Постоперативен резултат на операција на гастричен ракав со имплантација на не-прилагодлив

Од Одделот за хирургија, Клиника за општа и висцерална хирургија на Универзитетот Албрехт-Лудвигс во Фрајбург им Брајсагу (Медицински директор Универзитетски професор д-р Мед. Д-р Улрих Т. Хопт) Постоперативен резултат на операција на гастричен ракав со вградување на не-прилагодлив силиконски прстен ИНВАГУРАЛНА ДИСЕРТАЦИЈА за да се добие Медицинска докторска диплома од Медицинскиот факултет на Алберт-Лудвигс-Универзитет Фрајбург и.бр. Презентирана во 2016 година од Натали Хофман, родена во Аугсбург

Декан: Проф. Керстин Криглштајн 1-ви рецензент: ПД Др. Јодок Финк 2-ри рецензент: ПД Др. Аркадиуш Миерник Година на д-р: 2017 година 1

Ниту еден даб не паѓа на првиот удар. Германска поговорка посветена на моето семејство

СОДРИНА СОДРИНА СОДРИНА. СПИСУВАМ АБЕРВИЈАЦИИ. III 1 ВОВЕД. 5 1.1 ВОВЕД. 5 1.2 ЕТИОЛОГИЈА НА ОПАСНОСТ. 6 1.3 ТЕРАПИЈА НА ОДГЛАСУВАЕ. 7 1.3.1 Конзервативна терапија. 8 1.3.2 Хируршка терапија. 9 1.4 Бариатрија хирургија. 10 1.4.1 jeеноилеалниот бајпас. 11 1.4.2 Гастричен бајпас. 12 1.4.3 Билиопанкреатична диверзија (БПД). 13 1.4.4 Гастричен ракав. 16 1.5 ИМПЛАНТИ ВО БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЈА. 17 1.5.1 Гастричен појас. 17 1.5.2 Заобиколен гастричен бајпас Roux-en-Y. 18 1.5.3 Гастректомија на лентиран ракав. 19 1.6 ПОСТАВУВАЕ НА ПРАШАЕТО. 23 2 МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ. 24 2.1 СОБИРАЕ НА ПОДАТОЦИ. 24 2.2 МЕТОД НА ОП. 24 2.3 КОЛЕКТИВ ПАЦИЕНТ. 25 2.3.1 Прашалник. 25 2.3.2 Идеална телесна тежина (IBW). 26 2.3.3 Вишок губење на тежината (EWL) и вишок губење на BMI (EBL). 26 2.3.4 БАРОС резултат. 27 2.4 СТАТИСТИЧКИ ПОСТАПКИ 29 2.5 СОФТВЕР. 30 3 РЕЗУЛТАТИ. 31 3.1 КОЛЕКТИВ ПАЦИЕНТ. 31 i

3.2 ПЕРИОПЕРАТИВНИ ПОДАТОЦИ. 32 3.2.1 Времетраење на операцијата. 32 3.2.2 Компликации. 32 3.2.3 Стационарно времетраење на престојот. 33 3.3 ТЕ WEИНА. 33 3.3.1 БМИ. 34 3.3.2 Вишок губење на тежината. 35 3.3.3 Вишок загуба на БМИ. 37 3.4 ИСТРАНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ВО БАРИЈАТРИЈА. 38 3.5 Задоволство. 39 3.6 ОП-Здружени болести 39 3.6.1 Повраќање. 39 3.6.2 Рефлукс. 41 3.6.3 Дисфагија. 43 3.7 дијабетес мелитус. 44 3.8 Артериска хипертензија. 46 3.9 ПОСЛЕДНИ КОМБИНИРАНИ БОЛЕСТИ Здружени со АДИПОЗИТАС. 47 3.9.1 Апнеја при спиење. 48 3.9.2 Болки во зглобовите. 49 3.9.3 Лимфедема. 50 3.9.4 Астма. 51 3.10 БАРОС РОК. 52 4 ДИСКУСИЈА. 54 5 РЕЗИМЕ. 65 СПИСОК ЗА ЛИТЕРАТУРА. 66 ПРИЛОГ. 77 CV. ГРЕШКА! ОБЕЛЕУВАЕТО НА ТЕКСТ Не е дефинирано. БЛАГОДАРИ 89 ii

СПИСОК НА АБРЕВИЈАЦИИ ​​Сл. БМИ БПД БПД-ДС BLSG BRYGB или Chm Cm CRP КТ ДАГ ДС ЕБЛ и др. EW EWL GERD HbA1c IDF Фигура на телесна маса-индекс Билиопанкреатична диверзија Билиопанкреатична диверзија со дуоденален прекинувач зафатен лапароскопски ракав гастректомија Обвинет Roux-en-Y гастричен бајпас или кариерски сантиметар Ц-реактивен протеин Компјутеризирана томографија германско дебелост Зголемување на телесната маса Вишок слабеење Гастроезофагеален рефлуксен болест гликохемоглобин како долгорочна гликоза во крвта Меѓународна федерација за дијабетес iii

IBW ккал кг л LAGB LSG Идеална телесна тежина Килокалории Килограм литар Лапароскопски прилагодлив гастричен појас Лапароскопски ракав гастректомија μl Микролитар м 2 квадратни мг мг мин. Мл ml милиони NCEP OP PPI RYGB T2DM VBG WHO WCRF милион милион микрол милион милјар (милјар) Програма Операција Инхибитор на протонска пумпа Roux-en-Y-гастричен бајпас Дијабетес мелитус Вертикално зафатена гастропластика Светска здравствена организација Светска фондација за истражување на рак iv

ВОВЕД 1.4.1 Jeежуноилеален бајпас Врз основа на горенаведените обиди и особено фактот дека елиминацијата на илеумот доведе до значително губење на тежината, јејуноилеалниот бајпас се етаблираше како прва независна операција. Слика 1 jежуноилеален бајпас 79. Несаканите ефекти од операцијата како што се дијареја, гасови, замор, исцрпеност и хипокалемија се сметаат за прифатливи несакани ефекти 36. Сепак, пред сè, долгорочните здравствени штети предизвикани од недоволно внесување на витамини и елементи во трагови доведоа до големи критики за ова Постапка. Поради намаленото растојание на апсорпција, пациентите страдаа од тешка дијареја, артралгија, бубрези и жолчни камења, цироза на црниот дроб, остеопороза и други сериозни недостатоци на витамини и електролити 48.810.109. Понатамошните обиди за скратување на растојанието за апсорпција, исто така, се покажаа неодржливи заради несаканите ефекти, така што горниот гастроинтестинален тракт за прв пат беше во фокусот на хируршката интервенција. Деновиве повеќе не се користи бајпас за џејуноилеал. 11

ВОВЕД Слика 2 - Roux-en-Y бајпас на желудник. 1.4.3 Билиопанкреатична диверзија (БПД) за прв пат од Скопинаро на ал. спроведена, во оваа постапка околу 70% од желудникот беше отстранет и гастричниот излез беше поврзан со алиментарната нога преку анастомоза 98. Ова е поврзано со таканаречената билиодигестивна нога околу 75 см пред вентилот на Баухин и на тој начин исто така доведува до значително скратено растојание на ресорпција. Бидејќи, за разлика од јејуноилеалниот бајпас, се избегнува слепа завршница, се јавува помалку неправилно варење и покрај одвојувањето на областите на внесување храна и ослободување на ензими. Сепак, скратувањето на патеката за ресорпција е сè уште значително, така што потенцијалните несакани ефекти одговараат на оние на јејуноилеалниот бајпас. Ова значи дека е неопходна голема замена на витамини и елементи во трагови парентерално со оваа постапка. Првично хоризонталната ресекција на желудник беше извршена долги, како дел од понатамошниот развој на оваа операција за да стане дуоденален прекинувач (ДС) и затоа се смета дека е претходник на денешната гастректомија на ракавот. Главната разлика на оваа варијанта е 13

ВОВЕД зачувување на пилорусот, што спречува појава на улцерации, ја зголемува ограничувачката компонента и се спротивставува на синдромот на дампинг 51. Долгорочните студии за БПД-ДС со повеќе од 2000 пациенти објавија губење на тежината до 75% од вишокот на телесна тежина во период на набудување од 21 година од 97 година. Како и со гастричен бајпас, тука е неопходна и доживотна замена на витамини и елементи во трагови. 14-ти

ВОВЕД А Б Слика 3 А: Билиопанкреатична диверзија според Скопинаро со хоризонтална ресекција на желудник 27. Б: Билиопанкреасна пренасочување со дуоденален прекинувач 28. Стомакот се ресецира вертикално и се чува пилорусот. 15-ти

ВОВЕД 1.4.4 Стомак со ракав stomachелудникот со ракав првпат беше опишан во 1988 година од Хес и Хес како дел од БПД како ДС. Поради првично високата стапка на смртност на процедурата од приближно 3%, постапката подоцна беше поделена на два посебни чекори 68. Лапароскопската операција на гастричен ракав (ЛСГ) како прв од двата чекори постигна толку добри резултати сама по себе што беа користени во 2003 година како независна баријатриска процедура опишани 51,54,90. Тоа е субтотална надолжна ресекција на желудникот како понатамошен развој на вертикалната гастропластика според Мејсон 53. Останатиот стомак на страната на големата искривување е одделен и отстранет со помош на спојувач по должината на сондата за калибрација што е вметната претходно. Преостанатата гастрична цевка треба да има преостанат волумен од приближно 100 ml 40. Слика 4 - Гастректомија на ракав. Повеќето пациенти постигнале значително губење на тежината само преку ЛСГ. Во многу случаи, првично планираната операција за следење (БПД-ДС) не беше неопходна. Просечното остварено вишок губење на тежината (EWL) е околу 60% 2. 16

ВОВЕД до 60% како резултат на проксимално проширување на торбичката, миграција на лигаментите и проблеми со портата опишани 80. Слика 5 - Лапароскопско прилагодливо завојување на желудникот со пристанишен систем за регулирање на големината на излезот од торбичката Во врска со RYGB, се претпоставуваше дека обновената експанзија на гастричната торбичка и приложениот јејунум е причина за повторно зголемување на телесната тежина. Обидите да се зајакнат конците со употреба на други конци не резултираа во некое значително подобрување. За да се спречи ваквата дилатација, Фоби развил прстен од силикон, кој го ставил околу вреќата на желудникот како дополнителна компонента за ограничување 41. 18

ВОВЕД Слика 6 - Заобиколен гастричен бајпас Roux-en-Y 7. Со ова додавање, ЕВЛ од 85% во просек може да се постигне во рок од 4 години 65. Bhandari et al. беа во можност да покажат во ретроспективна студија објавена во 2016 година дека пациентите со BRYGB изгубиле значително повеќе тежина по две години во споредба со оние со конвенционален бајпас Roux-en-Y и биле подобро во состојба да ја задржат постигнатата вредност 15. 1.5.3. Гастректомија аналогно на BRYGB, обновено зголемување на телесната тежина откако првично беше забележано добро слабеење со зголемување на бројот на случаи LSG 5,63,78. Стапките на ревизија, вклучително и последователни операции како што се BPD-DS или RYGB, беа скоро 50% по 5 години 52. Со цел да се потврди сомневањето за одговорно проширување на гастричната цевка, Karcz et al. беше извршено пресметување на томографски волумен на тубуларни стомаци кај избрани пациенти. 20% од пациентите имале торбичка волумен> 300 ml. Слични бројки беа забележани по гастректомијата на ракавот, како дел од BDP-DS 45,58. Миграција се случи кај 40% од испитаните пациенти 19

ВОВЕД на гастричната цевка кон торакалниот дел на 11. Интересно, токму овие мигрирани гастрични цевки беа помали од оние што сè уште беа на место 11. За ова беше обвинета природната просторна разграничување од страна на дијафрагмата. Врз основа на BRYGB, тубуларните стомаци исто така започнаа да се обезбедуваат со дополнителна рестриктивна компонента (гастеректомија на лапароскопски ракави, BLSG). Слика 7 - Гастректомија на ленти со ракави 8. Во Фрајбург, постапката за првпат беше извршена во јуни 2007 година со полиуретански прстен развиен од Фоби (GaBP Ring Autolock, Bariatec, САД), кој беше вграден 4-6 см дистално од гастро-езофагеалниот спој 59 20

ВОВЕД Слика 8 - GaBP Autolock, Bariatec 6. Во серијата на Александар и сор., Stomachелудникот на ракавот беше засилен со лента со алодерм широк 1,5 см (LifeCell, САД) во иста позиција, првично со првично идентично слабеење на RYGB. Долгорочните резултати сè уште не се објавени 2. Agrawal et al. пријавени во извештајот за случајот на BLSG во 2010 година со прилагодлив гастричен појас Хелиогаст (Helioscopie, Франција) 1. Овој имплант е гастричен појас со поткожно вграден пристанишен систем кој е поврзан со лентата. Ова овозможува подоцна да се регулираат притисокот и дијаметарот на опсегот. Податоците за следењето на ова не беа објавени. По првичното искуство со GaBP Ring Autolock и некои спонтани отвори на овој имплант, групата Фрајбург се префрли на MiniMizer Ring (Bariatric Solutions, Швајцарија), што е имплант користен во оваа студија. 21-ви

ВОВЕД Слика 9 - MiniMizer Ring (Bariatric Solutions, Швајцарија) 49. Во оваа работа, разликата помеѓу конвенционалниот и методот на лентирани ракави во однос на одржувањето на слабеењето беше испитана во ретроспективна анализа на исти парови. Во моментов недостасуваат долгорочни податоци што ќе овозможат валидна споредба на двата методи. Доколку придобивките од BLSG станат очигледни во споредба со конвенционалната процедура, во иднина пациентите можат да имаат долгорочна корист од трајно зголемениот квалитет на живот и простување на истовремените болести поврзани со дебелината. Целта на оваа работа беше да се соберат компаративни податоци за обете постапки од еден центар за колективни пациенти во однос на оперативни компликации, долгорочен терапевтски успех, коморбидитети и квалитетот на животот во период од три години постоперативно. Останува да се покаже дали BLSG може да се воспостави како нов стандард во баријатриската баријатриска хирургија во поголемите колективи на пациенти и периоди на испитување. 22-ри

ВОВЕД 1.6 Прашање v Дали беше можно да се постигне подобро губење на тежината по три години со BLSG во споредба со LSG? v Дали постоеја значителни разлики помеѓу процедурите во однос на интра и пост-оперативни компликации, времетраење на операцијата и должина на престојот во болница? v Дали BLSG успеа да избегне последователни баријатриски интервенции во случај на незадоволително слабеење? v Дали некоја од процедурите покажува придобивки во однос на истовремени заболувања предизвикани од дебелина, како што се артериска хипертензија и дијабетес мелитус? v Дали се забележани некои разлики во квалитетот на животот помеѓу групите на пациенти? 23

МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ Вишокот загуба на БМИ беше одреден во одделни точки во времето. Референтната вредност за нормалниот БМИ беше поставена на 25 kg/m 2. BMI = телесна тежина (kg) големина на тело (m 2) EW = телесна тежина - IBW EWL (%) = акција за тежина пред операција. Тежина EW X 100 претходен чин на БМИ. BMI EBL (%) = X 100 pre-op BMI 25 2.3.4 BAROS-резултат Резултатот BAROS е развиен со цел да може да се споредат резултатите од баријатриските операции. Параметрите потребни за пресметување на резултатот се губење на тежината, промени во придружните заболувања поврзани со дебелината и квалитетот на животот 81. Вториот беше квантифициран со помош на прашалникот за квалитет на живот Мурхед-Арделт (види Слика 10). Пациентите беа прашани за ова во текот на телефонскиот разговор. 27

МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ 81 Слика 10 - Прашалник за квалитетот на животот Мурхед-Арделт: Овој прашалник беше искористен за евидентирање на субјективната постоперативна промена на квалитетот на животот. 28

МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ Резултатот BAROS потоа беше пресметан со користење на слика 11: Слика 11 - Шаблон за пресметување на BAROS Оценка 81: Слабеење во форма на вишок губење на тежината (EWL), подобрување на истовремените болести и резултат на Прашалници за квалитет на живот Мурхед-Арделт. Ако резултатот е 3 или повеќе, операцијата се смета за успешна. 2.4 Статистички методи GraphPad QuickCalcs компјутерскиот интерфејс (http://graphpad.com/quickcalcs/) и софтверот GraphPad Prism 7.0 се користени за статистичка анализа. Користени се следниве статистички методи: - Шапиро-Вилк тест за нормална дистрибуција на редни или континуирани променливи 29

МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ - За споредба на групи, неповрзан t-тест (λ) за континуирани и нормално дистрибуирани променливи и точен тест на Фишер (t) за номинални/бинарни променливи - У-тест на Ман-Витни (p) за споредба на групи на не-нормално распределени, континуирани променливи - Chi -Квадратен тест (в 2) за табели за непредвидени ситуации со повеќе од 2 исходи од веројатност за грешка на стр

---