Перкутана нефролитотомија Медицински процедури
Перкутана нефролитотомија е хируршка процедура која ги отстранува камењата во бубрезите со мала пункција низ кожата. Индицирано е да се отстранат камењата со дијаметар до 2 см лоцирани во карличниот регион. Постапката обично се изведува под општа или спинална анестезија. Перкутаните техники се резервирани за камења помеѓу 1,5 и 2 см, со неправилна конфигурација, зад стенотичен инфундибулум, во каликс дивертикулум, бубрези со блокиран уретеропелвичен спој или во абнормални бубрези.
Ефективноста на перкутаната нефролитотомија е 95%, во споредба со 85% кај уретероскопија и 75% со литотрипсија. Постапката во голема мера ја замени отворената и лапароскопска хирургија во третманот на големи и повеќе камења. Во споредба со операцијата на отворено, перкутаната литотомија им овозможува на пациентите а пократко закрепнување, има помал морбидитет и е поевтино. (2)
Хируршка анатомија
Бубрезите се во ретроперитонеумот, иако значителен дел од нив е всушност супракостален; долниот пол е скоро секогаш субкостален. Надолжната оска на секој бубрег е косо и навалена дорзално, правејќи ги чашите на горниот пол повеќе медијални и задни од оние на долниот пол. Задните бубрежни чаршии се наоѓаат под агол од 30 степени во однос на вертикалната рамнина кога пациентот е во изговор.
Перкутаниот пристап до системот за собирање е безбеден кога се користи директна пункција преку бубрежниот паренхим во погодениот форникс на чашката за да се избегнат големи крвни садови. Директно влегување во инфундиб може да ги оштети интерлобарните или сегменталните гранки на бубрежната артерија, што резултира со значително крварење. Пробивањето на предната чашка предизвикува подлабоко преминување на паренхимот, зголемувајќи го ризикот од крварење и го отежнува пристапот до бубрежната карлица или другите делови на системот за собирање.
Во повеќето случаи, најчесто се препорачува пункција на горниот пол. Сепак, супракосталниот пристап ризикува да го премине плевралниот простор. Средната половина на реброто 12 и три четвртини од реброто 11 се прикачени на плеврата, додека секоја основа на белите дробови се наоѓа со две меѓупростори погоре во длабока инспирација. (4)
Предоперативна подготовка
Поради бактериите во биофилмот на површината на камењата, дури и пациенти со стерилна култура на урина и неправилни или заразни камења треба да се лекуваат со антибиотици околу две недели пред постапката.
Сликата овозможува разграничување на анатомијата и локацијата на пресметката. Денес се користи карличен скенирање на карлицата подобрен со контраст. Главната предност е можноста да се процени просторната врска помеѓу бубрегот во споредба со каменот и помеѓу бубрезите и соседните висцери. Предоперативно истакнување на хепатоспленомегалие или ретроренална дебело црево предизвикува сериозни компликации.
Бидејќи постапката се изведува под општа анестезија, пациентот нема да консумира цврсти материи или течности 6 часа пред третманот. Лековите за други болести може да се земаат со голтка вода, освен антикоагуланси (варфарин, аспирин, клопидогрел) или а нестероидни антиинфламаторни лекови, што мора да се запре 10 дена. Willе ја тестира функцијата на бубрезите и ќе ја изврши КБЦ. Дебелите пациенти може да развијат висок интраабдоминален притисок и кардио-пулмонално оштетување. (1)
Контраиндикации
Апсолутни контраиндикации вклучуваат:
- некорегирана коагулопатија
- нелекувана, активна инфекција на уринарниот тракт.
Секоја коагулопатија мора да се коригира и да се третираат инфекции пред да се изврши перкутана нефролитотомија.
Техника на перкутана нефролитотомија
На пациентот му се дава перкутан пристап, преку кој се поставува нефруеретрален катетер со интервентна радиологија, овозможувајќи му на уретерот да влезе во погодената чашка. Позиционирањето на пациентот е еден од најважните аспекти на постапката. Пациентот е интубиран во супинација на операционата маса. Лумбалната област на која е вметнат катетерот се подигнува со вметнување на гел кеси или валани перници. Пациентот лежи на стомак (на стомак). Горниот екстремитет на страната на постапката треба да се стави во модифицирана позиција „супермен“, за да не се попречува хирургот во текот на постапката. Аголот формиран во пазувите треба да биде 90 степени за да се спречи повреда на брахијалниот плексус. Аголот на лактот мора да биде 90 степени или повеќе. Контралатералниот горен екстремитет може да се постави веднаш до телото. Кај машки пациенти, ќе се обезбеди да не седат на гениталиите и да прават стаза. Нозете мора да бидат во анатомска положба. (5)
По дезинфекција на кожата и покривање со стерилни полиња, под флуороскопски водич се пренесува жица низ катетерот за нефруеретрален пристап до уретерот и мочниот меур. Катетерот за пристап е отстранет, оставајќи ја само жицата. Откако водичката жица е во позиција, направете засек од 1-2 см и вметнете тенка шуплива цевка наречена дилататор. Потоа се вметнува вториот дилататор. Секој последователен дилататор е малку поголем од последниот и премин за да се направи тунел или тракт. Потоа ќе се помине мал телескоп за да се прегледа пресметката, да се фрагментира и да се отстрани од телото. Доколку е потребно, ласер или друг уред наречен литотриптер може да се користи за фрагментирање на каменот пред екстракција. Пресметката ќе ја фати уред во форма на корпа или клешти. Ако е поголем камен, тој може да биде фрагментиран со ултразвук или ударни бранови или испарен со ласер во помали фрагменти што може да се извлечат. (6)
По отстранувањето на сите фрагменти, цевката за нефростомија се вметнува во тунелот до бубрезите, зашиена од кожата. Поврзан е со дренажна вреќа за да собира урина, крв и други камења во бубрезите. Понекогаш се поставува стент на уретерот (тенка, флексибилна цевка вметната во луменот на уретерот) за да се овозможи евакуација на сите фрагменти од камења без да се блокира протокот на урина и да се предизвика болка. Исто така, ќе се постави катетер на уретрата за да се исцеди урината од мочниот меур. Катетерот се држи во мочниот меур со надувување на балон во внатрешноста на мочниот меур за да се спречи нејзиното лизгање. Освен нефростомот и катетерот, не се потребни други надворешни мозоци и потребни се само конци оние што ја држат цевката за нефростомија до кожата.
Времетраењето на интервенцијата е 3-4 часа во зависност од локацијата и бројот на пресметки. (1)
Ризици и компликации
Иако постапката се покажа како безбедна, сепак, како операција, постојат ризици и потенцијални компликации.
крварење:
Крварењето во мали количини е нормално. Ретко на пациентите им е потребна трансфузија на крв. Крварењето е често венско, потекнува од формираниот тунел и лесно може да се контролира со поставување поголема цевка за нефростомија. Ако продолжи, катетерот за нефростомија ќе се стегне, дозволувајќи формирање на тромб во системот за собирање. Во тешки случаи тоа ќе се изврши селективна артериска емболизација и ангиографија.
Перфорација на колекторскиот систем:
Големите перфорации вклучуваат медијален wallид на бубрежната карлица и се означени со појава на жолта маст. Во зависност од големината на перфорацијата, можна е понатамошна интервенција.
инфекција:
Сите пациенти се третираат со антибиотици со широк спектар за да се намали ризикот од постоперативна инфекција.
Оштетување на органите:
Иако е ретка, можна траума на соседните ткива/органи, вклучувајќи црево, васкуларни структури, црн дроб, слезина, панкреас и жолчен меур, може да бара хируршка интервенција. Губење на функцијата на бубрезите е ретко, но сепак потенцијален ризик. Ткиво со лузни може да се формира околу бубрегот, барајќи други интервенции.
Конверзија на операција на отворено:
Оваа хируршка процедура може да бара претворање во класична стандардна операција ако има потешкотии.
Неуспехот да се отстрани пресметката:
Постои можност пресметката да не може да се отстрани целосно поради нејзината големина и локација. (3)
Пост-оперативна нега
Веднаш по интервенцијата, пациентот ќе биде префрлен во опоравување и потоа ќе биде префрлен на одделот за болница откако ќе се освести и виталните знаци се стабилни.
Постоперативна болка:
Аналгетски лекови може да даде пациентот преку интравенски катетер или со инјекции дадени од медицински сестри.
Нефростома цевка:
Нефростома цевка ќе остане на местото на засекот на кожата за да се овозможи урината да се исцеди од бубрезите во дренажна вреќа. Цевката останува прицврстена до два дена.
стент:
Во некои случаи, потребно е да се постави внатрешен стент на уретрата помеѓу бубрезите и мочниот меур за да се промовира дренажа. Хирургот ќе го отстрани 1-2 недели по операцијата.
Гадење:
Некои пациенти се жалат на гадење поврзано со анестезија. Постојат лекови за лекување на постојана гадење.
Уринарен катетер:
Пациентот ќе има катетер за урина за дренажа на мочниот меур. Тој бил вметнат во уретрата во операционата сала кога пациентот бил под анестезија и ќе се одржува уште еден ден по операцијата. Малку хематурична урина не е абнормална неколку дена постоперативно.
Диета:
Пациентот ќе има интравенски катетер 1-2 дена. Тоа ќе овозможи хидратација сè додека пациентот не ја толерира оралната диета. Повеќето пациенти можат да толерираат чипс на мразот на усните и мали количини на течност првиот ден по операцијата и нормална храна следниот ден. По продолжување на нормалната исхрана, аналгетици може да се даваат орално, наместо интравенски.
спирометрија:
На пациентот ќе му се помогне да изврши едноставни вежби за дишење за да спречи респираторни инфекции, користејќи уред за спирометрија. Кашлањето и длабокото дишење се важен дел од закрепнувањето и помагаат во спречување на пневмонија и други компликации на белите дробови.
запек:
Пациентот може да доживее столици со зголемена конзистентност неколку дена или недели по операцијата. Супозитории може да се користат со лактулоза или минерално масло.
Тушот:
Пациентот може да се истушира дома. Раната може да се навлажни, но треба веднаш да се исуши со завој. Не се препорачува капење со потопување на целото тело во првите две недели од интервенцијата.
Интензивно:
Се препорачуваат дневни прошетки. Треба да се избегнува продолжен одмор на стол или кревет. Качувањето по скали е можно, но тоа мора да се направи полека. Возењето треба да се избегнува најмалку 1-2 недели. (4) (3)