PDF Синдром на дијабетична нога - Бесплатно преземање на PDF
Краток опис
Преземи синдром на дијабетична нога.
Опис
Развој на синдром на дијабетична нога · Дијагностика · Терапија
А алгинат А + Аг алгинат Х хидробаланс Х + PHMB хидроБаланс Ц колаген P PU пена H хидроколоидна M PU мембрана F фолија G гел
Содржина 11. Дефиниција 12. Епидемиологија
13. Развој на синдром на дијабетично стапало 3.1 Полиневропатија 3.1.1 Сензорна невропатија 3.1.2 Моторна невропатија 3.1.3 Автономна невропатија 3.2 Периферна артериска оклузивна болест 3.3 PNP со истовремен PAOD
14. Фактори на ризик за дијабетичен улкус на стапалата
15. Дијагноза 5.1 Клинички карактеристики и наоди во PNP 5.2 Клинички карактеристики и наоди во PAOD 5.3 Класификација на лезии на дијабетична стапало 5.4 Состојба на рана
16. Терапија 6.1 Олеснување на притисокот 6.1.1. Total Contact Cast (TCC) 6.2 Рехабилитација на инфекција 6.3 Третман на васкуларни заболувања 6.4 Локална терапија со помош на нега на влажни рани 6.5 Придружни мерки за поддршка на основната терапија 6.6 Хируршки мерки
1 За техничките термини означени со симболот *, ќе најдете дополнителни објаснувања на страница 17. 2 броја во [] се однесуваат на литературните референци на страниците 18 и 19.
1. Дефиниција Синдромот на дијабетично стапало (ДФС) е една од најсериозните компликации на дијабетес мелитус, заедно со болести на мрежницата (ретинопатија) и бубрезите (нефропатија). DFS опфаќа клинички слики за различни причини и механизми на болести. Двете
Најчестите форми на синдром на дијабетично стапало се хронични рани и таканаречената нога Шарко *. Ако има повреди на подножјето на дијабетичар, нарушувањата во заздравувањето на раните не се невообичаени, што може да резултира со ампутација на екстремитетот. Три примарни фактори на ризик-
За развој на дијабетичен синдром на стапало мора да се направи разлика помеѓу следново: DFS како резултат на полиневропатија * (PNP *), периферна артериска оклузивна болест (PAD *) или мешана форма на обете.
Основни болести кај лезии на дијабетична нога [1]
2. Епидемиологија Во светот, во моментов има повеќе од 190 милиони пациенти кои страдаат од дијабетес мелитус. До 2025 година дури се предвидува зголемување на 333 милиони пациенти [2]. Околу еден од десет дијабетичари мора да очекуваат дека ќе бидат погодени од чир на стапалото во одреден момент, а синдромот на дијабетична нога сепак доведува до еден
висок број на ампутации. Во Германија околу 70% од сите ампутации во областа на долните екстремитети се вршат на дијабетичари. Ова во моментов одговара на околу 30 000 ампутации годишно [1, 3]. 85% од пациентите претходно претрпеле лезија на стапалото. Не може да се занемари ниту социо-економскиот аспект на ДФС-
случајно, бидејќи DFS и нејзините последици веќе сочинуваат приближно 25% од вкупните трошоци за третман на дијабетес мелитус - со нагорен тренд [4].
како иглички, боцкање или убодна болка, особено во мирување или навечер. Од друга страна, перцепцијата на реалните стимули како што се температурата, вибрациите, допирот, притисокот, длабоката чувствителност и болката во раната може да се намали или дури и да се изгасне. Ова резултира со висок ризик од повреда на стапалото кај овие пациенти. Овие дефицити се шират од прстите на потколеницата. Премногу тесни чевли, кои субјективно пациентот често ги перцепира како пријатни поради намалената или отсутна перцепција на притисок на стапалото, како и помалите рани не се препознаваат или се препознаваат само доцна. Засегнатите ги класифицираат неболните рани како полесни повреди. Затоа, често може да се забележи одложен почеток на терапија или несоодветна соработка од страна на пациентот. Типични области за појава на невропатски улкуси се петицата, подножјето на ногата, 1-ви и 5-ти метатарзални глави *, просторот помеѓу прстите и врвовите на прстите (види графикон).
3.1.2 Моторна невропатија Оштетувањето на нервите што ги инервираат мускулите во подножјето и подножјето на ногата, честопати е поврзано со чувствително оштетување. Во овој случај, се зборува за сензомоторна полиневропатија *. Тоа доведува до искривување на малите мускули во стапалото и дестабилизација и деформација на стапалото. Метатарзалните глави * излегуваат на подножјето на стапалото. Контрактура на флексија се јавува во средните или крајните зглобови на прстите, во некои случаи придружени со прекумерно истегнување на метатарзофалангеалниот зглоб (hallux valgus *, digitus malleus *). Овие деформитети на стапалото трајно ја менуваат шемата на одење и профилот на притисок на подножјето на стапалото. Кожата се обидува да се спротивстави на локално зголемениот притисок со зголемено формирање на калус. На пример, на ногата може да се забележат калуси (калус *) или пченка (клавус *) во областите изложени на притисок, што го намалува капацитетот на амортизирање на кожата. Како резултат на зголемениот товар на притисок, под калиусите се развиваат плускавци, кои ако стапалото не е заштитено, доведуваат до крварење и улцерации. Овие типични безболни ткивни дефекти со корнифицирани рабови на рани се јавуваат во областа на метатарзалната глава и се нарекуваат ulcera malum perforans.
3.1 Полиневропатија * Во случај на оштетување на нервите, се прави разлика помеѓу сензорна, моторна и автономна невропатија. Сите покажуваат различни клинички слики и бараат различни приоритети во третманот и спречувањето на последователна штета. Во секојдневната пракса честопати ќе наидете на комбинација од овие различни форми.
3.1.1 Сензорна невропатија Оштетувањето на чувствителните нервни делови може да доведе до непријатни сензорни нарушувања кај стапалата со дијабетес
Оваа форма на оштетување на нервите може да се манифестира низ целото тело. Најзабележлива промена во дијабетичното стапало е укината или намалена активност на потните жлезди, што се манифестира во сува, ронлива кожа. Треба да се напомене дека подножјето на стапалото, како дланката на раката, нема никакви жлезди на себум. Содржината на влага во кожата се одржува само со пот на нозете. Исушената кожа ја губи својата еластичност, а со тоа и способноста да се компензира притисокот и силите на смолкнување до одредена мерка; Солзите во кожата (рагади *) се резултат. Функцијата на бариера против микроорганизми е нарушена.
3.2 Периферна артериска оклузивна болест Артериосклерозата предизвикува намалување или прекинување на протокот на крв (исхемија *) со стеснување или оклузија на артеријата. Овие промени се почести кај дијабетичарите отколку кај пациентите кои не се дијабетичари. Погодените се помлади, болеста
Доколку протокот на артериска крв во стапалото се намали до тој степен што палпацијата на пулсот на стапалото (артерија тибијалис заден, артерија дорсалис педис) повеќе не е можна и вредностите на притисокот на артеријата на стапалото се под 50 mmHg за време на мерењето на притисокот во Доплер, се очекува критична исхемија *. Примарното заздравување на раните тука е малку веројатно без мерки за подобрување на циркулацијата на крвта. Процесите на заздравување на раните се значително нарушени, постои висок ризик од инфекција на раната и ампутација [5].
Сл. 3: Гангрена */некроза на прсти во PAOD *
Ослободеност од симптомите во случај на објективно докажано заболување на артериите, оклузивни
Болка при напор, наизменична клаудикација * II a: одење> 200 m II b: одење = 200 m
Болка во мирување (трае најмалку 2 недели) во погодениот екстремитет во хоризонтална положба поради недоволен проток на крв во мускулите, често привремено олеснување при лежење
трофични * нарушувања во форма на некроза *, гангрена *
Табела 1: Фаза на циркулаторни нарушувања во PAOD * според Фонтејн [6]
3.3 PNP * со истовремен PAD * Оваа форма на синдром на дијабетично стапало - полиневропатија * во комбинација и со нарушувања на циркулацијата во долните екстремитети - ја отежнува раната дијагноза поради недостаток на главните симптоми на одмор и стрес-
болка Инсталирањето според Фонтејн (Табела 1) не може да се користи овде. Поради оваа причина, пациентите со PNP * и PAD * често не доаѓаат на третман до IV фаза со некроза на рана.
физиолошките процеси на заздравување на раните и поврзаниот ризик од инфекција, постои висок ризик од ампутација. Третманот првенствено се заснова на состојбата на проток на крв.
Се користат дијагностичките мерки наведени во PAD * и PNP *. Со оштетување
4. Фактори на ризик за дијабетични улкуси на стапалата Во Германското национално упатство за нега дијабетес тип 2 - Стратегии за превенција и третман на компликации на стапалата, се идентификувани следниве фактори на ризик за развој на лезии на стапалата кај дијабетичари [7].
Други фактори на ризик (избор)
¢ Времетраење, курс и лошо
Метаболичко прилагодување на дијабетесот ¢ Нарушувања на сетилното, моторното
и/или автономни нервни влакна (невропатија) ¢ артериска оклузивна болест ¢ возраст на пациентот
¢ претходни ампутации ¢ калуси предизвикани од
Недоволна или неточна грижа за стапалата ¢ Промени во формата на стапалото со
Оштетување на функциите на стапалата ¢ бос одење ¢ дебелина (БМИ *> 35) ¢ зависности
(на пример, пушење, алкохолизам) ¢ оштетен вид ¢ психосоцијални фактори, на пр. Б. Дефицит
5. Дијагноза Во зависност од причината, наодите за синдромот на дијабетично стапало се презентираат поинаку. Ако истовремено постојат полиневропатија * и периферна артериска оклузивна болест *, клиничката слика е измешана.
5.1 Клинички карактеристики и наоди во историјата на медицината со PNP *
нема наизменична клаудикација * слаба контрола на дијабетес (хипергликемија *, HbA1c> 7 *) траење на алкохол алкохол
црвеникаво, топло, суво, склоност кон формирање едем калус, пченка во области изложени на притисок ограничена подвижност на зглобовите коскени и мускулни деформитети на стапалото (hallux valgus *, digitus malleus *, Charcot foot *)
¢ Паразитски сензации како што се убод, печење, пецкање, иглички и/или less безболни повреди и рани ¢ чорап, ноќе
Локализација на дефекти на кожата
¢ во области изложени на притисок ¢ malum perforans (безболен чир на подножјето на ногата со кератинизирачки рана)
Основна дијагностика measurement Мерење на вибрации (на пр. Со дипломирана вилушка за местење 128 Hz според Rydel-Seiffer) (секогаш изведувај на двете нозе) ¢ Сензација на допир (на пр. Со 10 g Семм-Вајнштајн монофиламент) ¢ Сензација на температура (на пр. Со Tip-Therm) ¢ Сензација на болка (на пр. со чепкалка за заби, игла за еднократна употреба или невротип) ref Мускулни рефлекси (Ахил и рефлекс на тетива на пателата) Резултатите од прегледите може да се измерат со помош на резултат на дефицит на невропатија * [8].
Табела 2 [8]: Полиневропатија *
5.2 Клинички карактеристики и наоди во ПАОД * претходната историја на болеста
Resistance Инсулинска резистенција, никотин, хиперлипопротеинемија *, висок крвен притисок, коронарна срцева болест (КСБ),
Интермитентна клаудикација * Инспекција на стапалото
¢ Кожа: бледо синкава, слична на пергамент, ладна, сува; Облик на стапалото: тенок, атрофичен *
Болка (нема поплаки кога се комбинира со чувствителна невропатија)
¢ слаб или не опиплив
Локализација на дефекти на кожата
Damage Оштетување на ткивото (некроза *, гангрена *) претежно почнувајќи од прстите
Ориентирани ангиолошки прегледи
¢ Палпација на пулсот на стапалото (A. tibialis posterior и A. dorsalis pedis) ¢ Доплер-сонографија на периферните садови со определување на артериските оклузивни притисоци
под стрес или болка при мирување (наизменична клаудикација *, види Табела 1, страница 6) Чувство на студ Движење на гангрена * прст на ногата екстремно болна Површина на рана болна
и пресметка на индексот на глуждот-рака [транскутан парцијален притисок О2]
Табела 3 [8]: периферна артериска оклузивна болест *
Мерењето на притисокот во Доплер е лесен за употреба метод за откривање на PAD *. Со лежење на пациентот, количникот на систолниот крвен притисок на глуждот и на раката резултира со индекс што овозможува проценка на PAD * (т.н. индекс на глуждот-рака, ABI). Нормално, овој индекс е малку повисок од 1. Вредност од 1,3 укажува на склероза на Минкеберг *. Радиолошка претстава на артериите на нозете се добива со помош на ангиографија. Неопходно е за секоја критична исхемија на ногата, особено пред ампутација и пред оперативна мерка што ја промовира циркулацијата на крвта. За да се проценат промените во скелетот на стапалото, се прави преглед на х-зраци, слика комбинирана со магнетна резонанца (МРИ) (остеолиза *, остеомиелитис *, ДНОАП, фрактура, неусогласеност).
5.3 Класификација на лезии на дијабетична нога Сè уште нема меѓународно неограничена униформа класификација за различните лезии на стапалата во DFS. Вагнерската класификација е широко распространета. Ги дели лезиите на стапалата на шест степени на сериозност (0-5) врз основа на нивната длабочина. „Системот за класификација на рани на Универзитетот во Тексас“ претставен во 1996 година, исто така познат како „Класификација на Армстронг“, ги зема во предвид обемот на лезијата, како и „инфекцијата“ и „исхемијата *“ [9]. Комбинацијата од овие две класификации, т.н. класификација Вагнер-Армстронг (Табела 4), станува се повеќе воспоставена. Инфекцијата и исхемијата *, кои се важни фактори за терапија и заздравување, можат варијабилно да се доделат на различни степени на сериозност.
Слика 4: Мерење на притисок на доплер
Класификација според степенот Вагнер 0 Нема лезија, евентуално деформација на стапалото или хиперкератоза
Површни рани од 1 степен
Степен 2 Длабок чир на зглобната капсула, тетиви или коски
Степен 3 Длабок улкус со апсцеси, остеомиелитис *, инфекција на заедничката капсула Степен 4 Ограничена некроза во пределот на нозете или петицата
Степен 5 Некроза од големи размери, веројатно на целото стапало
Пред- или пост-улцеративна нога
Рана на ниво на тетиви или капсула
Рана до нивото на коските и зглобовите