Прифаќање на затегнување на кожата од страна на компанијата за здравствено осигурување
Компанијата за здравствено осигурување плаќа за затегнување на кожата?
Да! Ова секогаш се однесува на наборите на кожата што предизвикуваат функционални ограничувања, на пример, ако наборите на кожата на градите се воспалат. Сепак, ова не важи само за медицински потребни третмани, туку и за чисто козметичко затегнување на кожата, доколку се применува фантастиката за делот 13а, став 3а, клаузула 6 од СГБ V.
Што значи тоа?
Ова значи дека осигуреното лице мора прво да поднесе барање до компанијата за здравствено осигурување. Ако тогаш ја оставите апликацијата непреработена премногу долго, апликацијата се применува на пр. Б. на козметичко затегнување на кожата како што е одобрено со закон. Компанијата за здравствено осигурување мора да плати без да се согласи на самиот третман.
Сепак, според пресудата на BSG од 26.05.20202 година (Б 1 КР 9/18 Р), ова се применува само доколку осигуреното лице првично ја преземе потребната услуга на свој трошок, на пр. Плаќа за козметичката кожа затегнување себеси и „со добра волја во времето на оваа само-набавка беше ". Значи, тој не смее ниту да знае ниту да му се наметнува дека тоа не е придобивка од законското здравствено осигурување.
По кој период се смета дека е одобрена апликација за козметичко затегнување на кожата?
Ако компанијата за здравствено осигурување не одлучи за рецепт или апликација за услуга во рок од пет недели по приемот на рецепт или апликација, оваа апликација се смета за одобрена. Во овој случај, осигуреното лице може да го набави бенефитот сам и да ги надомести трошоците од компанијата за здравствено осигурување.
Кога стапува на сила фантастиката за одобрување?
Ова стапува на сила кога
- апликацијата е доволно специфична,
- бараната услуга е неопходна од перспектива на корисникот и
- компанијата за здравствено осигурување не донесе одлука за апликацијата во рок од три или пет недели,
- без да ги информира осигуреникот за причините.
Дали фразата „Сакам затегнување на кожата“ е доволно специфично барање?
Апликацијата мора да биде направена толку специфично што веќе може да се види од апликацијата кои услуги треба да се обезбедат. На пример, не е доволно само да се напише: „Сакам затегнување на кожата.“ Ова барање мора да биде опишано подетално. На пример: „Би сакал кожата да ја затегнам во абдоминалната област, над надлактиците и бутовите со операција“.
Компанијата за здравствено осигурување треба да ја обезбеди секоја услуга заснована на измислено одобрување?
Не! Услугата барем мора да биде потребна. Ова е веќе случај ако, од аспект на осигуреното лице, бараната услуга е во рамките на услужниот каталог на законско здравствено осигурување, т.е. Х. е преземена од компанијата за здравствено осигурување од идеите на осигуреното лице. Границата лежи во услугите за кои мора да им биде јасно на сите дека не се опфатени со законското здравствено осигурување. Овие услуги не се потребни.
Може ли осигурено лице да претпостави дека операцијата за затегнување на кожата ќе биде покриена од компанијата за здравствено осигурување?
Да! Судската практика призна дека операциите за затегнување на кожата се одобруваат, т.е. Х. се вклучени во каталогот на услуги на компанијата за здравствено осигурување доколку има нарушувања во функцијата и тие не можат да се санираат на кој било друг начин. Доколку осигуреното лице претпостави дека постојат функционални нарушувања, тогаш може да претпостави дека е неопходна операција за затегнување на кожата.
Која е последицата од фикцијата за одобрување?
Измислениот процес на одобрување ја одобрува услугата за која се бара, дури и ако компанијата за здравствено осигурување не ја одобрила изречно услугата. Како резултат, компанијата за здравствено осигурување треба да ги покрие трошоците за бараната услуга. Осигуреното лице има дури и право на бенефиции во натура од неговата компанија за здравствено осигурување, а не само на надомест на трошоците.
Компанијата за здравствено осигурување исто така мора да ја преземе услугата доколку бараната услуга всушност не е вклучена во услужниот каталог. Ова значи дека операцијата за затегнување на кожата мора да ја плати компанијата за здравствено осигурување, дури и ако нема нарушувања на функцијата.
Некакви прашања? Контактирај ме, Адвокатот Маркус Карпински, Специјалист адвокат за медицинско право и специјалист адвокат за социјално право од адвокатска канцеларија за медицински сестри во Дортмунд.