Панкреасни псевдоцисти

Чекај, исцеди ендоскопски, ресецирај?

Панкреасни псевдоцисти: Набervationудување, ендоскопска дренажа или ресекција?

Лерч, Маркус М. Бик, Албрехт; Ваншафе, Улрих; Мајерл, iaулија

• предмети
• Автори
• Бројки и табели
• литература
• Писма и коментари
• статистика

Одлучувањето кој треба да ги лекува псевдоцистите на панкреасот, кога и со кој метод е тешко. Овој преглед има за цел да помогне во овозможувањето на одлуки за терапија наспроти позадината на најнапредната состојба и објавените податоци.

дефиниција
Справувањето со цистични промени во панкреасот е стар проблем. На почетокот на дваесеттиот век, Јуџин Опи прв ги разликува вистинските панкреасни цисти, кои се обложени со епител, од псевдоцисти, кои се опкружени со wallид од колагенско и гранулационо ткиво. Класификацијата во Атланта од 1993 година прави разлика помеѓу акутни и хронични псевдоцисти, при што хроничноста на основната болест, а не возраста на цистата е одлучувачка за дефиницијата (графички jpg ppt) (1). Тука се прави разлика помеѓу четири субјекти на болести:

- Акутни акумулации на течност што се развиваат во раниот тек на акутен панкреатит и сè уште не формирале aид
- Акутни псевдоцисти на панкреасот кои се појавија како резултат на акутен панкреатит или траума и чиј wallид се состои од гранулационо ткиво и вонклеточна матрица
- хронични псевдоцисти на панкреасот кои се јавуваат како резултат на хроничен панкреатит, а исто така се опкружени со wallид
- Панкреасен апсцес, интраабдоминална колекција на гној во директна близина на панкреасот без значителни некротични компоненти.

Разликата помеѓу акутна акумулација на течност, псевдоциста на панкреас и апсцес на панкреас се прави со помош на анамнеза, проценка на слики на wallидот и содржината и, доколку е потребно, пробна пункција.

Инциденца и етиологија
Панкреасните псевдоцисти се честа компликација на акутен или хроничен панкреатит. Преваленцата на псевдоцисти на панкреас кај акутен панкреатит е дадена од 6 до 18,5% (2, 3). Преваленцата на псевдоцисти на панкреас кај хроничен панкреатит е од 20 до 40% (4). Панкреасните псевдоцисти се најчести кај пациенти со алкохолен хроничен панкреатит (70-78%) (5). Втора најчеста причина е идиопатски хроничен панкреатит (6-16%), проследено со билијарен пан-креатитис (6-8%) (6).

Дијагноза
Дијагнозата на псевдоциста на панкреасот обично се поставува со снимање, при што ултразвукот на трансабдоминалот е од голема важност за првичната дијагноза (7, e50, e51). Компјутеризирана томографија (КТ) е често метод за сликање по избор.

Има чувствителност од 82 до 100% со специфичност од 98% (8). Ендосонографијата (EUS) има најголема чувствителност (93-100%) и специфичност (92-98%) (e52) за дискриминација помеѓу акутна акумулација на течност, апсцес на панкреас и акутна псевдоциста на панкреас. Дијагностичката пункција на псевдоциста со употреба на EUS помага да се направи разлика помеѓу цистични малигни заболувања и псевдоцисти. Малигнитет е поверојатно со CEA> 192 ng/mL, како и со висок вискозитет на содржината на цистата (e53) (9).

курс
Често одлучувачко прашање во секојдневната клиничка пракса е дали и кога треба да се лекуваат акутни или хронични псевдоцисти. Постарите студии за клиничкиот тек на псевдоцистите на панкреасот пријавуваат стапка на спонтана регресија помеѓу 8 и 70%. Два основни фактори се големината на псевдоцистата и должината на времето од поставувањето на дијагнозата. Бредли го следел текот на 93 пациенти (10). 42% од акутните псевдоцисти кои биле помлади од шест недели се повлекле без интервенција, додека само 8% од акутните псевдоцисти кои траеле подолго од седум недели.

Во 1997 година Гујон беше убедливо во мултиваријантна анализа да покаже дека единствениот независен параметар за спонтана регресија на хроничните псевдоцисти на панкреасот е големината на цистата. Со големина помала од 4 см, имаше значително почеста спонтана регресија и пониска стапка на компликации (11).

Марингини и сор. Откриено е дека акутните панкреански псевдоцисти, дури и поголеми од 4 см, можат спонтано да се решат во 65% од случаите (3).

Најмалку пет студии покажуваат дека акутните псевдоцисти на панкреасот со дијаметар помал од 4 см претежно се повлекуваат спонтано и не бараат третман доколку се без симптоми.

Ситуацијата е различна за хроничните псевдоцисти на панкреасот.Поголемиот дел од студиите известуваат за стапка на спонтана регресија помала од 10%.

Други фактори кои ја прават спонтаната регресија неверојатно, се појава на повеќе цисти (е3), нивната локација во опашката на панкреасот (3), дебелина на wallидот поголема од 1 см (12), недостаток на комуникација со каналот Вирсунг (13), еден Стеноза на проксималниот канал, билијарна или трауматска генеза или зголемување на големината за време на следењето (e3) (Табела 1 gif ppt).

Индикација за терапија
Па, кога има индикација за хируршки, интервентен или ендоскопски третман? Индикација за терапија се дава ако е присутна една од следниве компликации:

- Компресија на големи садови (со симптоми како што се болка во исхемија, позитивен хемокулт поради исхемија, нарушување на транспортот, зголемување на лактатот или на слики)
- Компресија на желудникот или дуоденумот, поврзана со клиничко оштетување на пациентот
- Стеснување на дуктус хепатохоледох или опструкција на билијарна дренажа со соодветна холестаза
- Присуство на заразена или крварење на циста или
- Изглед на панкреопелуларна фистула.

Понатаму, третманот дефинитивно е индициран за симптоматски цисти со, на пример, исполнетост, гадење и повраќање, болка или гастроинтестинално крварење. Релативна индикација за терапија постои за псевдоцисти> 4 см со непроменета или прогресивна големина и морфологија повеќе од шест недели (1), бидејќи од оваа големина и после овој период спонтаната регресија е ретка и фреквенцијата на компликации се зголемува. За ендоскопска терапија, псевдоцистите со wallид на циста со дијаметар поголем од 5 mm и помалку од 1 cm (14), кои сè уште можат лесно да се пробијат со ендоскопска игла, но сепак нудат доволна стабилност за вметнатите стентови од опашката,.

Друга релативна индикација за третман е присуството на хроничен панкреатит со аномалии на панкреасните канали или камења во панкреасните канали, бидејќи стапката на спонтана регресија, дури и со мали цисти, е само максимум од 10 до 26% како резултат на постојаното воспаление (11). Итна индикација за хируршката постапка секогаш постои ако постои сомневање за малигнитет (Кутија 1 гиф ппт и 2 gif ppt) (21).

Сепак, постојано е докажано дека стапката на компликации во третманот на хронични псевдоцисти на панкреас е помала од онаа во третманот на акутни псевдоцисти на панкреас и дека тоа е независно од терапевтскиот метод.

Денес, транскутаната дренажа е индицирана само како итна интервенција во случај на акутно однесување на течности или заразени цисти, бидејќи стапката на повторување е до 70% и формирање на перкутана фистула (> 20%) е многу честа компликација.

Како алтернатива на операцијата, беше развиена перкутана, ендоскопски асистирана дренажа на цисти во стомакот (18). Ендоскопскиот транспапиларен пристап до псевдоцистата е веројатно најмалку трауматичен. Ако се открие псевдоциста на панкреасот со врска со каналот Вирсунгианус, често се претпочита транспапиларното вметнување на стент за внатрешна дренажа.

Идни рандомизирани студии за најдоброто време за изборна замена на стентот или неопходното времетраење на третманот со стент, објавено за стентови во хепаталниот жолчен канал, сè уште не се достапни. Во зависност од студијата, 22% до 57% од псевдоцистите на панкреасот имаат врска со системот на панкреасните канали (13, e15). Според моменталната состојба на уметноста, ендоскопската ретроградна панкреатографија (ЕРП) може да претходи на ендоскопска трансмурална дренажа за да се открие врска со канал или да се исклучи прекин на панкреатичниот канал (8% по акутен некротизирачки панкреатит) (19). Трансмурална дренажа ако руптурата на панкреатичниот канал не е препознаена или ако псевдоцистата на панкреасот е поврзана со стенозиран панкреасен канал е помалку ветувачки во однос на долгорочниот терапевтски успех.

Студијата спроведена од Арванитакис даде значителен придонес во третманот на псевдоцисти на панкреас предизвикан од прекин на панкреатичниот канал (19). Тој го спореди ефектот на непосредно отстранување на стентот со среднорочна дренажа на стент (во средниот стент оставен на самото место два месеци) по првичната успешна трансгастрична дренажа. Како резултат, стентот треба да остане на самото место дури и откако псевдоцистата е целосно испразнета, бидејќи во спротивно стапката на повторување значително се зголемува. Овој резултат е во спротивност со постарата доктрина дека стентот треба да се отстрани што е можно побрзо откако ќе се испразни акумулацијата на течност, бидејќи самата оклузија на стентот може да доведе до релапс. Во пракса денес, дренажните стентови во панкреатичниот канал се менуваат најдоцна на секои шест недели и третманот продолжува најмалку два месеца откако ќе се повлече псевдоцистата.

Пери-интервентна антибиотска терапија пред ERCP е неопходна ако се сомневате во псевдоцисти на панкреас или ако тоа е индикација за ERCP или ERP. Инаку, при комуникација со системот на панкреасните канали, постои ризик од задржување на заразениот контрастен медиум. Без антибиотска профилакса, инциденцата поврзана со испитувањето на инфицирани псевдоцисти и апсцеси на панкреасот се зголемува (e15).

Ендоскопскиот трансгастричен или трансододенален пристап денес е алтернатива на хируршката процедура ако транспапиларната дренажа на псевдоцистата не е можна. Бидејќи за првпат беше опишано од Сахел во 1987 година и Кремер во 1989 година, постапката е тестирана на објавени 1 126 пациенти и сега се смета за безбедна и ефикасна процедура за лекување на псевдоцисти на панкреас со неколку компликации во искусни раце. Значителен понатамошен развој, што исто така доведе до проширување на индикацијата за овој метод, е употребата на ендоскопски ултразвук, вклучително и доплер-сонографија. Како резултат, стапката на компликации во крварењето и перфорациите предизвикани од прегледот може дополнително да се намали и стапката на успех значително да се зголеми. Стапката на успех на 1.126 објавени пациенти е дадена како 79,2%, со поновите студии кои известуваат за стапки на успех од над 85%, што одговара на хируршките резултати. Стапката на смртност во големи серии со повеќе од 30 пациенти е 0,2%. Стапката на повторување е дадена како 7,6%, а стапката на компликации е 12,8% (Табела 3 gif ppt).

Техничкиот развој на ендоскопските процедури е во тек и неодамна објавената проспективна студија на Девиер и колегите врз 116 пациенти (e41) резултираше со:

- Терапија на псевдоцисти на панкреас секогаш треба да се спроведува во интердисциплинарен терапевтски пристап
- Со ендоскопски интервенции, стапката на успех се зголемува кога се поставени неколку поголеми стентови без негативно влијание на морбидитетот или морталитетот; ова е особено точно за вметнување на катетри со пигтил
- Катетерите за пигтил се претпочитаат за прави стентови, бидејќи стапката на компликации е значително помала (e55).

Која постапка кога?
За задржување на течности што се јавува во раната фаза на акутен панкреатит, постои само во ретки исклучителни случаи индикација за транскутана или ендоскопска дренажа. Стапките на успех за транскутана дренажа се движат помеѓу 42% и 96%. Морбидитетот и морталитетот се ниски, но стапката на повторување е извонредна 24% и не треба да се потценува веројатноста за постојаност на панкреокутаната фистула. Релативно малку објавени податоци се достапни за ендоскопска дренажа во оваа индикација. Сепак, се чини дека постапката е многу ветувачка и е погодна за намалување на стапката на секундарни инфективни компликации. Се повеќе, а исто така и во нашата сопствена клиника, трансгастричниот ендоскопски пристап до заразена панкреасна некроза и акумулации на течности кај акутен панкреатит сега е метод на избор.

За симптоматска или комплицирана акутна псевдоциста на панкреасот или за акутна псевдоциста со големина поголема од 5 см, која постои повеќе од шест недели, треба да се избере ендоскопски пристап преку транспапиларен или трансмурален пристап, при што треба да се изберат стапките на технички успех за дренажа стомачниот wallид е највисок. Хируршката дренажа на псевдоциста се претпочита како примарен терапевтски метод поради неговата поголема леталност само во поединечни случаи или со псевдоцисти кои се протегаат далеку во карлицата.

Критериумите за третман наведени во Табела 3 се применуваат и на третман на симптоматски или комплицирани хронични псевдоцисти на панкреас или хронични псевдоцисти со големина над 5 см (Илустрација jpg ppt). Сепак, мора да се земе предвид дека спонтаната регресија е многу помалку забележана отколку со акутната псевдоциста. Во присуство на хроничен панкреатит како причина за псевдоциста, хируршката терапија е исто така поврзана со значително помала смртност и морбидитет. Тука лапароскопската псевдоцистојејуностома постепено се утврдува како алтернатива на отворената хируршка процедура. Во центрите со искуство во лапароскопија, тоа може да обезбеди резултати споредливи со ендоскопската дренажа во однос на ефективноста и безбедноста. Сепак, нема објавени извештаи за лапароскопска дренажа на псевдоциста од Германија.

Апсцес на панкреасот, акумулација на гној во празнината на панкреасот, може да се исцеди транскутано или трансмурално. Поголемите серии на случаи се достапни само за транскутана дренажа (стапка на успех до 87%, стапка на компликации од 4% до 17%, леталитет од 8%). Оперативната рехабилитација е зафатена со зголемена леталитет. И тука авторите претпочитаат трансгастричен ендоскопски пристап во нивната сопствена клиника денес.

Панкреасна псевдоциста или цистична малигност
Диференцијалната дијагноза помеѓу псевдоциста на панкреас и цистична малигност е тешка. Во прилог на пункција на циста течност, постојат и други критериуми кои помагаат во диференцијалната дијагноза: претходниот акутен или познат хроничен панкреатит ја прави псевдоцистата на панкреасот поверојатно; Цистична малигност е почеста кај жените отколку кај мажите. Губење на тежината, опиплива маса и отсуство на претходно постоечко заболување на панкреасот, го прават малигнитет поверојатно. Панкреасните псевдоцисти почесто имаат калцифициран cyид на циста, обично се наоѓаат во главата на панкреасот, а дебелината на wallидот е обично помала од 1 см. Цистичните малигни тумори често се јавуваат на мултилокуларен начин и претежно во телото на панкреасот и кауда еквина, само многу ретко имаат калцифициран wallид, но почесто дебелина на wallидот над 1 см и нодуларни делови. Суштински критериум за малигни заболувања е значително зголемената вредност на ЦЕА во цистичната течност (e56). Генерално, ако има сомневање за достоинството на лезијата, треба да се оперира.

Упатства
Тековните упатства за третман на псевдоцисти на панкреас не се достапни ниту за германски и за англиски. Предвидена е ревизија на постарите упатства за ДГВС (Германско друштво за дигестивни и метаболички болести) за хроничен панкреатит за 2009 година. Дури и денес, повеќето од наведените податоци се базираат на неконтролирана и главно ретроспективна серија случаи (EBM одделение III) и итно се потребни рандомизирани, проспективни студии (19, 20).

Заклучок
Ендоскопските и минимално инвазивни терапевтски методи за исцедување на псевдоцистите на панкреасот се супериорни во однос на отворените хируршки методи во однос на стапката на успех, ризик од морбидитет и смртонос, но тие не можат секогаш да се спроведуваат (Рамка 2). За постапката, важно е да се знае дека 50% од сите псевдоцисти на панкреасот не бараат никаква интервенција („чекај и гледај“) (Табела 1). Бидејќи се докажаа слични стапки на успех за лапароскопска и ендоскопска, но нешто посиромашна стапка за транскутана дренажа, изборот на постапката во голема мера зависи од искуството на центарот за лекување. Ако постои сомневање за малигнитет, во секој случај мора да се избере оперативна постапка. Панкреасните псевдоцисти бараат третман доколку предизвикаат симптоми, доведат до компликации или пораснат во големина поголема од 5 см и не се повлечат шест недели (Рамка 1). Во вториот случај, терапијата е индицирана поради очекуваните компликации.

Конфликт на интереси
Авторите изјавуваат дека нема судир на интереси според значењето на упатствата
на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.

Датуми на ракописи
Преземено во: 25 февруари 2008 година, ревидирана верзија прифатена на 12 јануари 2009 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Маркус М.Лерч
Клиника и поликлиника за интерна медицина А.
Универзитет Ернст-Мориц-Арндт
Фридрих-Лофлер-Штрасе 23а, 17475 Грајфсвалд
Е-пошта: [email protected]

---