ПРОМЕНА; ХЕПАТСКИ РИ ВО НОРМАЛНА БРЕМЕНОСТ
Семиологијата на црниот дроб за време на бременоста
Волумен на крв и хемодинамика во бременоста
Волуменот на плазмата се зголемува стабилно од шестата до 36-тата недела од бременоста, достигнувајќи волумен околу 50% поголем на крајот на бременоста. Срцевиот минутен волумен се зголемува за околу 40% до вториот триместар од бременоста, а потоа се намалува и се нормализира блиску. Сепак, апсолутниот проток на крв во црниот дроб останува непроменет, но процентот што црниот дроб го добива од срцевиот излез се намалува (6).
Бројот на црвени крвни клетки исто така се зголемува, но растот е умерен (околу 20%) и одложен. Следствено, се забележува хемодилуција, хематокритот првично се намалува и станува стабилен по 24 недели од бременоста (7). Овој феномен на хемодилуција треба да се земе предвид при толкување на сите серумски концентрации за време на бременоста.
Бројот на тромбоцити, исто така, се намалува физиолошки во бременоста како резултат на хемодилуција, зголемена потрошувачка и зголемена агрегација на тромбоцити како резултат на покачен томбоксан А2 (8).
Тестови за функцијата на црниот дроб за време на бременоста
Тестовите на функцијата на црниот дроб во серумот се од суштинско значење за откривање и следење на заболувања на црниот дроб за време на, како и надвор од бременоста. Рутински тестови на функцијата на црниот дроб вклучуваат аминотрансферазеи, алкална фосфатаза, тотален и конјугиран билирубин, протромбинско време, INR. Покрај тоа, може да се користи гама-глутамилтрансфераза или 5-нуклеотидаза за да се потврди хепато-билијарно потекло на покачени нивоа на алкална фосфатаза (9). Мерењата на серумските жолчни киселини може да бидат корисни во управувањето со холестазата (10).
Познавањето на физиолошките промени на тестовите на функцијата на црниот дроб за време на бременоста е неопходно за толкување на нивните вредности. Табелата 1 ги сумира промените во тестовите на функцијата на црниот дроб за време на нормална бременост во споредба со небремени жени.
Активност на аминотрансфераза
Мерењето на серумската аланин аминотрансфераза (ALT) и аспартат аминотрансферазата (AST) е најкорисен тест за рутинска дијагноза на заболување на црниот дроб. Ефектите од бременоста врз серумските нивоа на ALT и AST се донекаде контроверзни. Некои студии покажаа мало зголемување на ALT и/или AST во текот на третиот триместар (11). Сепак, во повеќето објавени студии, серумските нивоа на ALT и AST не се менуваат за време на бременоста, останувајќи во нормалните граници (11, 12). Во една студија, откривме мало зголемување на ALT во текот на вториот триместар од бременоста, во споредба со жените кои не се бремени, но сите вредности останаа под горната граница на нормалата (6). Зголемувањето на ALT или AST за време на породувањето може да се должи на контракции на мускулите на матката (13). Така, треба да се нагласи дека вредностите на AST или ALT во серумот над горната граница на нормалата пред породувањето треба да се сметаат за патолошки и треба да доведат до понатамошни испитувања (14).
3.2. Активност на алкална фосфатаза
Серумските нивоа на алкална фосфатаза се зголемуваат во последниот дел од бременоста, главно во третиот триместар (6). Ова зголемување за време на бременоста не се должи на зголемување на изоензимот на црниот дроб, туку на производството на изоензими на плацентата (15). Во текот на третиот триместар, исто така, се забележува зголемување на производството на коскено изоензим, кој е одговорен за зголемувањето на серумската алкална фосфатаза, што се одржува до шест недели по раѓањето (16). Овие откритија докажуваат дека мерењето на активноста на алкална фосфатаза во серумот не е соодветен тест за дијагностицирање на холестаза за време на доцната и постпарталната бременост.
3.3. Активност на гама-глутамил трансфераза
Серумската активност на GGT обично се сметаше за нормална за време на бременоста. Споредувајќи ги серумските нивоа на GGT помеѓу бремени жени во првиот триместар и небремени жени, не откривме разлики (6). Сепак, откривме мало, но значително намалување на нивото на ГГТ во вториот и третиот триместар од бременоста кај бремени жени. Значително намалување на серумската активност на GGT е откриено и во последниот дел од бременоста, во споредба со почетокот на бременоста, кај жени кои имале утринска мачнина. Од друга страна, жените кои страдале од вирусен хепатитис на почетокот на бременоста имале поголемо ниво на серумски GGT во споредба со жените со вирусен хепатитис во последниот период од бременоста. Овие откритија сугерираат дека половите хормони ја инхибираат хепаталната синтеза на ГГТ, што доведува до намалување на нивото на серумот за време на доцната бременост (17).
3.4. 5'нуклеотидаза активност
Во една од студиите што го испитаа нивото на 5'нуклеотидаза во серумот, не откривме никаква промена во нејзината активност за време на бременоста (18). Напротив, други студии сугерираат дека серумската активност на 5-нуклеотидаза се зголемува малку во вториот и третиот триместар од бременоста (6), соодветно во третиот триместар од бременоста (19), во споредба со контролните субјекти. Ова мало физиолошко зголемување на серумската 5-нуклеотидаза за време на доцната бременост е ограничување за неговата употреба при дијагностицирање на холестаза.
3.5 Концентрација на билирубин
Концентрациите во плазмата на вкупниот и индиректниот билирубин се намалуваат во сите три триместар од бременоста, како и конјузациите на конјугиран билирубин во текот на последните два триместара (6). Еден од механизмите што може да објасни, барем делумно, намалувањето на концентрацијата на билирубин во плазмата е хемодилуција.
3.6. Концентрации на жолчни киселини
За време на бременоста се пријавени зголемени серумски концентрации на одредени жолчни киселини и се претпоставува дека бременоста може да биде поврзана со одреден степен на субклиничка холестаза (20). Сепак, овие промени во серумските жолчни киселини беа, всушност, минимални и беа забележани особено после јадење. Спротивно на тоа, во проспективна студија во која се мерат концентрациите на жолчните киселини во мирување, вкупните концентрации на жолчните киселини измерени во текот на секој триместар од бременоста не се разликуваат значително од контролната група (6). Во клиничката пракса, кога жената покажува пруритус за време на бременоста, мерењето на концентрацијата на жолчните киселини во серумот може да биде корисно при утврдување на дијагнозата на холестаза, особено кога рутинските тестови за функцијата на црниот дроб сè уште се во границите на нормалата.
Протеини за време на бременоста
Нивото на серумски албумин се намалува во првиот триместар од бременоста, како резултат на феноменот на хемодилуција, и ова намалување станува поизразено како што се развива бременоста (6). Вкупната интраваскуларна маса на албумин се покажа дека е нормална за време на бременоста и нејзината стапка на синтеза и катаболизам е непроменета (21). Напротив, има зголемување на серумската концентрација на некои протеини, како што се алфа2-макроглобулин, алфа1-антитрипсин и церулоплазмин (22). Фибриноген и повеќето фактори на коагулација (II, VIII, IX и XII) се зголемуваат, додека нивоата на протеини С се намалуваат и фибринолизата е инхибирана (23).
Овие физиолошки промени во хемостазата го ограничуваат крварењето за време на раѓањето, но се поврзани со зголемен ризик од тромбоемболизам за време на бременоста и породувањето (23). Времето на протромбин останува непроменето за време на бременоста, додека серумскиот фибриноген се зголемува во последниот дел (24). Секоја промена во протромбинското време, што е широко користена при рутинска проценка на акутна и хронична црнодробна инсуфициенција, треба да се смета за патолошка.
Метаболизам на липидите за време на бременоста
Холестеролот и серумските триглицериди почнуваат да растат во четвртиот месец од бременоста и достигнуваат максимални вредности на крај. На крајот на третиот триместар од бременоста, 25% до 50% зголемување на серумскиот холестерол (во просек 265 ± 8 mg/dL) и 150% зголемување на серумските триглицериди (кај просечно, 180 ± 13 mg/dL) (25). За оваа причина, мерењето на серумските концентрации на липиди е ретко корисно за време на бременоста. Сепак, вкупните серумски глобулини не влијаат на бременоста (25).
Хемиска анализа на примероци од ткиво и хистолошки студии сугерираат дека холестеролот и триглицеридите се акумулираат во црниот дроб за време на нормална бременост. Оваа хиперлипидемија е резултат на метаболичките промени поврзани со бременоста, со цел да се зачува енергија за фетусот (26), енергија што ќе се користи за време на периоди на несоодветна исхрана.
6. ХЕПАТО-ДВИЛИЈАРСКА УЛТРАЗОНОГРАФИЈА ЗА ВО БРЕМЕНОСТ
Стандардното и ултраструктурното испитување на црниот дроб за време на нормална бременост не открива абнормалности или открива минимални неспецифични промени (31, 32). Опишани се следниве промени: плеоморфни клетки на црниот дроб, повремено бинуклеарни клетки, понекогаш балонирање на центроацински клетки, висока содржина на гликоген и мала инфилтрација на перипортални лимфоцити. Може да има мало зголемување на бројот на клетки Купфер, кои содржат зголемени количини на PAS-позитивни гранули. Електронска микроскопија демонстрира размножување на мазната ендоплазматска мрежа и зголемување на волуменот на митохондриите (3). Треба да се напомене дека, според повеќето автори, биопсијата на црниот дроб треба да се избегнува за време на бременоста.