Прашалник за консултации со дебелина - PDF бесплатно преземање

Прашалник за прашањата од Драјфалтигкејтс-Кранкенхаус Веселинг Почитуван пациент, ве молиме детално одговорете на сите прашања пред да дојдете на часот за консултации. Се разбира, овие доброволни информации се предмет на доверливост, односно пристапот до овие податоци е можен само од партнерите на одделните модули кои работат во центарот за дебелина. Ми беше даден список на различни тимови што соработуваа. Мотивација за доаѓање: сопствена иницијатива семеен лекар здравствено осигурување препорачано од пријатели група за самопомош други лични податоци: презиме: име: датум на раѓање: _ возраст: висина: тежина: телефон: мобилен телефон: адреса: е-пошта: здравствено осигурување: Дали сте приватно осигурани? да не Пензиско осигурување: Пензиско осигурување бр: Колку долго плаќате придонеси таму? Која професионална квалификација ја имате? нема обука приправничко испитување магистерски испит универзитетска диплома научена професија: остварена активност: пензионер на боледување бара работа матичен лекар: - 1/6 -

преземање

5. Мускулно-скелетен систем: Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling Болки во грбот да не болка во колкот да не болка во коленото да нема болка во глуждовите/стапалата да да нема оток во зглобовите? Ако да, каде? Дали ви треба шетач? Да Не Дали имате лиценца за тешко инвалидно лице? Да% Не Други секундарни дијагнози: (на пример, парализа, замена на зглобот,) 6. Нервен систем: напади на вртоглавица? Да, нема проблеми со видот? Да Не Дали некогаш сте се потрошиле или паднале од вртоглавица? Да Не Дали примате невролошки (невролошки) третман? Да Не Име на лекарот? 7. Други: Дали имате или имате некои хронични заболувања (на пр. Астма, епилепсија, ревматизам) или физичка попреченост? Семејни болести: кој во вашето семејство има сериозна прекумерна тежина? (Родители, браќа и сестри, баби и дедовци, тетки, чичковци?) (Подвлечете како што е соодветно) Дали роднина од прв степен (татко, мајка, брат, сестра) страда од дијабетес? да не Дали роднина од прв степен (види погоре) претрпел срцев удар и/или мозочен удар пред да наполни 60 години? да не Дали релативниот 1 степен страда од рак? Да кој? на што? не - 3/6 -