Пациентот со хронично заболување на бубрезите; прилагодување на дозата на лекови во согласност со фазата на болеста

Дефиницијата за хронично заболување на бубрезите, според Националната фондација за бубрези, е присуство на оштетување на бубрезите или намалена стапка на гломеруларна филтрација најмалку 3 месеци. Фазата на хронично заболување на бубрезите се заснова на вредностите на стапката на гломеруларна филтрација (GFR). Употребата на несоодветни дози на лекови кај пациенти со хронично заболување на бубрезите може да има токсични ефекти. Постарите пациенти се изложени на зголемен ризик од токсични ефекти на лекови поради намалена бубрежна функција поради возраста и употреба на бројни лекови за лекување на разни истовремени болести. Хроничното заболување на бубрезите може да влијае на гломеруларниот проток на крв и филтрација, тубуларна секреција и реапсорпција и бубрежен метаболизам. Апсорпцијата на лекови, биорасположивоста, врзувањето со протеини, дистрибуцијата и нереналниот клиренс (метаболизам) исто така може да бидат нарушени во оваа категорија на пациенти.

Клучни зборови: бубрези, стапка на гломеруларна филтрација, дози.

Дефиниција за хронично заболување на бубрезите, според Националната фондација за бубрези, е присуството на бубрежно оштетување или намалување на стапката на гломеруларна филтрација за најмалку 3 месеци. Стадизирањето на хронично заболување на бубрезите се заснова на вредностите на стапката на гломеруларна филтрација (GFR). Употребата на несоодветни дози на лекови кај пациенти со хронично заболување на бубрезите може да има токсични ефекти. Постарите пациенти се изложени на висок ризик од токсични ефекти како резултат на возраста и намалувањето на бубрежната функција и употребата на многу лекови за лекување на разни коморбидитети. Хроничното заболување на бубрезите може да влијае на протокот на крв и гломеруларната филтрација, лачењето на тубулите и реапсорпцијата и бубрежниот метаболизам. Апсорпција на лекови, биорасположивост, врзување со протеини, дистрибуција и неренален клиренс (метаболизам) исто така може да се промени кај оваа категорија на пациенти.

Клучни зборови: бубрези, стапка на гломеруларна филтрација, дози.

Употребата на несоодветни дози на лекови кај пациенти со хронично заболување на бубрезите може да има токсични ефекти. Постарите пациенти се изложени на зголемен ризик од токсични ефекти на лекови поради намалена бубрежна функција поради возраста и употреба на бројни лекови за лекување на разни истовремени болести. Хроничното заболување на бубрезите може да влијае на гломеруларниот проток на крв и филтрација, тубуларна секреција и реапсорпција и бубрежен метаболизам. Апсорпцијата на лекови, биорасположивоста, врзувањето со протеини, дистрибуцијата и нереналниот клиренс (метаболизам) исто така може да бидат нарушени во оваа категорија на пациенти.

Дозите на вчитување обично не треба да се прилагодуваат кај пациенти со хронично заболување на бубрезите. Упатствата сугерираат различни методи за прилагодување на дозата: намалување на дозата, продолжување на администрацијата или и двете (2). Намалување на дозата значи намалување на секоја доза, одржување на нормалниот интервал помеѓу администрациите. Овој пристап одржува постојана концентрација на лекот, но е поврзан со поголем ризик од токсичност ако интервалот на дозата не дозволува елиминирање на лекот. Продолжувањето на интервалот помеѓу администрациите овозможува одржување на администрацијата на нормални дози, подолгиот временски интервал помеѓу нив овозможува елиминација на лекот пред администрација на следната доза; овој пристап е поврзан со помал ризик од токсичност, но со поголем ризик од терапевтска доза, особено кон крајот на интервалот на дозата.

Голем број антихипертензивни лекови бараат прилагодување на дозата кај пациенти со хронично заболување на бубрезите (Табела 2) (2,3). Тиазидните диуретици се агенси од прва линија во третманот на некомплицирана хипертензија, но не се препорачуваат ако серумските нивоа на креатинин се поголеми од 2,5 mg/dl или ако клиренсот на креатинин е помал од 30 ml/min (4,5) . Диуретиците со јамка најчесто се користат во третманот на некомплицирана хипертензија кај пациенти со хронично заболување на бубрезите (6). Иако се покажа дека додавањето на блокатори на алдостерон рецептори (спиронолактон, еплеренон) ја намалува смртноста кај пациенти со тешка срцева слабост (7,8), се препорачува да се избегне употреба на диуретици што штедат калиум и блокатори на алдостерон кај пациенти со тешка бубрежна болест., како резултат на хиперкалемија придружна бубрежна дисфункција (9,10).

Инхибитори на конверзија на ензими (IEC) и блокатори на рецептори на ангиотензин (ARB) се хипертензивни агенси од прва линија за пациенти со дијабетес тип 1 или тип 2 и рана фаза на протеинурија или заболување на бубрезите (6). Овие агенси го намалуваат крвниот притисок и протеинурија, го забавуваат прогресијата на бубрежните заболувања и обезбедуваат долгорочна кардиоваскуларна заштита. IEC и BRA го инхибираат системот на ренин-ангиотензин-алдостерон кај пациенти со хронично заболување на бубрезите и кај пациенти со нормален серумски креатинин, предизвикувајќи проширување на еферентна артериола. Ова може да предизвика намалување на GFR за повеќе од 15% со зголемување на серумскиот креатинин во текот на првата недела по започнувањето на третманот (11,12). Ова е најчесто кај пациенти со конгестивна срцева слабост, пациенти кои земаат истовремени диуретици или нестероидни антиинфламаторни лекови, како и кај оние кои примаат високи дози на IEC или BRA. Кај повеќето пациенти, третманот со IEC и ARB може безбедно да се продолжи ако серумските нивоа на креатинин се зголемат за помалку од 30%.

Серумскиот креатинин обично се враќа во нормала за 4-6 недели.

Во пракса, третманот со IEC и BRA се прекинува ако серумските нивоа на креатинин се зголемат за повеќе од 30% или ако серумскиот калиум е над 5,6 mmol/l (11,12). Поради долгорочните кардио и ренопротективни ефекти на IEC и BRA, прекинувањето на третманот мора да биде оправдано со јасни и објективни податоци.

Хидрофилните бета-блокатори (атенолол, бисопролол, надолол) се елиминираат преку бубрезите и бараат прилагодување на дозата кај пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција (4). Метопролол тартрат, метопролол сукцинат, пропранолол и лабеталол се метаболизираат од црниот дроб и не бараат прилагодување на дозата. Други антихипертензиви кои не бараат прилагодување на дозата се блокатори на калциумови канали, клонидин и алфа-блокатори (13).

Многу антиинфективни лекови се елиминираат преку бубрезите и бараат прилагодување на дозата кај пациенти со хронично заболување на бубрезите (2,14). Прекумерните серумски нивоа на пеницилин G за инјекции може да покажат невромускулна токсичност, напади, дури и кома (15). Тетрациклините, со исклучок на доксициклинот, имаат антианаболен ефект што може да го зголеми уремичкиот статус кај пациенти со тешка болест. Нитрофрантоин има токсичен метаболит, кој може да се акумулира кај пациенти со хронично заболување на бубрезите, предизвикувајќи периферен невритис (16). Аминогликозидите треба да се избегнуваат кај пациенти со хронично заболување на бубрезите. Доколку е апсолутно неопходно да се администрираат, почетните дози треба да се прилагодат според правилната проценка на МЕР, и да се следи бубрежната функција.

Пациентите со бубрежно заболување во фаза 5 имаат поголем ризик од развој на несакани ефекти од терапијата со опиоиди. Метаболитите на трамадол, меперидин, морфиум, кодеин можат да се акумулираат кај пациенти со хронично заболување на бубрезите, предизвикувајќи несакани ефекти врз централниот нервен систем и респираторниот систем (17,18). Овие лекови не се препорачуваат за пациенти во фаза 4 или 5 на болеста. Кај пациенти со клиренс на креатинин помал од 50 ml/min, се препорачува намалување на дозата на морфиум и кодеин за 50-75% (19). Трамадол со бавно ослободување треба да се избегнува кај пациенти со хронично заболување на бубрезите. Интервалот на дозата (за нормално ослободување) треба да се зголеми на 12 часа кај пациенти со клиренс на креатинин помалку од 30 ml/min (20). Ацетаминофен, од друга страна, може безбедно да се користи кај пациенти со дисфункција на бубрезите.

Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ)

Несакани ефекти на НСАИЛ вклучуваат акутна бубрежна инсуфициенција, нефротски синдром со интерстицијален нефритис, хронична бубрежна инсуфициенција со или без гломерулопатија, интерстицијален нефрит, папиларна некроза (21). Ризикот од акутна бубрежна инсуфициенција е 3 пати поголем кај корисниците на НСАИЛ отколку кај оние кои не ги користат овие лекови (22). Други несакани ефекти на НСАИЛ се намалена екскреција на калиум, што може да доведе до хиперкалемија, намалена екскреција на натриум, што може да предизвика периферен едем, зголемен крвен притисок и декомпензација на срцева слабост. НСАИЛ може да ги ублажи ефектите на антихипертензивна терапија, особено со бета-блокатори, инхибитори на конверзија на ензими или блокатори на алдостерон рецептори.

Во однос на селективните инхибитори на циклооксигеназа-2, иако гастроинтестиналните несакани ефекти се пониски, бубрежните несакани ефекти се слични на оние на традиционалните НСАИЛ (23).

Следната табела резимира прилагодување на дозата за статини.

покачувања на серумскиот креатинин: дали е ова причина за загриженост? Арх Интер, Мед. 2000; 160: 685-93.

Асистенција унив УМФ Керол Давила, доктор на медицина

Лекар за примарна нега во интерна медицина, Клиничка болница за итни случаи Флореаска