Примарна и болничка нега - имаат малку покачено ниво на бубрег
ДОИ: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01497
Публикација: 07.12.2017
Прим хос нега (де). 2017 година; 17 (13): 254-256
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
Оддел за клиничка медицина, Универзитет во Берген, Берген, Норвешка и Оддел за нефрологија, Оддел за медицина, Универзитетска болница Хаукленд, Берген, Норвешка.
Малку зголемените вредности на бубрезите, т.е. зголемените вредности за особено креатининот и уреата во серумот или плазмата, се вообичаено откритие во пракса. Од друга страна, прогресивните нефропатии ретко се среќаваат во семејната медицина, иако тие се од голема важност за засегнатите пациенти . Затоа, ефикасна тријажа кај оние пациенти кои покажуваат дури и малку покачени вредности на бубрезите е многу важна.
Првични појаснувања
Вињета на случајот
25-годишен, абебрилен и нормотоничен човек во добра општа состојба се јавува кај матичниот лекар со кашлица и малку крвав спутум. Лична историја: пушач на цигари и земање само 3-4 таблети Понстан ® 500 мг во последните неколку дена. Поради долготраен тек, слика на градите се прави две недели подоцна, покажувајќи билатерални сенки. Придружните тестови на крвта покажуваат, меѓу другото, и малку зголемен креатинин од 125 μmol/l (нормално: 59-104 μmol/l). Антибиотска терапија се започнува ако не е исклучена пневмонија. Како?
Нивото на креатинин и уреа во крвта не ја одразува точно функцијата на бубрезите. Затоа, прво треба да ја пресметаме стапката на гломеруларна филтрација (eGFR), при што во моментов се користи формулата базирана на креатинин «CKD-EPI» (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/ gfr_calculator), особено заради нејзината релативно добра точност, исто така се претпочита во повисокиот опсег на бубрежна функција. Во нашиот случај, ова значи eGFR од 69 ml/min/1,73 m 2, што одговара на лесна, но значителна бубрежна инсуфициенција (нормално: ≥90 ml/min/1,73 m 2).
За претстојната диференцијална дијагноза, корисно е да се подели дијагнозата на
- Постренална бубрежна инсуфициенција и
Немаме индикации за преренална бубрежна инсуфициенција во смисла на дехидратација или стеноза на бубрежната артерија (не васкуларен пациент!). Голтањето на само мала количина Понстан не треба да биде од големо значење кај инаку здрав млад човек, но мал придонес за намалена функција на бубрезите во смисла на прегломеруларна вазоконстрикција не може целосно да се исклучи.
Постреналното влошување на бубрежната функција во смисла на опструкција на долниот уринарен тракт, на пример, поради зголемена простата или тумор, исто така, тука е малку веројатно. Постреналната бубрежна инсуфициенција обично може лесно да се исклучи со ултразвучно скенирање.
Значи, во собата има бубрежно-паренхиматозно заболување на бубрезите. Тука можеме да се осврнеме и на анатомијата (крвни садови, гломерули и тубулоинтерстициум), како што е прикажано на Табела 1. Оваа табела исто така ја сумира основната класификација на болести на бубрезите.
| Табела 1: Базална класификација на болести на бубрезите. | ||
| курс | манифестација | МожноПоследици |
| акутен | гломеруларна (на пример, гломерулонефритис) | Намалување на GFR |
| наспроти. | тубуло-интерстицијален (на пр. интерстицијален нефритис, акутна тубуларна некроза) | Протеинурија и Хематурија |
| хронична | васкуларен (на пр. ANCA-позитивен васкулитис) | артериска хипертензија |
Курс и понатамошни појаснувања
Не се достапни анамнестички докази за заедничко паренхимно заболување на бубрезите, како што се хипертензивна нефроангиосклероза или дијабетична нефропатија. Прегледите на урина по соодветно позитивен тест за уринарни ленти, сепак, покажуваат хематурија од 3-5 еритроцити по визуелно поле и значителна протеинурија од 1 g на ден (нормално: на цел екран Илустрација 1: Биопсија на бубрег за синдром на Гудпастеур. О: Брзо прогресивен гломерулонефритис (RPGN) со пролиферација на екстракапиларни клетки (→), боење на хематоксилин-еозин (HE). Б: Имунофлуоресценција со депозити на IgG долж гломеруларната базална мембрана (→). Слики: М. Гугер, Институт за патологија, Универзитет во Берн.
Пациентот се третира веднаш со помош на плазмафереза и имуносупресија (Ендоксан ® и Солу-Медрол). Вредноста на креатининот се подобри за време на курсот до 95 μmol/l. Релативно брзото откривање на каузална болест, вклучително и биопсија на бубрег, беше одлучувачко за добрата прогноза. Биопсијата на бубрезите водена од ултразвук денес е многу безбедна постапка за сите возрасни групи; Околу 95% од овие интервенции се спроведуваат внимателно без компликации како што се макрохематурија или третман на крварење со трансфузија или хируршки интервенции [4].
Дијагнозата на RPGN или васкулитис одложена со месеци може да доведе до склероза на гломерулите со широка отпорност на терапија и неповратна бубрежна инсуфициенција. Овие болести се итни случаи во нефрологијата.
Од друга страна, ако текот на малку покачените вредности на бубрезите остане стабилен во контекст на познати основни болести, како што се долгорочен дијабетес мелитус или позната артериска хипертензија, особено кај постари пациенти, може да се почека.
заклучок за пракса
Дури и малку покачените вредности на бубрезите можат да бидат од голема важност кај помалку симптоматичен пациент. Диференцијалната дијагноза вклучува преренална, постренална и бубрежна-паренхимална бубрежна болест. Брзо прогресивниот гломерулонефритис (RPGN) или васкулитис мора да се земат предвид во случај на нејасна, особено прогресивна, бубрежна инсуфициенција. Брзата дијагноза, особено со помош на серологија и биопсија на бубрезите, е од најголемо значење за прогнозата на болеста кај заболените лица.
Конфликт на интереси
Адреса за преписка
Преписка:
Ханс-Питер Марти
Професор по нефрологија
Универзитет во Берген
Одделение за клиничка медицина
Универзитетска болница во Хаукланд,
Jonонас Лиесвеи 65
5021 Берген, Норвешка
hans-peter.marti [at] uib.бр.
литература
1 Floege J, Amann K. Примарен гломерулонефритиди.
Лансет. 2016 година; 387 (10032): 2036-48.
2 Hellmark T, Segelmark M. Дијагноза и класификација на Гудпастиурова болест (анти-GBM). Ј автоимуна. 2014 година; 48-49: 108-12.
3 Бареис Д, Хофер Х, Ментер Т, Јехел А, Буркхалтер Ф. Синдром на Гудпастур: ретка причина за акутна бубрежна инсуфициенција во ануричен бубрег. Вежбајте (Берн 1994). 2016 година; 105 (12): 715-20.
4 Tondel C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E. Безбедност и компликации на перкутана биопсија на бубрег кај 715 деца и 8573 возрасни во Норвешка 1988-2010 година. Клин Ј Ам Соф Нефрол. 2012 година; 7 (10): 1591-7.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/