Примарна и болничка нега - Дислипидемија во пракса
ДОИ: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01499
Публикација: 07.12.2017
Прим хос нега (де). 2017 година; 17 (13): 250-253
Керол Е. Ауберт а, Николас Родонди а, б
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
липидна консултација, Медицинска поликлиника, Универзитетска клиника за општа интерна медицина, Инселспитал, Универзитет во Берн
б Институт за семејна медицина во Берн (БИХАМ), Универзитет во Берн
Дислипидемијата е кардиоваскуларен фактор на ризик од особено значење. Недоследностите помеѓу американските препораки и ограничувачката позиција на швајцарскиот медицински одбор во однос на третманот на дислипидемија покренаа бројни прашања. Во секој случај се препорачува промена на животниот стил; покрај тоа, врз основа на сегашните податоци, статините сè уште се средства за избор за секундарна кардиоваскуларна превенција. Одлуката за тоа дали третманот со лекови е неопходен за примарна превенција зависи од резултатот на PROCAM за кардиоваскуларен ризик, кој е прилагоден на швајцарското население; Секундарната или семејната дислипидемија мора претходно да се исклучи. Во случај на низок кардиоваскуларен ризик, намалувањето на вредноста на ЛДЛ врз основа на целните вредности веќе не се препорачува; наместо тоа, терапијата се базира на промена на животниот стил.
вовед
Дебатите во последните неколку години за третман со статини и разликите помеѓу американските препораки на Американскиот колеџ за кардиологија и Американското здружение за срце (ACC/AHA) од една страна [1, 2], кои предлагаат да се зголеми бројот на пациенти што треба да се лекуваат, и порестриктивната позиција на швајцарскиот медицински одбор од друга страна [3] покренаа бројни прашања - особено кај општите лекари - во врска со индикацијата и користа од оваа класа на лекови. Покрај тоа, написи со широка публика во весници и списанија, радио програми и книги ја оспорија улогата на холестерол во кардиоваскуларните болести и предизвикаа сомнежи кај пациентите; некои дури и го прекинаа третманот, вклучително и пациенти со висок кардиоваскуларен ризик (ЦВР) [4]. Целта на овој напис е да ги сумира дијагностичките и терапевтските мерки што мора да се преземат во канцеларијата на лекарот во врска со дислипидемијата.
Дислипидемии: класификација и причини
Според поедноставената класификација на Фредриксон [5], се прави разлика помеѓу три вида дислипидемија:
1) Чиста хиперхолестеролемија со вредности на ЛДЛ холестерол над вредноста на упатството зависно од ризик препорачано во упатствата (од 1,8 mmol/l);
2) чиста хипертриглицеридемија со вредности на триглицерид> 5 mmol/l;
3) Мешана хиперлипидемија, во која холестеролот и триглицеридите се покачени.
Врз основа на етиологијата, дислипидемиите се поделени на:
- полигени форми и форми под влијание на факторите на животната средина (најчести).
Прво мора да се исклучат секундарните и фамилијарни форми затоа што поврзаниот CVR и третманот се различни од полигени и еколошки форми.
дијагноза
Секундарни и семејни форми
Доколку е присутна дислипидемија, прво мора да се исклучи секундарна форма, бидејќи во овој случај нивото на липиди често се нормализира со елиминирање на причината. Секундарните дислипидемии може да се појават особено како резултат на недоволна тироидна жлезда, дијабетес мелитус тип 2, алкохолизам, дебелина, пушење тутун и употреба на одредени лекови. Некои од причините за секундарна дислипидемија (како што се дебелина и дијабетес тип 2) се исто така чести кај пациенти со ЦВР. Ако контролата на етиолошките фактори може да ја поправи дислипидемијата, тоа укажува на секундарната природа на нарушувањето.
| Табела 1: Критериуми кои укажуваат на семејна дислипидемија во медицинската пракса. | |
| анамнези | Лицето или близок роднина имале кардиоваскуларни болести во минатото (на млада возраст) 1 Ксантоми на тетивите или геронтитис кај роднини од прв степен 7 mmol/l, ЛДЛ холестерол> 5 mmol/l и/или триглицериди> 5 mmol/l |
| 1 Особено кај мажите на цел екран Илустрација 1: ПроЦАМ резултат и препораки за третман за швајцарското население (калкулатор за ризик на www.agla.ch). | |
Табела 2 ги прикажува класи на лекови препорачани за индивидуални форми на дислипидемија. Статините остануваат терапија со најголема и најдобро документирана ефикасност во намалување на нивото на ЛДЛ и инциденцата на кардиоваскуларни настани поврзани со хиперхолестеролемија. Придобивката во овој поглед е најголема при висок CVR. Препорачливо е да се следи придржувањето и подносливоста по започнувањето на третманот и да се проверат лабораториските вредности по шест недели (или по три месеци ако третманот е започнат како резултат на акутен васкуларен настан и лабораториските вредности првично се фалсификувани и не се толкуваат). Веднаш штом ќе се стабилизираат нивоата на липиди, доволно е годишна проверка.
| Табела 2: Терапии за намалување на липидите во зависност од видот на дислипидемија. | |||
| заболување | Чиста хиперхолестеролемија (висок ЛДЛ холестерол) | Мешана хиперлипидемија | Изречена хипертриглицеридемија (> 5 mmol/l) |
| Прв избор | Статини 1 | Статини 1 | Промена на животниот стил Ако не е доволно: фибрати |
| Алтернативи во случај на нетолеранцијаили интеракции | Езетимибе Холестирамин Инхибитор на PCSK9 2 | Фибрира Рибино масло | Статини 1 |
| Комбинација ако ефективноста е недоволна | Статини 1 + езетимиб 3 Статини 1 + холестирамин Инхибитор на статини 1 + PCSK9 2 | Статини 1 + езетимиб 3 Фибрати + езетимиб (Статини + фибрати) 4 | |
| 1 претставник на статините, подредени според зголемување на потенцијата: флувастатин, правастатин, симвастатин, питавастатин, аторвастатин, росувастатин. 2 инхибитори на PCSK9 може да се земат предвид во следниве случаи (често по консултација со специјалист за липиди) ако целните вредности не се постигнати и осигурителната компанија се согласи: возрасно лице со тешка хетерозиготна фамилијарна хиперхолестеролемија; Возрасен со клиничка атеросклеротична кардиоваскуларна болест; Возрасен или дете на возраст од 12 години и повеќе со хомозиготна фамилијарна хиперхолестеролемија. 3 За комбинацијата статини + езетимиб, придобивка во однос на клиничките настани се најде само во секундарната превенција. 4 Комбинацијата на статини + фибрати се препорачува само во ограничен степен како резултат на зголемениот ризик од миопатија; комбинацијата со гемфиброзил е контраиндицирана (ризик од рабдомиолиза). | |||
Ако целта на ЛДЛ не е достигната и покрај максимално толерираната доза на статин, може да се назначат комбинации на неколку активни состојки, особено за секундарна профилакса [9] или во случај на семејна дислипидемија; сепак, нивниот ефект е помалку добро документиран.
Нова опција се моноклоналните антитела против PCSK9 (еволукумаб, алирокумаб). Тие можат да се комбинираат со статини и да овозможат дополнително намалување на вредноста на ЛДЛ за 40-60%, особено кај семејна дислипидемија или за секундарна превенција доколку не се достигнати целните вредности [10, 11]. Во тек се првите рандомизирани студии кои ја тестираат ефикасноста на овие лекови во намалувањето на бројот на кардиоваскуларни настани и треба да бидат објавени во 2018 година. Индикациите се дадени во Табела 2. Многу високата цена и неопходноста од договор со осигурителната компанија за надомест на трошоците во моментов го ограничуваат препишувањето на оваа класа на лекови на особено сериозни случаи; честопати треба да се повика специјалист за липиди за ова.
Контраиндикации и непожелни ефекти на статини
Изразена холестаза, акутна хепатоцелуларна инсуфициенција и декомпензирана цироза се апсолутни контраиндикации за третман со статини. Релативните контраиндикации за кои може да биде потребно прилагодување на дозата се компензирана цироза, NASH, хронична нефропатија или употреба на инхибитори на цитохром P450 (на пр. Антимикотици, Макролиди, блокатори на калциумови канали и инхибитори на протеаза).
Дифузната мијалгија (во пракса се погодени 5-20% од пациентите) се главната причина за прекинување на терапијата [12, 13]. Во случај на мускулни симптоми (мијалгија, слабост и/или грчеви), мора да се утврди креатин киназата (КК) и да се процени временската врска помеѓу почетокот и прекинувањето на терапијата. Потоа можете да започнете друг обид со друг статин, со миозитис со претпазливост. При рабдомиолиза (бубрежна инсуфициенција и ЦК над 40 пати поголема од нормалната вредност) истиот статин не смее да се користи повторно [13]. Сепак, рутинското одредување на ЦК не е индицирано [14].
Статините добро се толерираат од црниот дроб во повеќето случаи, освен кај пациенти со сериозно заболување на црниот дроб или проблеми со алкохолот. Концентрацијата на аланин аминотрансфераза (ALAT/ALT) се зголемува кај 0-3% од пациентите до 2-3 пати поголема од нормалната вредност, најмногу во текот на првите дванаесет недели од третманот и во високи дози; нарушувањето е генерално самоограничувачко како што напредува. Фулминантен хепатитис многу ретко се забележува (0,0002%/годишно). Ензимите на црниот дроб треба да се одредуваат само во ризични ситуации (хроничен хепатитис, злоупотреба на алкохол, можни интеракции со лекови). Ако ALAT се искачи на повеќе од 3 пати од нормалната вредност или ако има холестаза, третманот мора да се прекине и да се исклучи друга етиологија.
Постари пациенти
Иако во литературата има малку податоци за пациенти постари од 82 години, возраста како таква не е апсолутна контраиндикација за терапијата со статин за секундарна превенција.Во примарна превенција, студиите покажаа дека тоа не носи никаква корист кај пациенти помеѓу 70 и 70 години 75 години да започне терапија со статин [15]. Ако третманот е во тек, може да биде корисно да се разговара за прекин со пациентот, особено во случај на мултиморбидитет и полимедикација. Пред да започнете нова терапија, препорачливо е да се земат предвид следниве фактори: очекуван животен век, кој може да се процени со користење на резултатите од прогнозата, на пример (www.eprognosis.org [16]), функционалната и когнитивната состојба и желбите на Пациенти и присуство на полимедикација и/или мултиморбидитет (последните два фактори значително го зголемуваат ризикот од интеракции со лекови и несакани ефекти).
Заклучок
Дислипидемијата е значаен фактор на ЦВР. Поради разликата во третманот и зголемениот ризик од кардиоваскуларни настани кај помлади пациенти, секундарните и семејните причини не смеат да се занемарат. Третманот со лекови, генерално со статини, секогаш е индициран во случај на секундарна превенција, но зависи од ЦВР во случај на примарна превенција.
Најважната работа за вежбање
Пред да се третира дислипидемијата, секундарните и семејните форми мора да се исклучат бидејќи резултатите од ризикот не се применливи и ризикот од кардиоваскуларни настани е висок кај помлади пациенти. Терапијата мора да биде прилагодена на индивидуалниот случај, во зависност од видот на превенцијата (примарна или секундарна). Статините се индицирани за примарна превенција кај пациенти со висок до умерен кардиоваскуларен ризик, како и за секундарна превенција. Ако кардиоваскуларниот ризик е мал, се препорачува само промена во начинот на живот.
Адреса за преписка
Професорот Никола Родонди
Раководител на медицинска поликлиника
Универзитетска клиника за општа интерна медицина
Инсеспитал
Универзитет во Берн
CH-3010 Берн
Николас. Родонди [на] инсел.ч
литература
1 Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. Упатство за ACC/AHA од 2013 година за третман на холестерол во крвта за намалување на атеросклеротичен кардиоваскуларен ризик кај возрасни: извештај на Американскиот колеџ за кардиологија/Работна група на Американското здружение за срце за упатства за практика. Циркулација. 2014; 129 (25 Додаток 2): S1-45.
2 Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, et al. Упатство за AHA/ACC 2013 за управување со животниот стил за намалување на кардиоваскуларниот ризик: извештај на Американскиот колеџ за кардиологија/Работната група на Американското здружение за срце за упатства за пракса. Циркулација. 2014; 129 (25 Додаток 2): S76-99.
3 табла Sm. Le traitement par statines en tant que prévention primaire des malads кардиоваскуларни. 2013 година.
4 Bezin J, Francis F, Nguyen NV, Robinson P, Blin P, Fourrier-Reglat A, et al. Влијание на јавен медиумски настан врз употребата на статини кај француската популација. Архива на кардиоваскуларни заболувања. 2016 година.
5 Фредриксон ДС. Меѓународна класификација на хиперлипидемии и хиперлипопротеинемии. Ен Интер Интер. 1971; 75 (3): 471-2.
6 Khera AV, Won HH, Peloso GM, Lawson KS, Bartz ™, Deng X, et al. Дијагностички принос и клиничка корисност за секвенционирање на гените на семејната хиперхолестеролемија кај пациенти со тешка хиперхолестеролемија. Ј Ам Кол Кардиол. 2016 година; 67 (22): 2578-89.
7 Futema M, Shah S, Cooper JA, Li K, Whittall RA, Sharifi M, et al. Рафинирање на изборот на варијанти за генетски ризик на LDL холестерол во дијагностицирање на полигенска форма на клиничка фамилијарна хиперхолестеролемија и репликација во примероци од 6 земји. Клиничка хемија. 2015 година; 61 (1): 231-8.
8 Brun N, Aubert CE, Nanchen D, Rodondi N. Нови упатства за скрининг и управување со семејна дислипидемија. Рев Мед Суисе. 2016 година; 12 (508): 435-9.
9 Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al. Езетимиб додаден на терапија со статини по акутни коронарни синдроми. N Engl J Med. 2015; 372 (25): 2387-97.
10 Robinson JG, Colhoun HM, Bays HE, Jones PH, Du Y, Hanotin C.,
и др. Ефикасност и безбедност на алирокумаб како дополнителна терапија кај пациенти со висок кардиоваскуларен ризик со хиперхолестеролемија, несоодветно контролирана со аторвастатин (20 или 40 мг) или росувастатин (10 или 20 мг): дизајн и образложение на Студиите за ОДИССЕЈ ОПЦИИ. Клин Кардиол. 2014; 37 (10): 597-604.
11 Сантос РД, Вотс ГФ. Фамилијарна хиперхолестеролемија: доаѓаат инхибитори на PCSK9. Лансет (Лондон, Англија). 2015 година; 385 (9965): 307-10.
12 Rodondi N GB, Collet TH, Battegay E. Quels niveaux de cholestérol deviter-on traiter en Suisse? Форум Мед Суисе. 2011; 11 (27): 467-72.
13 Brosteaux C, Ruiz J, Buclin T, Kuntzer T, Rodondi N. Статини и мускулни несакани ефекти. Рев Мед Суисе. 2010; 6 (239): 510, 2-4, 6-7.
14 Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al. Мускулни симптоми поврзани со статин: влијание врз терапијата со статин-Изјава за панел за консензус на Европското здружение за атеросклероза за проценка, етиологија и управување. Eur Heart J. 2015; 36 (17): 1012-22.
15 Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Правастатин кај постари лица со ризик од васкуларни заболувања (ПРОСПЕР): рандомизирано контролирано испитување. Лансет (Лондон, Англија). 2002 година; 360 (9346): 1623-30.
16 Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE. Развој и валидација на прогностички индекс за 4-годишна смртност кај постари возрасни лица. ЈАМА. 2006; 295 (7): 801-8.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/