PDF Чир на нозете
Краток опис
1 Ulcus cruris2 Д-р Гинтер Фирер Хирургија - Ортопедија и траума хирургија - Специјална трауматска хирургија - Визер.
Опис
Д-р Гинтер Фирер Хирургија - Ортопедија и траума хирургија - Специјална трауматска хирургија - Висцерална хирургија - Флебологија - Проктологија - Хиротерапија - Хирургија на стапалата (gffc) Медицински менаџмент на квалитет Хируршка групна пракса Овластено: DIN EN ISO 9001: 2008 Др. Фирер/Нонемахер/Д-р Астфалк/Д-р Фаузер Албстр. 2, 72764 Ројтлинген, Тел. 072121/491114 Факс 07121/491281, Др. Г. Фирер
„Што треба да знаете за хроничните рани ... • Релевантноста на хроничните рани за здравствената политика е значителна. • Раните се сметаат за хронични ако не започнат да зараснуваат по 8 недели и покрај постојаната терапија. • 3-4 милиони луѓе во Германија се погодени од овие видови рани. • Поради демографскиот развој (стареењето на општеството) бројот на погодените значително ќе се зголеми во иднина. • Трошоците за здравствениот систем веќе изнесуваат од 2,15 до 3,25 милијарди евра годишно. Д-р Г. Фирер
Кои барања мора да бидат исполнети за успешно управување со рани? • Познавање на заздравување на раните/фази на нарушувања на заздравувањето на раните • Причина за нарушувања на заздравувањето на раните • Познавање на болести и нивните текови/фази • За комуникација во тимот: јасна јазична контрола/познавање на класификациите • Иницирање/спроведување на терапија на основните болести • Магистер на научни материјали во врска со завои • Хигиенски Стандарди/обработка на инструменти • Способност за работа во тим/самокритика Др. Г. Фирер
Важна диференцијална дијагноза на васкуларни улкуси крвни • • • • • •
Венски улкус на ногата Пост-тромботичен улкус на ногата Артериски улкус на ногата Мешан чир на ногата Микроангиопатија Др Г. Фирер
Епидемиологија • Студијата за вена во Бон откри проширени вени кај 14,3% од популацијата и чиреви во 0,1% и 0,6%, сегашни или анамнестички. • Во 25-годишна анализа, инциденцата на синдромот на венска стаза за САД е пресметана да биде 76,1 на 100,000 лица-години и на венска улцерација да биде 18,0. • Венските улкуси се одговорни за приближно 70% од сите хронични чиреви на нозете. Г. Фирер
Демографски податоци • Околу 30 милиони луѓе страдаат од венски проток на враќање, секоја втора жена, 30% од мажите и повеќе од половина од 50-годишниците страдаат од тоа
• ФАКТОРИ НА РИЗИК: • Главен фактор на ризик: Возраст ! • Расната и професионалната положба имаат мало влијание • Дебелината, наследното расположение, полот, оралната контрацепција, имаат мала важност изолирано • Штом ќе се соберат неколку фактори на ризик, ризикот се зголемува • Претходни венски заболувања како што е тромбоза • Неуспех или слабост на мускулната пумпа на телето поради парализа, посттрауматски услови, артроза, Неподвижност
Непријатност при венски болести • • • • • • • • • • • • • •
Болка Тежина на нозете Замор на нозете Мускулни грчеви Чешање, горење оток/едем Проширување или проминенција на површни вени Телангиектазија Ретикуларни или проширени вени Пигментни смени, липодерматосклероза Егзема на долниот дел на ногата Улцерации Др. Г. Фирер
Хронична венска инсуфициенција Венски болести со структурно и/или функционално нарушување Др. Г. Фирер
Хронична венска инсуфициенција (ЦВИ) не е дијагноза. CVI е патофизиолошка состојба што може да биде присутна кај разни флебопатии. Г. Фирер
Причини за венска инсуфициенција • Примарни структурни промени во wallидот на вените или венските валвули • Секундарни промени, на пр. По длабока венска тромбоза, вродена ангиодисплазија, по зрачење, пареза или парализа на мускулите на телето
Анатомија и физиологија на вените
Поплитеална размавта xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
• Мускулна пумпа • Венски проток модулиран со здив • Придружни артерии Др. Г. Фирер
Компресија на вените од мускулите на телето д-р. Г. Фирер
Опструкција на длабоки вени Инсуфициенција на вентили на длабоки вени Инсуфициенција на перфорантни вентили Инсуфициенција на површни венски вентили • Инсуфициенција на мускулна и зглобна пумпа
Хронична венска инсуфициенција според Видмер • Класификацијата на Видмер е развиена во • фаза 1: реверзибилна рамка на потенцијален едем, епидемиолошка студија на корона на флебектатика, венски и перималеоларни артериски заболувања, како и коморна срцева болест со камерна вена 1959–1978 година во Баселер • фаза 2: работни луѓе. постојан едем, • анамнестички информации за хемосидероза и лица за тестирање врз основа на пурпура на кожата во прашалникот и нејзината област на долниот дел на ногата, проценка на компјутер, како и проценка на дерматосклероза и фотографии на нозете. Липодерматосклероза, • Класификација според клиничка атрофија, критериуми конгестивен егзема, цијанотична боја на кожата. • Фаза 3: Ulcus crurisДр. Г. Фирер
CEAP класификација на CVI • Терминот потекнува од англиски јазик и претставува кратенка за „клиничка состојба“, „етиологија“ (Е = етиологија), „локализација“ (А = анатомска локација) и „патофизиологија“ (P = патофизиологија).
ЦЕАП класификација на ЦВИ • С 0 Нема видливи знаци на венска болест • С 1 пајакови вени, телеангиектазии или ретикуларни вени С 2 проширени вени без клинички знаци на ЦВИ • Ц 3 проширени вени со едем • Ц 4 проширени вени со трофични промени на кожата • С 5 проширени вени со зараснат улкус • C 6 варикоза со флориден улкус • Фазата C 4 може понатаму да се подели на: • C 4a: проширени вени со пигментација или егзема • C 4b: проширени вени со дерматолипосколероза или атрофија бланш Dr. Г. Фирер
ЦЕАП класификација на ЦВИ • ЕЦ (ЕК) вродена • ЕП примарна, непозната причина • ЕС секундарна, позната причина (пост-тромботична, посттрауматска, друга)
ЦЕАП класификација на CVI • КОП Површни вени • 1 Телангиектазија, ретикуларни вени 2 Одлична сафенова вена проксимално на колен зглоб • 3 Одлична сафенова вена дистално на колен зглоб • 4 Мала сафенова вена • 5 Освен сафенова вена • • АД Длабоки вени • 6 • 7 Инфериорна вена кава заедничка илијачна 8 внатрешна илијачна вена 9 надворешна илијачна вена 10 гонадални карлични вени, широк лигамент, друго • 11 обична феморална вена 12 длабока феморална вена 13 површна феморална вена 14 поплитеална вена 15 предна тибијална вена, задна тибијална вена, друга фибуларна вена, • единствена фибуларна вена, гастрокенемиус венера 16 АП перфорирачки вени 17 бедро 18 потколеница Др. Г. Фирер
ЦЕАП класификација на CVI • PR рефлукс • PO опструкција • PRO рефлукс и опструкција
Мускулна вена тромбоза xxxxxxxx xxxxxxx
Тромбофлебитис • Тромбофлебитисот се јавува почесто кај проширени вени отколку кај не-проширени вени. • Ако не се лекува, тромбофлебитисот може да се шири проксимално или дистално, особено ако се присутни фактори на ризик (возраст> 60 години, машки пол, длабока венска тромбоза во ногата). • Во случај на тромбофлебитис, особено кај вени кои не ги смениле проширените вени, треба да се разгледа присуството на малигнитет или тромбофилија. • Истовремена тромбоза или белодробна емболија се јавува во просек во 17% од случаите кај тромбофлебитис. • Дијагнозата по избор е дуплекс ултразвук. • Во случај на екстензивен тромбофлебитис со ризик од продлабочување на експанзија, со истовремена конзистентна терапија со компресија, се препорачува антикоагулација (во зависност од случајот од 6 до 12 недели).
Декомпензирано коло за кружење како причина за CVI • Дел 1: проширени вени на трупот со рециркулирачки волумен на крв. • Дел 2: Транзиција во дисталната точка на инсуфициенција во задолжителна варикоза на страничните гранки. • Дел 3: Пренесување на рециркулираниот волумен на крв преку Vv.perforantes во длабокиот венски систем. • Дел 4: Проширување и издолжување на патот на поплитеофеморалниот проток со губење на функцијата на вентилот. Антеградна инсуфициенција на проток Др. Г. Фирер
Секундарна голема инсуфициенција на вените • Во случај на недоволна голема сафенова вена, зголемен проток од 175-500мл. Г. Фирер
Откриен протеин за варикси
• Во погодените вени, стапката на поделба на клетките и производството на ММП-2, ензим што ги распаѓа неклеточните компоненти на сврзното ткиво на крвните садови, се зголеми. Д-р Г. Фирер
Субфасцијалниот ЦВИ е обично резултат на минатото длабока венска тромбоза со заздравување на дефект (според Хах) • Субфасцијалниот лимфен систем е веќе заболен со појава на акутна длабока венска тромбоза и останува трајно оштетен. • Ова значи дека кај пост-тромботскиот синдром само супрафасцијалните лимфни садови се во можност привремено да извршат соодветна компензација. • Флебедемот, кој првично е реверзибилен во текот на ноќта, резултира со хронично неповратен флеболимфедем. • Супрафацијалните лимфни садови се проширени и меандрираат. Лимфографијата открива екстравазација на контрастен медиум со „кожен проток на грбот“, т.е. Х. истите откритија се наоѓаат тука како кај лимфедема. • Со помош на флуоресцентна микролимфографија, може да се демонстрира уништување на rete lymphocapillare superficiale: мрежата е прекината, остануваат само фрагменти.
Венска хипертензија е вистинска патолошка корелација на CVI. Од една страна, венската хипертензија доведува до оптоварување на притисокот врз венскиот систем со влошување на постојната примарна варикоза или развој на секундарна варикоза. Д-р Г. Фирер
Симптоми и терапија на разни болести на вените (според Хах) • • • • • • •
Супрафасцијална хронична венска инсуфициенција Едем: реверзибилен (подолго време) Лимфедема: нетретирана во доцната фаза Кожа: Дерматолипосколероза Атрофија бланш конгестивен дерматитис, чир Еризипелас: Поретко сцинтиграфија на лимфата: Супрафасцијална: нормална Субфасцијална лимфа: нормално оштетување на крвните садови
Субфасцијална хронична венска инсуфициенција Едем: реверзибилен (кратко време) Лимфедема: Флеболимедема Кожа: конгестивен дерматитис Лимфостатична хиперкератоза конгестивен дерматитис, чир Еризипела: Честа лимфна сцинтиграфија: Супрафасцијална: патолошка Субфасцијална: патолошка терапија на лимфати: рачна компресија
Хронична венска инсуфициенција според Хах •
Фаза I на хронична венска инсуфициенција се карактеризира со реверзибилен, менувачки едем. Може да има лузни, пигментации и проширени вени од различен тип, но не и ткивни индурации). Фаза II е дерматолипосклероза со соодветни трофични промени на кожата. Ова може да доведе до формирање на ulcus cruris, што обично заздравува брзо по рехабилитација на вон-фацијалниот венски систем и конзервативен третман на рани.
CVI фаза III според Хах • Фаза III одговара на дерматолипофафиосклероза регионална. Индурацијата на ткивото зафаќа површина со големина од пет фунти до големината на дланката, а на дното формира лузна блок со фасција. Во повеќето случаи, синдромот на артрогена конгестија е веќе присутен. • Чир на ногата опстојува или се повторува со години и децении. Интра-одделните притисоци се малку зголемени при мирување и значително се зголемуваат кога се во ортостаза. Д-р Г. Фирер
CVI фаза IV според Хах • Фазата IV одговара на сериозна клиничка слика која Хах ја опишува како синдром на хронична деструктивна фасција компресија. • Кружната дерматолипофашиосклероза опфаќа голем дел од потколеницата или целиот обем. Слично на тоа, постои екстензивен хроничен упорен улкус или, поретко, чир на манжетната.
Клиничката и техничката дијагностика навремено овозможува диференцирана терапија
Изглед знаци на лимфедема
Симбол на Стемер 82% = еластична отпорност на кожата
Продлабочени природни брчки 77%
Оток на задниот дел на стапалото 63%
Важни диференцијални дијагнози за чиреви на нозете хемостазиолошки
• на пр. Антифосфолипиден синдром • Тромбофилија
Релевантност на индексот на АБ • Во студијата getABI, 52/1000 пациенти-години со симптоматски PAOD починале 42/1000 години на пациенти со намален ABI без знаци на PAOD 20/1000 години на пациенти без промена во ABI Причини за смрт: смрт, мозочен удар и миокарден инфаркт
Количник на притисок на глуждот (ABI) • Количникот на притисок помеѓу притисокот на раката и глуждот ја обезбедува одлучувачката вредност. • Количник на притисок 40 mmHg над притисокот на артеријата на раката, постои склероза на медиумите (ABI> 1.3). Г. Фирер
Проценка на притисокот во склерозата на медиумите = тест на пол • Пребарување на артерија • Кренете ја ногата додека не замолчи сигналот Доплер • Груба пресметка: 13 см висина = 10 mmHg
Апаратска дијагностика за PAD
Периферен AVK кај дијабетес • Тип на рамо од рамо 9,4%. • Тип базен 3,1%. • Тип на бутот 18,8%. • Тип на потколеница 68,6%. Д-р Г. Фирер
Важна диференцијална дијагноза на улкус крурис (васкулитис) • • • • •
Лиедоваскулитис, леукоцитокластичен васкулитис, пиодерма гангренозум, колагенози, ревматоиден артритис
Васкулитис • примарен • секундарен (колагенози, реакции на лекови, инфекции, неоплазми)
Pyoderma gangrenosum • Ненадејна појава на еритематозни нодули или стерилни пустули • Болна полициклична улцерација со ливидиран раб • 65% жени • 80% на потколеница • После траума, операции, гребење, инјекции, фурункулоза, вулгарна псоријаза (патергична реакција) • Нерамнотежа помеѓу Телфер и Телфер -Супресорните клетки како и редукција на интеграните во неутрофилни гранулоцити Др. Г. Фирер
Кофактори и коморбидитети кај пиодерма гангренозум • Хронично воспалително заболување на цревата • Ревматоидни заболувања • Хематолошки заболувања • Малигна болест • Вулгарна псоријаза • Бубрежна инсуфициенција • Анемија • Дијабетес мелитус • Метаболичен синдром?
• Хистологија: Неутрофилна инфилтрација на дермисот, васкулитис, имуноглобулини/комплементни фактори околу садовите • Одговор на имуносупресиви • Нема одговор на конвенционална терапија со чир • Активиран од феномен на патергија
Важни диференцијални дијагнози за чиреви на нозете • На пр., Синдром на дијабетична нога
Некробиоза липоидика • Воспалително грануломатозно воспаление на кожата • Дијабетес мелитус • 2-3ени 2-3 пати
Хипертоничен улкус Марторел • Пациенти со артериска хипертензија • Често дијабетес мелитус
Важна диференцијална дијагноза за неопластична улкус крурис
• на пр. Сквамозен карцином • на пр. Карцином на базалните клетки • на пр. Лимфом
Нарушувачки фактори во заздравувањето на раните • Возраст • Основно, придружно и метаболичко заболување (на пр. Дијабетес, анемија/анемија) • Нутриционистички статус (на пр. Дефицит на протеини и витамини, дебелина) • Имунолошки статус (на пр. Туберкулоза, ХИВ) • Васкуларни заболувања • Статус на хормони • Лекови Др. Г. Фирер
Третманот на основната болест е од голема важност
Артериска перфузија? Венска инсуфициенција? Достоинство? Фаза на рана? инфекција?
Инфекција • Продолжување на црвенилото над раната • Зголемена болка • Класични знаци на инфекција: црвенило, оток, болка, нарушување на движењето
• Наводнување на рана • Антисепса • Антимикробни преврски • Доколку е потребно, системски антибиотици
Проценка на раната (фаза и состојба на рана) • • • • •
Боја на раната. Инфекција. Износ на ексудат. Длабочина на раната. Област на рана (иритација на кожата, отекување на ткивото). Д-р Г. Фирер
Чистење на рани (дебридман) • Механички дебридман (= бришење на раната со облоги, доколку е потребно натопено со антисептици) • Хируршки дебридман (= отстранување на некроза со скалпел и пинцета) • Ензимски дебридман (= ензимите ја распаѓаат некрозата (не е суво), дневно VW !) • Биохируршка дебридментација (Lucilia sericata лачи плунка, која ја втечнува некрозата и плаките). Д-р Г. Фирер
Биофилм Мал процент на бактерии живеат во планктонска форма 99% се населуваат во микрофилмови Др. Г. Фирер
Биофилмовите имаат висока содржина на вода (90-98%) Матрица на биофилмови: Вонклеточни полимерни супстанции Др. Г. Фирер
Биофилмовите се микробиолошки филмови во силни форми на биофилм вклучуваат Pseudomonas aeruginosa
Среброто лошо влијае на бактериите во биофилмовите
Биофилмовите се изградени во неколку слоеви Различни бактериски видови Исклучително висока густина 102-103 патогени/ml Lifeивот синергистички, размена на генетски информации Др. Г. Фирер
Биофилмовите имаат негативно влијание врз заздравувањето на раните. Биофилмовите промовираат инфекции на рани. Анаеробите се населуваат поради внатрешната разлика во кислородот
Способноста да се детектираат микроорганизмите во биофилмовите е отежната со помош на класични техники на стружење
Внимание • Не е секогаш надворешно препознатливо кои болести ги носат во себе
Секој пациент/клиент се смета за потенцијално заразен. Д-р Г. Фирер
Внимание: Не компресирајте без докази за соодветна артериска перфузија Др. Г. Фирер
Кој е стандардот за хронична нега на рани?
„Идеално“ облекување на рани • Одржување на влажна околина на раните, истовремено одржувајќи размена на гасови (кислород, јаглерод диоксид, водена пареа) • Доволен капацитет за апсорпција на ексудат за да се избегне „влажна“ комора или мацерација на раната или рабовите на раната • Одржување на температура погодна за заздравување на рани • Нема лепење обложување на раната со основата на раната (промена на атрауматско облекување) • Нема ослободување на влакна, честички или цитотоксични материи во раната • Спречување на колонизација на микроб на раната • Облекување во соодветни големини и форми за соодветната рана. Г. Фирер
Промена на облекување • Инспекција и соодветна грижа за раните соодветни на сцената. • Заштитете ја раната со соодветна обвивка. • Избегнување на странска или нова колонизација на раната преку воведување на микроби. • Нема ширење на микроби кај други пациенти. • Документација.
Подготовка на промена на облекување • • • • • • • •
Лекови против болка доколку е потребно Стерилни инструменти (ножици, пинцети) Отстранување подлога Материјал завој Ракавици Заштитна облека доколку е потребно Др. Г. Фирер
Спроведување на промена на облекувањето • • • • • • • • • •
Дезинфекција на рацете. Доколку е потребно, облекувањето може да го сменат две лица. Ширење на МАТ. Стави ракавици. Отстранете го стариот завој. Доколку е потребно, стапче за рани. Исчистете ја раната доколку е потребно. Нанесете облекување на рани и поправете го доколку е потребно. Дезинфекција на рацете. Д-р Г. Фирер
Техники на завој за компресивни завои • • • • • • • • •
Глуждот треба да биде поставен под прав агол. Петата е вклучена. исто метатарзофалангеалните зглобови. Компресивниот завој на ногата (два завои) се нанесува на главата на фибулата, завојот за компресија на бутот до проксималниот бут. Притисокот на облогата се намалува од дистално на проксимално. Завојот не смее да предизвикува точки на притисок, врвки или болка. Материјалот на PKV и технологијата на апликација мора да бидат според барањата. соодветната болест. Истото важи и за горниот екстремитет.
Притисоци во областа на глуждот според RAL GZG 387 • Класа на компресија Интензитет притисок/mmHg