Патоген имунолошки комплекс од псоријаза и хроничен хепатитис со ХБВ
Комплексна имунолошка патогенеза: псоријаза и хроничен хепатитис Б.
Прво објавено: 9 јануари 2018 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Педи.48.4.2017.1372
Апстракт
Хроничен хепатитис е честа причина за компликации како што се хепатална цироза и хепатоцелуларен карцином, дури и во контекст на детска инфекција. Истовремено со вклучување на црниот дроб, вирусна инфекција исто така може да биде поврзана со широк спектар на екстрахепатични манифестации, чија причина е главно формирање на циркулирачки имуни комплекси и складирање во ткивата и органите. Кај децата, овие екстрахепатични манифестации се од полиморфна природа, понекогаш се сериозни и можат да влијаат на долгорочната прогноза на пациентот. Авторите го презентираат случајот на тинејџер со две истовремени болести со имунолошка патогенеза: хроничен Б хепатитис и псоријаза, дискутирајќи за сложената меѓусебна врска.
Резиме
Хроничен хепатитис е честа причина за компликации како што се цироза на црниот дроб и хепатоцелуларен карцином, дури и во контекст на детска инфекција. Истовремено со оштетување на паренхимот на црниот дроб, вирусната инфекција може да биде поврзана со широк спектар на екстрахепатични манифестации, чија причина е главно формирање и складирање на циркулирачки имуни комплекси во ткивата и органите. Кај децата, овие екстрахепатични манифестации имаат полиморфен карактер, понекогаш се оневозможувачки и можат да влијаат на долгорочната прогноза на пациентот. Авторите го презентираат случајот на адолесцент со две истовремени болести со имунолошка патогенеза: хроничен хепатитис со ХБВ и псоријаза, дискутирајќи за сложената меѓусебна врска.
Пациентот С.А., на возраст од 17 години, од рурални области, округот Јачи, е хоспитализиран во Втората детска клиника на Итната клиничка болница за деца „Св. Марија ”, Јачи, за клиничко-биолошка проценка во врска со откривање на позитивни HBsAg, по повод биолошка рамнотежа, со оглед на соживотната дерматолошка состојба (општа вулгарна псоријаза).
Од хередо-фамилијарните претходници се сеќаваме на родителите и двајцата декларативно здрави браќа и 25-годишната сестра со псоријаза. Личните физиолошки претходници се незначителни, а патолошките претходници ја вклучуваат дерматолошката состојба - генерализирана псоријаза - пациентот е во евиденцијата на Клиниката за дерматологија Јачи. Условите за живот и животната средина се соодветни, а тинејџерот се школува во 10-то одделение, негира потрошувачка на алкохол, тутун, дрога, третманот што следи е актуелен, со кератолитички гелови и Даивобет®.
Клиничкиот преглед открива добра општа состојба, зачувано знаење, правилен нутритивен статус (БМИ = 21 кг/м 2), кожата е покриена со карактеристични лезии, некои со лушпи, други крварат, почитувајќи ги растенијата и дланките (слика 1). Исто така, постои мала функционална импотенција во зглобовите (движења ограничени со хиперкератотични промени на кожата). Инаку, клиничкиот преглед е во нормални граници (избалансиран кардио-белодробен, без промени во дигестивниот тракт, рено-уринарниот и нервниот систем).
Оттаму, фазата на дијагностицирање е генерализирана вулгарна псоријаза и хронична инфекција со вирусот на хепатитис Б (ХБВ). Биолошките истражувања ќе имаат за цел да ја потврдат инфекцијата со ХБВ и да ја проценат активноста на болеста, со цел да се воспостави антивирусен третман, во контекст на хронично дерматолошко заболување. Хематологијата открива нормални параметри, биолошки постои минимален воспалителен синдром (ESR = 20 mm/h), отсуство на синдром на холестаза, хепатоприв синдром и минимална хепатална цитолиза (TGP = 63 U/l, приближно 1,5 пати поголема од нормалната вредност ) Серолошки, пациентот е во фаза на активна вирусна репликација (Ag HBs = позитивен, Ag Hbe = позитивен, Ac анти-Hbe = негативен, HBV-DNA = над 1 милијарда IU/ml), во отсуство на анти-HCV и VHD Ac. Ултразвукот го опишува црниот дроб со хомогена структура, нормална големина, слезина - нема промени, алитијазичен жолчен меур, нормален панкреас, отсуство на слободна течност во перитонеалната празнина.
Дерматолошката повторна проценка ја потврди дијагнозата на псоријаза на плаки, генерализирана, понекогаш пустулирана (тешка форма), PASI резултат = 22, со назнака за биолошки третман, но која не може да се примени во моментот (со оглед на ХБВ инфекција). Препорачаниот локален третман вклучуваше омекнувачки масти со уреа, гел Daivobet®, евентуално УВБ фототерапија. Културата од лезии на кожата го објективизираше отсуството на полиморфонуклеарни клетки, бактериоскопијата беше негативна, со откривање на стафилокок-коагулаза-негативен, кој припаѓа на родната флора. Не е извршена биопсија на кожата, ова е инвазивна истрага, која ќе биде индицирана во случај на неубедлива клиничка дијагноза.
Вулгарната псоријаза е хронична состојба на кожата која влијае на 1-2% од општата популација, со негативно влијание врз квалитетот на животот на пациентите. Припаѓа на класата на хронични, генетски утврдени воспалителни дерматози, кои се јавуваат на предиспонирачко поле, често под дејство на предизвикувачи на животната средина и наметнува потреба за брз, ефективен третман со што е можно помалку долгорочни несакани ефекти.
Болеста е класифицирана во лесни, умерени и тешки форми, за оваа класификација користејќи различни оценки: BSA (површина на телото), резултат PASI (индекс на сериозност на областа на псоријазата), резултат DLQI (индекс на квалитет на живот на дерматологија).
Етиопатогенезата вклучува автосомно доминантно пренесување, со бројни предизвикувачи на животната средина, од кои најчесто се вклучени физички и ментални стресови.
Исто така, во појавата на псоријаза имаат важна улога некои клеточни системи (кератиноцити со базална хиперпролиферација), а имунолошкиот систем делува преку антигени (HLA Cw6, B17, B27) и Т-лимфоцити со епидермотропизам. Липидните медијатори (леукотриени, PAF) играат важна локална проинфламаторна улога, додека некои протеински медијатори (систем Ц, цитокини) се хемотрактиви.
Неодамнешните студии, исто така, инкриминираат одредени клеточни фактори, зголемениот калмодулин и ниската фосфокиназа се елементи што промовираат пролиферација на епидермисот. Суштинските хистопатолошки промени се хиперкератоза со паракератоза (нејзиниот клинички израз е повеќеслојни скали), папиломатоза (издолжување на папилите на дермисот); вазодилатација во површниот дермис со полиморфен воспалителен периваскуларен инфилтрат, како и микроабсцеси со ПМН во површните слоеви (слика 3).
Диференцијалната дијагноза вклучува, всушност, определување на фазата на активност на хепатитис Б, исклучување на коинфекција или суперинфекција со вирусот Д, како и други причини за хепатоцитолиза (вирусна, автоимуна, токсична и метаболна). Диференцијална дијагноза на тешка псоријаза исклучена план лишаи, некои форми на секундарен сифилис (псоријатичен папуларен сифилис), себороичен дерматитис, розова Gibert pityriasis, рубеола столб питиријаза Devergie, деноноќниот херпес, гихтска парапсоријаза.
Позитивни дијагнози беа: хроничен ХБВ хепатитис (во фаза на активна репликација), генерализирана псоријаза тешка форма.
Третманот на псоријаза во лесна форма е локален, оваа терапевтска класа вклучува локални кортикостероиди, аналози на витамин Д3 (калципотриол), комбинации на топични кортикостероиди и калципотриол, тарси, кератолитици, емолиенти, поврзани или не со фототерапија. Умерени или умерено тешки форми бараат фототерапија (УВБ, УВА, ПУВА) и/или системски третман. Стандарден, класичен системски третман е метотрексат, ацитретин, циклоспорин и фумарна киселина. Во последниве години, за третман на умерено-тешки или тешки форми на псоријаза вулгарис, се повеќе се користи биолошка терапија, во Романија во моментов има адалимумаб, етанерцепт, инфликсимаб и устекинумаб. Во овој случај, треба да се земат предвид релативните контраиндикации: PUVA-терапија над 200 сесии, особено кога е проследена со терапија со циклоспорин; ХИВ-позитивен пациент; инфекција со вирус на хепатитис Б или Ц (третманот ќе се изврши со совет на гастроентеролог или специјалист за инфективни болести).
Третманот на хроничен хепатитис Б се врши со нуклеозидни аналози, земајќи ги предвид карактеристиките на пациентот. Критериумите за вклучување во антивирусен третман вклучуваат:
- постари од 3 години
- деца со тежина од 32,6 кг за терапија со ентекавир
- адолесценти на возраст од 12 до 18 години со тежина од 35 кг за терапија со тенофовир
- биохемиски: ALT x2 x N.
- HBsAg позитивно - при две последователни определувања на повеќе од 6 месеци интервал помеѓу определувањата, без оглед на присуството или отсуството на HBsAg;
- Негативен анти-ХВД IgG;
- HBV-DNA ≥2000 IU/ml.
Евалуацијата на некроинфламаторната активност ќе се изврши преку Актитест, на почетокот на антивирусните лекови. Без оглед на степенот на некроинфламација, пациентите со хроничен ХБВ хепатитис и виремија> 2000 IU/ml имаат право на антивирусни лекови. За да се започне со терапија со ентекавир, трансаминазите треба упорно да се покачуваат најмалку 6 месеци пред да се започне лекувањето во HBV-позитивно HBV-компензирано заболување на црниот дроб и најмалку 12 месеци во HBV-негативно HBV-компензирано заболување на црниот дроб кај деца. Препорачаната доза е 1 таблета од 0,5 mg на ден, а времетраењето на терапијата не е фиксирано; се препорачува времетраењето на терапијата да биде се додека не се добие сероконверзија во системот HBs и уште 6 месеци консолидација по сероконверзија (појава на анти-HBe Ac, негација на HBeAg, нормализирање на трансаминази, неоткриена виремија).
Еволуцијата и прогнозата се поволни, со подобрување на кожните лезии во контекст на третманот, сепак постои ризик од чести рецидиви (со оглед на повеќекратните предизвикувачи). Усогласеноста и одговорот на долготрајниот антивирусен третман се одлучувачки елементи во еволуцијата на пациентот во однос на хронична инфекција со ХБВ. Затоа, потребен е мултидисциплинарен диспанзер (дерматолог, хепатолог, евентуално ревматолог, имајќи предвид дека псоријатичен артритис е честа состојба, особено кај мажите).
Особеноста на случајот се состои во коегзистенција на две хронични имунолошки активни болести, но исто така и во случајно откривање на ХБВ инфекција, без да има сугестивни анамнестички податоци или очигледна причина за инфекцијата.