Панкреасни маси и тумори
Автори: Раду Бадеа, Лилијана Хиорејан, Лидија Сиобану
1. Тумори на панкреас. Општи аспекти
2. Тековно користени техники за сликање.
3. Трансабдоминална ултрасонографија при проценка на тумори на панкреас. Тековната состојба на методот.
4. Ултрасонографија на тумори и панкреасни маси.
Список на кратенки: САД = ултрасонографија; КТ = компјутерска томографија; NMR = нуклеарна магнетна резонанца; CEUS = хармоничен ултразвук со контраст i.v. (утрасонографија засилена со контраст); ROI = регион од интерес; AC = агенси за контраст; EUS = ехоендоскопија; ERCP = ретроградна ендоскопска холангиографија
1. Тумори на панкреас. Општи аспекти. Панкреасните маси, дури и ако немаат многу голема инциденца, имаат дијагностички карактеристики поради неспецифични симптоми што доведува до доцна дијагностика и намалени можности за лекување [1]. Во случај на неоплазија, повеќето пациенти имаат неповолна прогноза, за жал, не е значително променета во последните децении. Се прават напори кон рано откривање со процедури за сликање, како и кон идентификување на специфични маркери на тумор. За специјалистите во општата слика, како и општо за истражувачите, познавањето на патолошката анатомија е важно со оглед на тоа што КТ, МРИ или ултрасонографските информации се базираат на аналогијата со макроскопските делови. Дијагностичките методи за сликање користат слични семиолошки критериуми. На микроскопско ниво, дијагностичката слика е многу помалку точна, честопати се потребни критериуми за одлична префинетост и детали. Сликата е честопати недоволна за вистинска и правилна дискриминација на туморите.
Класично, туморите на панкреасот се поделени на цистични и цврсти, малигни и бенигни тумори [2]. Оваа систематизација произлегува од прогнозата на туморот, цврстите формации се често малигни, додека цистичните формации се најчесто бенигни.
Цврстите панкреасни маси можат да бидат резултат на воспаление („псевдоми“) или се израз на неопластична патологија (вистински тумори) [3, 4]. „Псевдомите“ на воспалителна етиологија се акутен фокален панкреатит и псевдотумори од хроничен панкреатит. Автоимун панкреатит, поретка форма на хроничен панкреатит, често доведува до дифузни паренхимални промени, но може да се појави во некои случаи со сликички изглед на фокален панкреатит со туморска маса [4]. Малигните солидни тумори на панкреасот се главно претставени со дуктален аденокарцином (над 95% од цврсти малигни тумори на панкреас и 80-90% од сите егзокрини тумори на панкреас) [6]. Останатите 5% се припишуваат на невроендокрини тумори, сквамозен карцином, лимфом и метастази на панкреас [5, 7].
Дијагнозата на овие болести во голема мера се заснова на техники за сликање кои се обидуваат да ги идентификуваат морфолошките промени што е можно порано и што е можно помало, така што трошоците за управување со болести и страдања на пациенти се минимални и што е можно поефикасна терапија.
ултразвук. Тоа е првата техника за испитување на пациенти со нарушувања на панкреасот. Иако методот е многу добар за примарно откривање на масата на панкреасот со големина над 20 мм, тој обезбедува премалку информации за точна диференцијална дијагноза (чувствителност под 70%) [(26,27,28]. Покрај тоа, тој е ограничен во случај на тумори Васкуларизацијата на панкреасните маси може да се изучува со техники на Доплер, но овие постапки имаат мала чувствителност при откривање на проток во мали садови, но чувствителноста на американскиот метод може да се зголеми со помош на контрастни средства. визуелизација во реално време на образецот на васкуларно полнење, како и визуелизација на малите садови околу формирањето на тумор, со што се олеснува диференцијалната дијагноза. После 2 минути по администрација на контрастно средство, постапката овозможува идентификување на метастази во црниот дроб со поголема точност од конвенционалната [29,30, 31].
Компјутеризирана томографија (КТ). Тој е најшироко користен метод за дијагностицирање и стадирање на рак на панкреас. Сепак, приближно 25-30% од случаите дијагностицирани како ресектабилни на КТ се покажаа како нересективни интраоперативно [32].
Ехоендоскопија (EUS). Тоа е најчувствителниот метод за откривање и карактеризација на мали тумори на панкреасот и може да се оптимизира со употреба на интравенски контрастни средства (чувствителност од 73,2% и специфичност од 83,3% за конвенционална ехоендоскопија, соодветно чувствителност од 91,1% и специфичност од 93,3% за ехоендоскопија со супстанција контраст) [33]. Во споредба со другите техники на сликање, ехо-ендоскопијата е најточна техника за локално стадирање, предвидување на васкуларна инвазија и преосетливост на тумор за тумори со големина помала од 2 см [34, 35, 36]. Оваа техника овозможува добивање хистолошки материјал за време на испитувањето [20]. Комбинација со администрација на контрастни агенси i.v. исто така придонесува за зголемување на перформансите на методот [31].
Ретроградна ендоскопска холангиопанкреатографија (ERCP) или магнетна резонанца (MRCP) се сметаат за референтни методи на сликање, задолжителни за диференцијална дијагноза на панкреасните маси [37, 38].
3. Трансабдоминална ултрасонографија. Тековната состојба на методот.
Ултразвучниот преглед е првиот метод за сликање кој се користи за проценка на болката во стомакот. Дијагностичката изведба на САД е добра во експертски раце и неинвазивниот и не-зрачен карактер го прави исклучително допаден од пациентот. Ултразвукот е продолжение на клиничкиот преглед кој често го скратува дијагностичкото коло и времетраењето во кое се изведува [39, 40]. Во случај на тумори на панкреас, ултрасонографијата овозможува откривање на маси поголеми од 10-20 мм, особено кога имаат хипоехоичен или цистичен изглед. За жал, во оваа димензија, ултразвучниот изглед е некарактеристичен и не дозволува дискриминација помеѓу аденокарциномот и другите тумори, како што се микроцистичен аденом, фокален панкреатит или невроендокрини тумори [41]. Истото ограничување постои и во диференцијацијата помеѓу панкреасните цисти и некои тумори, како што се цистичен аденом, цистична муцинозна неоплазма и интрадуктален муцинозен тумор [42].
Општо, ултразвучниот преглед е тешко да се изврши кај пациенти со прекумерна тежина и е зависен од операторот, што ја отежнува репродукцијата. Напредокот е претставен со контрастен ултразвук и еластографија.
За ултрасонографско истражување со средства за контраст, мора да се почитуваат следниве принципи: а) Испитувањето се состои од следење на „во реално време“ процесот на полнење на циркулаторниот кревет и негово последователно миење; б) за секој регион од интерес ќе биде потребна посебна администрација на контрастно средство; в) потребно е да се снимаат видеа на тврдиот диск на опремата за ултразвук, точната проценка на времето и полесно да се идентификуваат и анализираат кривините за перење со анализа на снимката, откако пациентот ќе ја напушти просторијата за преглед; г) вкупното времетраење на истрагата е приближно. 10 минути, во текот на кои ќе бидат испитани и регионот на интерес и соседните структури и паренхимните органи (црн дроб, слезина) [30].
3.2. еластографија. Тоа е релативно неодамнешна постапка воведена во пракса. Се базира на кодирање или квантификација на бојата (во kPascals или метри/секунда) на цврстината на паренхимот на панкреасот. Се состои или од примена на трансдуцерот во регионот на интерес или со притискање на него на стандардизиран, униформен начин. И во двата случаи се добиваат информации што мора да се споредат со нормалните вредности и кои сугерираат на нормална вкочанетост, зголемена или намалена во споредба со референтниот паренхим на панкреасот. Методот може да се користи со ехоендоскопска (подобра) или трансабдоминална (субјективна) апликација [46].
4. Ултрасонографија на тумори и панкреасни маси.
4.1. Цврсти тумори на панкреасот.
Аденокарцином на панкреасот. Лоциран е во повеќето случаи во цефаличниот дел, предизвикувајќи секундарно проширување на билијарниот тракт, лесно препознатливо со ултразвук. Малите тумори може да имаат изоехоичен изглед, тешко е да се визуелизира на ултразвук. Со димензии повеќе од 20 mm, формацијата на туморот се појавува како слабо разграничена, хипоехоична структура, често извршувајќи васкуларни инвазии [сл. 01].
Исто така, често се идентификува дилатација на каналот Вирсунг. Диференцијалната дијагноза се поставува првенствено со хроничен псевдотуморен панкреатит. Во случај на цефалична локализација, главата на панкреасот е зголемена, нехомогена и поради дуоденална конгестија, разграничувањето на капсулата на панкреасот има заматен изглед. Присуството на калцификации и псевдоцисти може да ја води дијагнозата кон хроничен панкреатит [сл. 02].
Недостатокот на лимфаденопатија има ограничена вредност во диференцијалната дијагноза, со оглед на пониската точност на ултразвукот за оваа анатомска област. Ретроперитонеалните блокови на ганглиите во лимфомите или метастазите во лимфните јазли можат да ја опфатат главата на панкреасот и да го отежнат проценувањето на природата на туморот на панкреасот. Ватерискиот ампулом и дисталните холедохални тумори создаваат слична клиничка и слична слика. Аденокарцином на телото на панкреасот се манифестира како хипоехоична маса која често предизвикува инвазија на ретроперитонеалните садови, особено на горната вена и мезентеричната артерија.
Каудалната локација на аденокарцином на панкреасот е потешко да се идентификува ултразвук, барајќи леви субкостални и меѓуребрени делови, транспленски [филм 01].
Често предизвикува инвазија на слезината хилум. Ганглиските станици погодени од аденокарцином на панкреасот се оние на целијачниот трупец и хепаталниот хилум. Метастазите во црниот дроб имаат некарактеристичен ултрасонографски изглед: изоехоичен или „целен“ (ехогени структури со хипоехоичен центар).
Истражувањето на ЦЕУС ја зголемува точноста на дијагнозата на масните тумори на панкреасот. По администрација на контраст i.v. појавата на сигналот во големите артерии на туморот се наоѓа приближно. 9 - 11 секунди проследено со бавно и дифузно полнење на циркулаторниот кревет чиј максимален интензитет достигнува 20 - 30 секунди [филм 02].
Истражувањето на интратуморалната циркулација може да биде показател за ценење на ефикасноста на хемотерапијата кај пациенти со аденокарцином на панкреас. Методот е доволно чувствителен за да ги дискриминира пациентите со изобилство на интратуморална циркулација кои имаат подобар одговор на терапијата отколку пациентите со хипиригација на тумор кај кои е намалена ефикасноста на терапијата и порезервирана прогноза. Објаснувањето се состои во строго интраваскуларниот карактер на испитувањето, како и во исклучително малите димензии на средството за контраст што достигнува циркулаторно корито на туморот. Обилната интратуморална циркулација е во корелација со поголемо намалување на антигенот CA19-9 и подолго преживување на пациентите после хемотерапија [50].
На еластографско испитување, цврсти тумори, главно аденокарцинома, имаат крут изглед.
Невроендокрини тумори. Тие имаат мали димензии (во околу 50 - 75% од случаите, инсулиномот има дијаметар под 1,5 см) и може да има хипо или изоехоичен изглед што ги отежнува или невозможно да се открие со конвенционален преглед [51, 52]. Тие се генерално интензивно васкуларизирани, имаат важна артериска компонента, што може да се докаже со ангиографија, доплер ултразвук и контрастен ултразвук. По администрација на болус на контрастното средство, постои изразено и брзо пополнување на артериската фаза, што доведува до хиперехоична шема на полнење, во споредба со контролниот паренхим [53] [филм 03].
Ова е упорно за време на венско истражување. Појавата на туморот може да биде хомогена или нехомогена во зависност од постоењето на области на некроза или цистична дегенерација. Диференцијација на невроендокрини тумори од други тумори на панкреас со користење на постапката ЦЕУС се прави со чувствителност од 94% и специфичност од 96%, со позитивна предвидлива вредност од 76% и негативна предвидлива вредност од 99% [54].
Интрапанкреатични метастази. Тие се ретки, најчесто се среќаваат во случај на карцином на бубрежни клетки. Контрастниот ултразвук ја покажува хиперваскуларизацијата на овие лезии, што ги разликува од аденокарцином на панкреасот [55, 56]. Методот овозможува истовремено откривање и карактеризирање на метастази во црниот дроб [филм 04].
4.2. Цистични тумори на панкреасот. Панкреасните цистични формации се присутни кај 1% од популацијата и се претставени со псевдоцисти (80-85% од случаите) и цистични неоплазми. Ултразвукот на ЦЕУС може да помогне да се разликува нивната етиологија [57]
Воспалителни цисти на панкреас (псевдоцисти, цисти од хроничен панкреатит). Тие се трансонични формации, добро разграничени, со течна или полу-цврста содржина, понекогаш со септи внатре. На Доплер-преглед, нема интрацистичен или париетален циркулаторен сигнал. При преглед на ЦЕУС, панкреасните цисти и псевдоцистите не покажуваат периферна васкуларизација. Псевдоцистата на панкреасот станува поочигледна со пополнување на циркулаторниот кревет на соседниот паренхим [57] [филм 05].
Микроцистичен аденом се претставува како добро дефинирана маса со мали цисти внатре. По администрацијата на контраст, откриено е полнење на септите што стануваат ехогени и кои го истакнуваат моделот „муриформен“ или „саќе“ на туморот [58].
Муцинозен цистаденоам. Се карактеризира со присуство на цистична формација, често голема, од редот на сантиметри, со париетални нодули и папиларни пролиферации на theидовите; понекогаш има прегради. Поради својата богата содржина на муцин, париеталните нодули може да не бидат откриени со конвенционална ултрасонографија. ЦЕУС покажува умерено зголемување на васкуларниот сигнал во париеталните нодули и интрацистичните септи, што овозможува диференцијална дијагноза со псевдоцисти.
Серозен цистаденокарцином. Тоа е цистична формација со транссоничен или хипоехоичен изглед, со умерени или големи димензии; не се поврзани со дилатации на каналот Вирсунг. Разграничувањето од ретроперитонеалните структури е тешко поради тенденцијата на локална инвазија. Доплер-прегледот не покажал интралезиски циркулаторен сигнал; ретко има циркулаторен сигнал на идовите. Ултрасонографијата со контраст покажува умерено зголемување на васкуларниот сигнал со испуштање на контраст за време на венска [57].
Муцинозен интрадуктален тумор. Ретко се открива ултрасонографски; кога е поголема се појавува како нехомогена маса низводно од дуктална дилатација. Ултрасонографијата со контраст понекогаш може да ја идентификува интрадукталната вегетативна компонента со демонстрирање на присуство на васкуларност на ова ниво (57)
Цврст псевдопапиларен тумор. Тоа е капсулиран тумор, со мешана цврста и мешана содржина. Доплер ултразвукот открива присуство на артериски васкуларен сигнал во паренхимните делови. Контрастното испитување покажува значително зголемување на васкуларниот сигнал со намалено црвенило при венско одговара на солидни области; исто така е обележано важно периферно оптоварување со контрастно средство. Разграничувањето на туморот е јасно, прецизно, ЦЕУС го потенцира недостатокот на инвазија во ретроперитонеалните структури [57] [филм 06].
псевдотумор. Овие претставуваат ограничен развој на панкремот на панкреасот кој има како супстрат интерстицијална фиброза и хроничен воспалителен инфилтрат. Тие се јавуваат по повторени епизоди на акутен панкреатит со алкохолна етиологија или при хроничен алкохолен или автоимун панкреатит. Псевдотуморите вршат компресија на дукталните и ретроперитонеалните интрапанкреатични структури (садови, дуоденум, нервни нишки) на начин сличен на туморите. Диференцијалната дијагноза, и клиничка и слична слика, е тешка поради сличностите со неоплазмите на панкреасот [30]. При конвенционално истражување на ултразвук, изгледот е изглед на непрецизно ограничено формирање на тумор, хипоехоичен, многу сличен на оној на панкреасната неоплазма. При истражување на ЦЕУС, се наоѓа бавно и дифузно полнење на псевдотуморот, слично по моделот и интензитетот на оној на нормалниот паренхим, што помага да се исклучи ткиво за неоформација [59]. Степенот на полнење на циркулаторниот кревет е обратно пропорционален на возраста и интензитетот на воспалителниот процес, што може да биде индиректен показател за степенот на фиброза и присуството на воспаление и паренхимна некроза [58, 59].