PDF Волуменски нарушувања и нарушувања на електролитите во терапијата со лекови - Бесплатно преземање на PDF
Краток опис
1 Интернист: ДОИ/објавено на Интернет: 20 септември 2006 година Спрингер Медизин Верлаг 2006 Главен уредник: М. Вебер.
Опис
М.Вебер, Келн К.Вердан, Хале/Зале
U. Дендорфер · Клиника Клиничка клиника Швабинг, општинска клиника Минхен ГмбХ, Минхен
Волуменските нарушувања и нарушувањата на електролитите се решаваат со терапија со лекови, прво се дискутира за овие лекови. Електролитната нерамнотежа од другите лекови е опишана подолу.
Диуретици на тиазид и јамка Фармаколошкиот ефект на диуретиците се заснова на фактот дека е инхибирана реапсорпцијата на филтрираниот натриум во бубрежните тубули (прегледи во [6, 9, 24]). Во исто време, бројни други транспортни процеси се модифицираат на различни начини, така што диуретиците доведуваат до поместување на водата во организмот и електролитниот баланс во различни насоки. . Табелата 1 дава преглед на 6-те класа на диуретици и нивните соодветни претставници. Можните компликации се во. Сумирана табела 2.
Волуменско осиромашување Диуретиците се препишуваат за да предизвикаат одредено губење на натриум и течност од бубрезите; затоа постои непречена транзиција помеѓу посакуваниот ефект и клинички релевантно намалување на волуменот. Во Во табелата 3 се наведени ситуации кои предиспонираат за намалување на јачината на звукот. Додека благото намалување на волуменот обично се поднесува добро, клинички симптоми може да се појават кај пациенти со оштетен срцев рефлекс или намален ефективен волумен на артериска крв (срцева слабост и цироза на црниот дроб)
Знаци на хиповолемија како што се B. се јавува ортостатска хипотензија. Општо, физикалниот преглед не е јасен при дијагностицирање на хиповолемија [14]. Ортостатскиот пад на крвниот притисок од> 20 mmHg и срушените вени на вратот кога лежат рамно, најверојатно укажуваат на хиповолемија. Мукозните мембрани и наборите на кожата не се корисни. Стапката на гломеруларна филтрација обично не се намалува со диуретици. Сепак, масивната диуреза кај пациенти со претходно постоечка бубрежна инсуфициенција, изразен едем или цироза на црниот дроб со асцит може да предизвика акутна бубрежна инсуфициенција.
Метаболна алкалоза Контракцијата на екстрацелуларниот простор предизвикана од диуретик доведува до зголемена тубуларна бикарбонатна реапсорпција и лачење на протон, при што се вклучени и директните ефекти на диуретикот и секундарниот хипералдостеронизам преку ангиотензин II. Друг механизам е хипокалемија со проток на H + во интрацелуларниот оддел во замена за K +. Осиромашувањето на хлорид игра важна улога во одржувањето на метаболичката алкалоза. Генерално, третманот со диуретици на јамка и тиазид може да доведе до хипокалемична, хипохлоремична метаболна алкалоза, која најдобро се третира со замена на KCl.
Фокус: нарушувања на водата и електролитот Таб. 1
Класи на диуретици и нивни механизми на дејствување Примери
Проксимална тубула и тенки екстремитети на јамката Хенле
Фуросемид Торасемид Пиретанид Буметанид Хидрохлоротиазид Хлорталидон Индапамид Ксипамид Амилорид Триамтерен Спиронолактон Еплеренон
дебел растечки екстремитет (ТАЛ) од јамката на Хенле
Инхибиција на реапсорпција на HCO3– и Na + слободна гломеруларна филтрација и инхибиција на тубуларна течна реапсорпција Инхибиција на Na + -K + -2Cl– котранспортерот во луминалната клеточна мембрана
Инхибиција на котранспортерот на NaCl
Дистална тубула и кортикална цевка за собирање
Блокирање на каналот Na + (ENaC)
Диуретици што штедат калиум, антагонисти на алдостерон
Хипонатремија Хипонатремија е типична компликација на дисталните тубуларни тиазидни диуретици, додека се јавува поретко кај диуретиците на јамка. Особено предодредени се постарите жени и пациентите со намален ефективен волумен на артериска крв (срцева слабост и цироза на црниот дроб). Хипонатремијата предизвикана од тиазид обично се јавува во рок од две недели од почетокот на терапијата и се повторува со повторно изложување на лекови. Затоа, серумскиот натриум треба да се провери кај постари пациенти рано по започнувањето на терапијата со тиазид; ако имате претходна епизода на хипонатремија, се препорачува префрлување на диуретик во јамка. > Постарите жени се за една
Предодредено за хипонатремија Третманот на хипонатремија со тиазиди вклучува прекинување на диуретикот, ограничување на количината на пијалок на 1-1,5 л на ден и, доколку е потребно, замена на Na + и K +. Тешка симптоматска хипонатремија, на пр. Б. комплициран од напади, бара третман во единицата за интензивна нега, иако преголема корекција на дефицитот на натриум или премногу брз надомест заради ризикот од зентра-
мора да се избегне миелинолизата на понтин. Кај симптоматска хипонатремија, плазматскиот натриум не треба да се зголемува за повеќе од 2 mmol/l/h со бавна инфузија од 0,9% солен раствор во првите неколку часа. Во првите два дена, зголемувањето не треба да надминува 25 mmol/l, целната вредност е 130 mmol/l [20]. Доколку нема симптоми, корекцијата на хипонатремија треба да биде помала од 0,5 mmol/L/h. Неколку мерења на натриум во плазмата и урината на ден се неопходни. Терапијата со хипонатремија која не е активирана од диуретици е различна од споменатата постапка.
Хипокалемија Сите диуретици кои дејствуваат проксимално до кортикалниот собирачки канал, исто така, имаат калиуретично дејство затоа што го зголемуваат приливот на натриум и течност во сегментите што лачат калиум на дисталниот нефрон. Неколку други фактори се вклучени во развојот на хипокалемија, имено, секундарен алдостеронизам, осиромашување на хлорид, внес на натриум во исхраната и метаболна алкалоза, која прераспределува калиум во интрацелуларниот простор. Лесна хипокалемија (3,0-3,5 mmol/l) е честа
Излачува дел од филтрираниот Na + низок
порано, ризикот е најголем кај тиазидни диуретици и значително помал кај диуретици од јамка. Клиничкото значење на хипокалемијата предизвикана од диуретик е контроверзно. Додека некои студии покажаа зголемување на вентрикуларните аритмии и ненадејна срцева смрт, оваа врска не е јасно докажана во други студии. Осиромашувањето на К + е исто така поврзано со зголемување на крвниот притисок и зголемен ризик од мозочен удар. Поради неконзистентната состојба на податоците, генерално нема валидни препораки за превенција или третман на хипокалемија. Посебните индикации вклучуваат тешка хипокалемија (К + литиум често доведува до
нефроген дијабетес инсипидус Дијабетес инсипидус поврзан со лекови е обично нефроген и е еден од бубрежните несакани ефекти на амфотерицин Б, метоксифлуран, фоскарнет, цидофовир и цисплатин. Хронична терапија со литиум доведува до нефроген дијабетес инсипидус кај 20% од пациентите. Супстанцата продира низ клетките на собирната цевка преку натриумовите канали, се акумулира таму и се меша со дејството на ADH. Во овој случај, посебна терапевтска опција е употребата на амилорид, со што се намалува акумулацијата на литиум во епителните клетки. Доколку, сепак, веќе се случил сериозен и неповратен дефект на концентрацијата, третманот одговара на вообичаените мерки за нефроген дијабетес инсипидус за ограничување на количината на урина (диета со малку натриум, тиазидни диуретици, нестероидни антиинфламаторни лекови). Во ретки случаи, централниот дијабетес инсипидус може да биде активиран од фенитоин [1, 12, 17].
Волуменски и електролитни нарушувања во терапијата со лекови во однос на дијабетес инсипидус или синдром на несоодветна секреција на ADH. Кај хипер- и хипокалемија, промените помеѓу интра- и екстрацелуларниот простор, како и бубрежната екскреција играат улога. Стратегии за избегнување на овие несакани ефекти се внимателно разгледување на факторите на ризик и соодветни клинички и лабораториски контроли за време на терапијата. Клучни зборови рамнотежа на водата · натриум · калиум · несакани ефекти · диуретици
Нарушувања поврзани со лекови на метаболизмот на вода и електролити Апстракт Фармаколошкиот третман може да доведе до различни нарушувања на метаболизмот на вода и електролити како неповолни настани со лекови. Диуретиците се особено веројатно да ги предизвикаат овие компликации, обично вклучително и намалување на волуменот, метаболна алкалоза, хипонатремија и хипокалемија. Задржувањето на сол и вода со формирање на едем најчесто се предизвикува од антихипертензиви, стероидни хормони и нестероидни антиинфламаторни лекови. Нарушувања на лекови со концентрација на Na обично може да се припишат на променети ефекти на антидиуретичен хормон (ADH), или како дијабетес кај-
сипидус или како синдром на несоодветна секреција на ADH. Со хипер- и хипокалемија, прераспределбата помеѓу интра- и екстрацелуларната течност, како и бубрежната екскреција игра улога. Стратегиите за спречување на овие несакани реакции на лекот вклучуваат внимателно разгледување на факторите на ризик и клинички и лабораториски контроли во текот на третманот. Клучни зборови Биланс на вода · Натриум · Калиум · Несакани дејства со лекови · Диуретици
Фокус: нарушувања на водата и електролитот Таб. 5
Лекови кои предизвикуваат SIADH [19]
Класа на супстанции Опијати Барбитурати Антидепресиви SSRIs Трициклични антидепресиви Антиконвулзивни невролептици Деривати на бутирофенон Деривати на фенотијазин Деривати на тиоксантен МАО инхибитори Агонисти на допамин Допамински антагонисти лекови Аналгетици група 1c антиаритмици инхибитори
Флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин, амитриптилин, карбамазепин, окскарбазепин, ламотригин халоперидол, тиоридазин тиотиксен селегилин, моклобемид бромокриптин метоклопрамид Екстаза НСАИЛ, парацетамол lorcainide клофибрат омепразол ципрофлоксацин винкристин, винбластин, цисплатин, циклофосфамид, ифосфамид вазопресин, дезмопресин, окситоцин
Синдром на несоодветна секреција на ADH предизвикан од лекови Во диференцијалната дијагноза на хипонатремични нарушувања, класификацијата според волуменот на вонклеточниот простор се докажа. Во врска со терапијата со лекови, првенствено се разгледуваат хиповолемична хипонатремија како резултат на диуретици (види погоре) и еволемична хипонатремија како дел од синдромот на несоодветна секреција на ADH (SIADH). Тоа значи дека вазопресинот (АДХ) се ослободува поради лекови, иако нема физиолошки стимул за тоа. Покрај клиничката проценка, лабораториските параметри како што се Може да се користат уреа и урична киселина. Ниска концентрација на натриум во урината (UNa30 mmol/l) укажува на хипонатремија на разредување како кај SIADH. SIADH се карактеризира и со релативно висока умоларност на урината од> 100 mosm/kg во однос на ниската плазма осмолалност. Дефиницијата вклучува освен-
исклучување на други причини за еволемична хипонатремија како што се Б. Хипотироидизам, хипокортизолизам и диуретична терапија. Во случај на сомневање, може да се спроведе тест за изложеност на вода, но со натриум во плазмата 4,5 mmol/l, ова се препишува само со чести контроли [15].
Хипокалемија предизвикана од лекови (освен диуретици) Кај хипокалемијата предизвикана од лекови, прво треба да се земе предвид механизмот на прераспределба во интрацелуларниот простор. Тука се наоѓаат првенствено β2-адренергичните супстанции, како што се. Бронходилататори (салбутамол, тербуталин, фенотерол и други), адстрингентни спрејови за нос, адреналин и ефедрин, но исто така и токолитици, како што е ритодрин. Теофилин и кофеин дејствуваат синергетски со агонистите на β2. Предозирањето со инсулин е честа причина за јатрогена хипокалемија. Интоксикациите со верапамил, хлорокин и бариум, како и со барбитуратната кома можат да бидат поврзани со тешка хипокалемија. Блокаторите на калциумовите канали промовираат навлегување на калиум во клетките, со вообичаена брзина
Сепак, хипокалемија ретко се јавува во клинички апликации. Осиромашување на калиум во организмот преку бубрежни загуби може да биде предизвикано од администрација на пеницилин во високи дози, бидејќи супстанцијата делува како не-ресорбирачки анјон во тубуларниот лумен. Аминогликозидите, амфотерицин Б, фоскарнет, цисплатин и ифосфамид исто така можат да предизвикаат бубрежни загуби на калиум и магнезиум како супстанции токсични за цевките. Екстрареналното осиромашување на калиум често е предизвикано од злоупотреба на лаксативи со екскреција на калиум преку црево [7, 21].
Заклучок за пракса Во диференцијалната дијагноза на нарушувања на рамнотежата на водата и електролитите, непожелните несакани ефекти на лековите играат важна улога. Диуретиците не се ретко вклучени во намалувањето на волуменот; Нивните типични компликации вклучуваат и метаболна алкалоза, хипонатремија и хипокалемија. Антихипертензивни супстанции, стероидни хормони и нестероидни антиинфламаторни лекови може да доведат до задржување на сол и вода со формирање на едем. Бројни лекови влијаат на лачењето или дејството на антидиуретичниот хормон, или во смисла на дијабетес инсипидус („хипенатремија“) или на синдромот на несоодветна секреција на ADH („хипонатремија“). Слично на тоа, многу фармацевтски препарати мора да бидат земени во предвид за хипер- и хипокалемија. Повеќето од овие компликации може да се избегнат во фазата на рецепт со внимателно разгледување на болестите на пациентот и факторите на ризик. Покрај тоа, соодветни клинички и лабораториски контроли се неопходни во текот на терапијата.
Дописниот автор Др. U. Дендорфер Клиникум Швабинг, Städtisches Klinikum München GmbH Kölner Platz 1, 80804 Минхен [заштитена по е-пошта] Конфликт на интереси. Нема судир на интереси. Соодветниот автор уверува дека нема никакви врски со компанија во чиј производ се наоѓа
именувана во статијата, или компанија што продава конкурентен производ. Презентацијата на темата е независна, а презентацијата на содржината е неутрална за производот.