Прогестерон, витамини, метформин и аспирин администриран во бременоста - "мит" или лек заснован на

Прогестерон, витамини, метформин за време на бременоста - "мит" или медицина базирана на докази?

Прво објавено: 15 ноември 2016 година

Уредничка група: MEDICHUB MEDIA

Апстракт

И покрај тоа што бременоста е физиолошка состојба, а породувањето е природен феномен, нивните можни компликации, дури и ретки, се доволно тешки и скапи за да создадат вечна потрага по ефикасни лекови. Пред да станете медицина базирана на докази, повеќето од овие терапевтски или профилактички интервенции се базираат на едноставни и директни клинички опсервации. Целта на овој труд е да се испита мноштвото администрирани и само-администрирани додатоци за време на бременоста во потрага по докажани придобивки. Затоа, избравме неколку најзначајни акушерски компликации (прееклампсија, предвремено породување, гестациски дијабетес, губење на рана бременост) и ги анализиравме резултатите од различните клинички испитувања и мета-анализи во врска со исходот на рутински препорачаните додатоци (витамини, калциум, омега 3 масни киселини, прогестерон, метформин). Резултатите се во голема мера хетерогени и се многу поврзани со изградбата на клиничките испитувања, бројот и изборот на пациенти. Заклучок Клиничката проценка се препорачува во повеќето случаи, но терапевтските опции се широко достапни за важен број на акушерски компликации и има доволно добри квалитетни податоци за нивна примена во клиничката пракса.

Резиме

Иако бременоста е нормална физиолошка состојба, а раѓањето е природен феномен, нивните можни компликации, иако ретки, се доволно сериозни, скапи во финансиска и човечка смисла, за да се генерира вечна потрага по ефикасни лекови. Пред да се постигне медицина базирана на докази, повеќето терапевтски интервенции се базираат на едноставни клинички опсервации. Целта на оваа презентација е да се навлезе во мноштвото само-администрирани и администрирани додатоци на бремени жени, барајќи докази за нивната корист. Во врска со ова, избравме некои од главните акушерски компликации (прееклампсија, предвремено породување, гестациски дијабетес, ран абортус) и анализиравме разни клинички испитувања и мета-анализи за резултатите од вообичаените терапевтски интервенции (витамини, калциум, омега 3 масни киселини, метформин, прогестерон ) Резултатите се хетерогени и во голема мера се поврзани со квалитетот на клиничките испитувања, малиот број случаи и изборот на пациенти. Заклучок Има при рака терапевтски ресурси за постепено намалување на инциденцата на разни патологии поврзани со бременоста.

Обид за систематизација и проценка на ефектите од најчесто користените додатоци на бременоста може да престанат врз витамини, прогестерон, метформин и аспирин.

витамини

Дополнување на исхраната на бремени жени со екстракти од микроелементи, заедно со препораката за зголемување на внесот на макронутриенти и употреба на високо квалитетна храна (не мора да е супериорна во количина) се едни од најстарите можни препораки, со длабоки корени во традицијата. Иако не е јасно до кој степен додатокот со некои витамини или минерали е неопходен во отсуство на очигледни недостатоци, се покажа дека некои микроелементи се корисни во насоченото спречување на фетални проблеми или акушерски компликации. Така, веќе е општо прифатена корисноста за дополнување на исхраната на млади жени со фолна киселина, пред идеја, идеално, и во многу географски области ова додавање стана популациона политика, со збогатување на некои видови храна.

Постои хипотеза дека прееклампсијата - чиј етиопатоген механизам, иако очигледно е разбран, не е целосно познат - може да се спречи или барем да се подобри како клиничка форма со разни манипулации со храна.

калциум

Калциумот е еден од оние минерали чие ниво е ниско кај повеќето умерени популации. Така, постои официјална препорака за дополнување на исхраната на жени помеѓу 19 и 50 години со 1000 мг елементарен калциум на ден, со 1300 мг на ден за девојчиња помеѓу 14-18 години, со 1500-2000 мг на ден во случаи на намален внес на калциум (вегански диети и сл.) (1). Кај популациите со недостаток на исхрана со низок почетен калциум, се чини дека додатоците со висока доза на калциум се придружени со намалување на стапката на прееклампсија, особено во групата со висок ризик за хипертензивна болест. Мета-анализа од 2014 година, вклучително и 13 рандомизирани испитувања и над 15.000 пациенти, ги оценија ефектите на додатокот на калциум (минимум 1000 мг/ден) наспроти плацебо врз стапката на прееклампсија. Преполовување на калциум случаи на прееклампсија (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65) и хипертензија (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65), со подобар ефект кај високо ризична група на бремени жени со пониска база на калциум. Треба да се напомене дека најголемата студија меѓу анализираните не забележува намалување на стапката на прееклампсија воопшто, туку само намалување на бројот на тешки форми на болеста (2) .

Се чини дека ефектот на додаток на калциум врз прееклампсијата во голема мера зависи од целната популација. Така, една студија спроведена во САД, вклучувајќи 4589 млади, здрави нулипарни бремени жени помеѓу 13 и 21 недела од аменореа, кои примале или 2 g калциум на ден или плацебо за остатокот од бременоста, не идентификува пониска стапка. на прееклампсија во групата на калциум (6,9% наспроти 7,3%) (3) .

антиоксиданси

Антиоксидансите се испробани како превентивна терапија за прееклампсија, почнувајќи од патогениот механизам на ендотелијалните лезии во прееклампсијата и од откривањето на зголемено ниво на оксидативни стресни маркери во мајчината крв. Витамин Ц, витамин Е, селен, витамин А, различни комбинации од нив може да се најдат во мултивитамински препарати за бремени жени. Мета-анализата на Кохран на над 6000 бремени жени во 7 мали студии откри 3% намалување на апсолутниот ризик од прееклампсија кај дополнети бремени жени, што е статистички незначително (4). Сепак, организацијата на студиските групи и малиот број случаи ги прават резултатите клинички неупотребливи. Во моментов не постои препорака за додаток на витамин Ц или витамин Е за спречување на прееклампсија, бидејќи податоците не покажуваат никаква корист во овој поглед.

Омега 3 масни киселини

Полинезаситени масни киселини со долг ланец, познати и како омега 3 масни киселини, не се есенцијални масни киселини, бидејќи тие можат да бидат синтетизирани од човечкото тело, но во недоволни количини. Рибата е главниот егзоген извор на докозахексаеноична киселина (DHA) и еикосапентаенонска киселина. Тие се неопходни за развој и функционирање на мозокот и мрежницата, а препорачаната дневна доза е 200 mg DHA, што може да се постигне со 2-3 оброци со риба неделно, што не се препорачува поради содржината на метил жива. Затоа, дополнувањето со специфични препарати е решението. Ако сеуште е нејасен ефектот врз развојот на фетусот во невро-однесувањето, сигурно е дека препаратите од рибино масло немаат никакво влијание врз намалувањето на стапката на прееклампсија. Оваа хипотеза беше покрената како резултат на антиинфламаторно и антиангиогено дејство на омега 3 масни киселини.Две студии во кои беа вклучени бремени жени изложени на ризик од прееклампсија, кои беа рандомизирани да примаат риба или маслиново масло по 16 недели, не утврдија намалување. на инциденцата или сериозноста на хипертензивна болест во групата рибино масло (5,6) .

метформин

Метформин ја преминува плацентата и постигнува фетални концентрации слични на мајчините. Но, досега не се забележани тератогени ефекти, па ФДА ја класифицираше оваа супстанца во категорија Б. Единствениот приговор би бил поврзан со недостаток на андроген кај машки фетус, но досега немало очигледни клинички последици.

Употребата на метформин за време на бременоста се покажа дека го намалува ризикот од гестациски дијабетес до 10 пати, а доколку се појави, може да се постигне контрола на гликемијата со земање на истиот лек. Најголемата и најважна студија за употреба на хипогликемични агенси во бременоста е „Метформин кај гестациски дијабетес“ (MiG) (11,12). Оваа студија опфатила 751 бремена жена со гестациски дијабетес, кои биле рандомизирани да примаат или метформин (1000-2000 мг на ден) или инсулин. Во групата метформин, откриено е дека 46,3% имаат потреба од дополнителен инсулин, но потребните дози се пониски отколку во групата само за инсулин. Овие пациенти на кои им беше потребна двојна терапија започнаа со повисоко ниво на почетна гликоза во крвта, имаа повисок индекс на телесна маса и историја на гестациски дијабетес, односно беа дел од група со поголем ризик.

Почнувајќи од истата почетна група на пациенти со хронична ановулација, која се карактеризира со фенотипски зголемен индекс на телесна маса, кај не-дијабетични бремени жени со прекумерна тежина третирани со метформин, има подобрување во смисла на намалување на зголемувањето на телесната тежина во бременоста, влијание врз неонаталната тежина (13). Не сите студии се согласуваат за ова. Една британска студија не наоѓа никаква корист од мајчината антропометрија, тежината на фетусот или неонаталната прогноза (14) .

Метформин го намалува нивото на s-flT 1 (растворлива тирозин киназа слична на fms) и ендоглините произведени од ендотелијалните клетки, дел од антиинфламаторното и антиангиогено дејство. На овој начин, тоа би делувало врз биолошките фактори вклучени во активирањето и влошувањето на прееклампсијата (15). Клиничките резултати се потешки за толкување. Треба да се напомене дека тие вклучуваат пациенти претходно дијагностицирани со хронична ановулација и синдром на микрополицистични јајници (PCOS), група на пациенти кои се карактеризираат со неплодност, постара возраст при прва бременост, зголемен ризик од ран спонтан абортус, прекинување на плацентата и зголемен ризик. на прееклампсија. Студиите што ги рандомизираат пациентите кои примаат метформин кај бремени жени во контролната група што не е ПЦОС, не утврдија разлика во прееклампсијата или стапката на тежина при раѓање (16). Ова значи дека метформинот ја откажува биолошката попреченост кај жените со ПЦОС, па затоа има поволно дејство. Но, за дефинитивен заклучок, потребни се студии за споредување на бремени жени со сличен хормонален статус.

прогестерон

Во повеќе студии за набoneудување, докажано е дека додатокот на прогестерон е ефикасен во спречување на предвремено породување кај високо ризични бремени жени. Овие откритија, заедно со ниската цена и добрата толеранција, доведоа до неоправдано проширување на администрацијата на прогестерон, што се смета за скоро лек (името го сугерира ефектот на прогестацијата).

Прогестеронот е стероиден хормон со критична улога во развојот на раната бременост, со ефект на одржување на миометријалниот мир во втората половина на бременоста и со вклучување во почетокот на породувањето, и на термин и предвремено, кога ќе се најде функционално намалување. прогестерон во матката без промена на нивото на плазма (17,18) .

Главните производи и форми на администрација се:

17 хидроксипрогестерон капротат, синтетички прогестоген со интрамускулна администрација во дози кои се движат од 25 mg на секои 5 дена до 1000 mg/недела, почнувајќи од 16 недели. Тоа е форма препорачана од ФДА за спречување на предвремено породување кај бремени жени со позитивна историја.
природен или микронизиран прогестерон со типична вагинална администрација. Предностите на овој препарат се неговата зголемена биорасположивост на матката, со избегнување на хепаталниот премин и намалените системски ефекти. Вообичаените дози се движат од 100 до 400 мг на ден и се претпочита форма надвор од САД.
микронизиран прогестерон за орална администрација.

Постојат неколку големи студии кои го разгледале влијанието на прогестеронот. Една од нив е бразилската студија која првично рандомизираше 142 бремени жени со висок ризик да примаат 100 мг вагинален прогестерон наспроти плацебо. Резултатите покажаа значително намалување на предвремено породување и под 37 недела и под 34 недела (19). Истиот автор (Е.Б. Фонсека) ја продолжува студијата на поголема група бремени жени чиј главен критериум за избор беше должината на цервикалниот канал под 15 мм и кои примија 200 мг вагинален прогестерон. Резултатите се одржуваат, раѓањето е значително одложено во групата на прогестерон (19,2% наспроти 34,4%; релативен ризик 0,56; 95% CI) (20). Друга студија, една од најновите, насочена пред се кон проценка на неонаталната корист, е „ОПТИТИМУМ“, која регрутираше 1.128 високо ризични бремени жени кои беа рандомизирани да примат 200 мг вагинален прогестерон наспроти плацебо 22-24 недели до 34 недели. Изненадувачки, резултатите не укажуваат на намалување на стапката на наталитет под 34 недели, ниту намалување на неонатална смртност или морбидитет (21) .

Во овој момент, препораките за прогестерон може да се сумираат како што следува:

додатоците на прогестерон го намалуваат за околу една третина ризикот од предвремено породување кај жени кои имаат историја на предвремено раѓање со еден фетус и кај бремени жени со краток ултразвучен врат (15 mm/20 mm/25 mm - во зависност од протоколот) во тековната бременост;

Не се покажало дека додатокот на прогестерон е ефикасен за повеќекратна бременост, освен ако во тековната бременост нема историја на предвремено породување со еден фетус или краток врат;

Рутинската употреба на прогестерон не носи никаква корист и не се препорачува.

заклучоци

Од многуте комбинации на лекови, микроелементи и хормони чија корист се шпекулира во врска со бременоста и чиј ефект е повеќе или помалку тестиран, можеби најнадежната комбинација е метформин и аспирин, на кои им се додава предрасуда фолна киселина. и во текот на првиот триместар. Останува да се види и процени до кој степен овие придобивки ќе се покажат стабилни и доволни за овој вид профилакса да се воведе на општ начин.