Проширени вени (проширени вени) Болница Монца
Општ опис
Флебологијата се занимава со дијагностицирање и лекување на болести на венскиот систем. Вените се главна компонента на крвниот систем, дозволувајќи им на крвта да се врати од периферијата во белите дробови и црниот дроб за оксигенација и детоксикација. Спречувањето на оваа функција, во случај на венска болест, ќе има и локални последици и општи последици врз целиот организам.
Проширените вени се дилатации на површниот венски систем во долните екстремитети кои се појавуваат како тургор (локален оток поради акумулација на течност) под кожата, со синкаста боја, особено на внатрешноста на ногата и задниот дел на нозете.
Поради фактот што венската крв не може правилно да се исцеди и стагнира во овие вени, со текот на времето, постојат досадни симптоми како што се болка, тежина, оток на нозете, па дури и промени на кожата, како што се црвенило, воспаление, што доведува до појава на чир на проширени вени - рана што никогаш не заздравува освен ако не се спроведе третман.
Во моментов, 45% од општата популација страда од хидростатски проширени вени на карличните екстремитети, а преваленцата на ретикуларните садови - телеангиектазии - е близу 60%. Овие две состојби, иако се различни по изглед и циркулаторни последици, сепак имаат заеднички супстрат: тие се појавуваат во услови на постоење на колагенско ткиво со понизок квалитет. Овој фактор е наследен и, на ниво на моментално медицинско знаење, не може да се промени. Сепак, постои надеж дека преку генетски инженеринг ќе биде можно да се реши овој дефект, со што се елиминира подлогата со која е поврзан развојот на повеќето венски болести.
Други фактори кои можат да придонесат за венска инсуфициенција и проширени вени се седентарен начин на живот, диета, како и одредени посебни состојби како што се бременост, професии кои вклучуваат продолжен ортостатизам, локална траума и, се разбира, дебелина.
Ласерски интравенски третман на проширени вени
Започнување
Ласерот е најновата терапевтска постапка во арсеналот на методи за лекување на проширени вени. Првите терапевтски испитувања се одржаа на почетокот на 90-тите години на минатиот век, а првите трудови за интравенски ласерски третман на проширени вени во големата сафенова вена ги објавија Коските и Наваро во 2001. За болести на мали сафенови, првите студии започнаа во 2003 година.
Методот комбинира минимално инвазивно дејство на ласерот, преку интравенски пристап. Начинот на дејствување се заснова на селективна апсорпција на ласерската енергија од страна на хемоглобинот, кислород или не, од крвта.
Принципот на методот се состои во претворање на светлосната енергија на ласерскиот зрак во топлинска енергија и пренесена со помош на филмот, од неколку милимикрони, изработена од филмот за хемоглобин лоциран непосредно периендотелски, на ниво на ендотелија.
Со примена на добро пресметани енергии на сантиметар од вена, може да се избегне појава на вишок на интравенски тромб, што преку последователна реканализација, може да доведе до повторување на болеста и, имплицитно, до неуспех на методот.
По непосредниот ефект на оклузија на вената, или под директно дејство на ласерот или со секундарно појавување на тромб долж луменот, следи подолга фаза во која оклузијата се стабилизира со фиброза на целата третирана венска патека.
Најчесто, оваа фиброза претставува природна еволуција на тромбот формиран во внатрешноста на вената, но тромб формиран под примена на недоволна енергија на венскиот wallид може со време да доведе до повторна анализа и повторување.
Правци
Изборот на пациенти за интравенски ласер се врши клинички, но особено преку сериозен и компетентен преглед на екоДоплер. Според меѓународната класификација ЦЕАП (Клинички, етиологија, анатомија, патологија), интравенскиот ласер е индициран во третманот на варикозно заболување на долните екстремитети, во која било од нејзините фази. Без разлика дали станува збор за етиологија на валвуларниот рефлукс на сафенско-феморалниот или сафено-поплитеалниот спој или рефлукс низ садовите за перфорирање, ласерот може успешно да ја третира состојбата.
Неодамна, дури и тешките случаи претставени со повторувања со реваскуларизација или со нецелосно третирани стапчиња се решени со оваа револуционерна техника. Методот, исто така, дозволува истовремен пристап на недоволно стапче и некои садови за перфорирање или комбинација на третман во рамките на истата операција, извршување на третман на двата стапчиња, голема сафенова вена и мала сафенова вена, за истиот долен екстремитет. Исто така, може да се решат случаи со двојна сафенова вена или оние во кои рефлуксот е преференцијално насочен преку гранката на антеро-латералниот сафениен колатерал.
Контраиндикации се ограничени на случаи кога катетеризацијата на вената е невозможна или ризична поради вртлива траекторија или венски анеуризми, вродени или посттрауматски венски малформации, бременост и големи нарушувања на коагулацијата.
ТЕХНИЧКИ
Евалуацијата на васкуларниот дуплекс е првиот чекор на техниката и има за цел да се воспостави предоперативно и обележување, под трансдуцерот, на венската патека што треба да се катетеризира. Мора да се нагласи важноста на ултразвучниот преглед при извршување на операцијата со употреба на ласер во добри услови и без дополнителни ризици. Бидејќи техниката е минимално инвазивна, ултразвукот Доплер е единственото и најточно средство со кое можеме да видиме што точно се случувало претходно, за време на интервенцијата и очигледно можеме веднаш, постоперативно, да го видиме ефектот на целосна оклузија на третираната вена. Исто така со помош на ултразвук ќе се изврши перивентна инфилтрација на раствор со повеќегодишна термоизолациона улога и интра- и, особено, пост-оперативен анестетик.
Анестезијата што се користи во овој вид васкуларна интервенција е или локална анестезија или локална анестезија со интумесценција, потенцирана или не интравенски, или можете да се одлучите за општа анестезија.
Изборот на видот на интервенцијата зависи од повеќе фактори и е вообичаена одлука во која се вклучени хирургот, анестезиологот, пациентот и евентуално кардиологот, доколку тоа го бараат условите за обезбедување на пациентот. Главниот критериум е фаза на болеста во корелација со максимална количина на локален анестетик што може да се инфилтрира.
Ако зафатеноста на долниот екстремитет е толку обемна што ќе бара количина локален анестетик што може да генерира несакани системски ефекти, срцева на пример, тогаш општата анестезија може да стане претпочитана алтернатива. За други ситуации, локална анестезија е доволна.
Следењето на пациентот во текот на целата операција се изведува слично како и секоја друга операција. Дури и ако зборуваме за минимално инвазивна интервенција, извршена со помош на интравенски ласер, практично се занимаваме со хируршка операција.
Хирургот ќе ги постави параметрите на ласерскиот уред користејќи или веќе постоечки програми во меморијата на уредот или составувајќи нова програма заснована врз карактеристиките на случајот, но која ги зема предвид основните принципи на техниката. Внесени се податоци во врска со димензиите на венскиот сегмент, потребните енергии, утврдени врз основа на веќе постоечките алгоритми и времињата во кои овие енергии ќе се применат на вената.
По обележувањето на венската траекторија и перивентната инфилтрација под ултразвучна контрола на ладен раствор како термички и анестетички пуфер, интервенцијата, под една од опишаните форми на анестезија, може да започне. Првиот чекор е катетеризација на вените или пристап до вените.
Ова време е клучно за извршување на интервенцијата и може да се направи правилно на повеќе начини. Катетеризацијата по перкутана вена се претпочита со употреба на специјална игла дадена заедно со катетерот за еднократна употреба, но во посебни случаи, хируршката денудација може да се изврши и со директен пристап на вена и вметнување на катетер по претходно фиксирање на вената на ширината на носачот.
Следејќи ја ултразвучната контрола на венскиот катетер до нивото на големиот или малиот вентил на сафенозната вена во зависност од оперираниот случај. Прецизното позиционирање на катетерот е исклучително важно за да се спречи тоа да влезе во феморалната вена или поплитеалната вена, со сериозни последици ако оптичкото влакно е активно на ова ниво.
И катетерот и влакната ќе се измерат и обележат со стерилна леплива лента во зависност од должината на венскиот сегмент што треба да се третира. Овие знаменитости се особено корисни за време на интервенцијата, овозможувајќи проценка на положбата на катетерот и влакната во однос на траекторијата на венскиот систем.
Најсовремените ласери можат да пресметаат, во зависност од должината на патеката воведена во програмата, индивидуалните енергии потребни за секој пациент и можат да обезбедат илустративна слика со сите параметри на интервенцијата и во реално време и последователно со стекнување на податоци. По поставувањето на катетерот, вметнете ги влакната поврзани со ласерскиот генератор.
Откако ќе заврши катетеризацијата на вената и поставувањето на оптичкото влакно, ласерот се активира и, со користење на ознаките на влакното и катетерот, започнува повлекувањето на влакното во блок со катетерот и со истата брзина, со примена на ласерската енергија на венскиот wallид.
Тука работите може да се направат на два начина: може да се повлекуваат влакна постојано со претходно поставена брзина, обично со помала енергија, или може да се повлечат влакна постепено во чекори од 1-2-3 мм, со енергии пропорционални на брзината повлекување.
Она што е важно, на крајот, е количината на ласерска енергија дистрибуирана на сантиметар од венскиот ендотелијален wallид за да се обезбеди оклузија на вената. Очигледно, овие параметри зависат и од големината на вената, од видот на достапниот ласер, како и од видот на оптичкото влакно заедно со ласерот.
По целосниот третман на венската траекторија и ултразвучната контрола што ја воспоставува оклузијата на вената, следи, по правило, фазата на придружните интервенции, на кои ќе се пристапи одделно. Интервенцијата завршува со компресивно облекување, особено важна терапевтска фаза, пациентот најчесто ја напушта операционата сала на свои нозе.
Постоперативно
Постоперативната нега започнува следниот ден и се состои од секојдневно облекување на оперираниот долен екстремитет со употреба на антиинфламаторни и хепариноидни гелови дизајнирани да го забрзаат процесот на заздравување. Компресивниот прелив ќе биде потребен 7 дена по што ќе биде заменет со порибување за компресија од втора класа, потребно во следните 60 дена.
Операцијата ретко е придружена со болка, а кога ќе се појават, доволно е малолетничко средство против болки. Иако е исклучително амбулантска интервенција, профилактичкиот третман на длабока венска тромбоза има добро утврдена улога и, по можност, 7 дози на хепарин со мала молекуларна тежина (LWH) ќе бидат администрирани од денот на интервенцијата.
Најчести инциденти се перфорации на вената од иглата со влакна или инфилтрација на растворите за ладење, што резултира во локални модринки или понекогаш хематоми. Може да се разгледа неможноста за катетеризација на вените, особено на почетокот на кривата на учење.
Можни се сериозни несреќи преку повреди на феморалната или поплитеалната вена со лошо ракување со ласерското влакно, кое, неправилно вметнато или без контрола на ултразвук, може да предизвика сериозни повреди што резултираат во длабока венска тромбоза, пост-тромботичен синдром, белодробна емболија, па дури и смрт.
Поврзани терапии
Придружните терапии се претставени, пред сè, со микрохируршката флебектомија на Мулер, извршена со микроинцизии. Оваа флеболошка техника дозволува аблација на снопови со проширени вени лоцирани под нивото на дејство на интравенскиот ласер и кои, сепак, преку нивната извиткана траекторија, не дозволуваат катетеризација.
Овие пакувања мора да се отстранат бидејќи, дури и во отсуство на ретрограден проток на крв, решен со ласер, тие остануваат малку проширени, веднаш под кожата, давајќи локален грозен изглед и може да продолжат да напредуваат до компликации.
Интравенскиот ласер може да биде поврзан и со ултразвучно контролирана склеротерапија со пена, изведена или на ниво на сафенска оска претходно третирана со ласер, или на ниво на проширени садови со снабдување од перфорирани вени и кои не дозволуваат катетеризација од оптички влакна на интравенскиот ласер.
Ако патот на сафенова вена е катетеризиран и можеме да ги доближиме влакната во близина на вентилот на сафенозната вена, но не сме доволно блиску за да постигнеме ефективно и долготрајно затворање, можно е да се поврзе класична хируршка хромосектомија со ретрограден интравенски ласер што ќе печат и остатокот од венската траекторија, иако неодамнешните студии не покажуваат долгорочна корист. Друга асоцијација може да се направи помеѓу интравенскиот ласер и лигатурите на перфорираните садови кои обезбедуваат проширени вени.
резултат
Точното и објективно запишување на резултатите е уште поважно бидејќи методот е нов и мора темелно да се процени.
Специјални листи со факти и наменски компјутерски програми, како и најдобриот можен контакт со пациенти третирани од контроли кои вклучуваат редовно клиничко и ултразвучно испитување, се неопходни.
Резултатите од оваа техника се супериорни и во однос на класичниот хируршки третман и на техниките кои користат радиофреквенција или склеротерапија.
Венска оклузија, веднаш постоперативно и од далечина, следена со ултразвук, е параметар на кој се базира довербата на флеболозите во овој метод. Досега објавените резултати имаат најголем процент од 100% оклузија веднаш постоперативно, 96-98% оклузија на една година и 90-94% оклузија по 4-5 години. Но, позитивните резултати мора да земат предвид и други фактори, како што се естетските и економските аспекти кај пациенти оперирани без поголеми засеци и кои можат веднаш да се вратат на секојдневните активности и, во рок од 48 часа, да работат. Интервенциите со овој метод се очигледно без хоспитализација.
Иако според самата новина на техниката сè уште немаме резултати на далечина, краткотрајната и среднорочната проценка ни овозможува да тврдиме, со сигурност, дека ова е сегашниот стандард за хируршки третман кај проширени вени на долните екстремитети. Поточно, за серија од 459 случаи третирани со интравенски ласер и следени 4 години, избрани од серија од 945 пациенти со проширени вени поради остеокомпетентност на голема сафенова вена и ниска сафенова вена, стапката на клиничко повторување беше 3%. За хируршки третираната група од 486 пациенти, повторувањето беше 4%. Следењето се изврши со ултразвук.
Морбидитетот во ласерската група беше 4% наспроти 10% кај хируршки третираната група. Опоравувањето за враќање на работа беше 2-3 дена за ласерот и 5-7 дена за хируршкиот тим. Прифаќањето на пациентот е значително подобро за ласерот отколку за класичната постапка.
Клинички случаи
Случаите на рецидивизам со реканализација претставуваат процент од само 2% за период на следење од 4 години. Таквиот случај беше успешно третиран со враќање на постапката со интравенски ласер со користење, последователно, на катетерот оставен на место во вената за да се инјектира, по целата вена, склерозирачка пена под ултразвучна контрола.
Посебен случај, со дијагноза на варикозно повторување по некомплетна крисектомија може успешно да се реши со интравенски ласер, со што ќе се избегне рекросектомија, операција на озлогласена тешкотија и со многу ризици во услови на богата локална аневризмална неоваскуларизација.
Друг посебен случај, на повторување на територијата на малиот сафен, комбиниран со остија инсуфициенција на голема сафенова вена и проширени вени на оваа територија, беше третиран со употреба на ласер за затворање на обете вени, катетеризацијата е можна за двата патишта, без оглед на положбата на пациентот.
заклучоци
Интравенскиот ласер сега е постапка што ја надмина почетната фаза, со над 10 години акумулирано искуство и стотици илјади активни операции. Досегашните резултати нè наведуваат да веруваме дека интравенскиот ласер е помалку инвазивна постапка од конвенционалната хирургија, со значително пократок морбидитет и период на опоравување, со естетски придобивки и подобро прифаќање од страна на пациентите, што не треба да биде да бидат отсутни од терапевтскиот арсенал на сите оние кои практикуваат флебологија во третиот милениум.
Ласер - Решение за венски проблеми
Во случај на хидростатски проширени вени, превенцијата е ограничена на еластични чорапи, венски тоници и редовно вежбање. Откако болеста започна, иако понекогаш проширените вени дури не се појавија или се мали и мали, единствено радикално решение останува хируршкото. По напуштањето, на крајот на минатиот век, од осакатувањето на процедурите, како што е венското соголување и по постепеното напуштање, заради докажаната неефикасност, на процедурите од типот CHIVA или склеротерапијата, само интравенски техники остануваат на современата хируршка сцена. Од нив, интравенскиот ласер е потребен и поради одличните резултати на далечина, со мала стапка на повторување и недостаток на постоперативни компликации.
Техниката, измислена во Европа, но технолошки усовршена во Соединетите Држави, овозможува во истата интервенција да се решат и причините за болеста и термомеханичката елиминација на сите грозни проширени вени на стапалото. Сето ова може да се направи под локална анестезија, а пациентот може да ја напушти клиниката за неколку часа на свои нозе. Болките се практично непостоечки, единствените знаци на интервенција, кои се прават низ некои дупки со големина на игла од шприц, се некои модринки присутни во преостанатите области кои исчезнуваат за неколку дена.
Принципот на самиот метод, интегрален ласерски третман на погодените делови на вените, претставува гаранција за добар резултат на растојание, а интравенскиот начин на остварување, гарантира минимално инвазивен и естетски карактер на интервенцијата. Пациентот може брзо да се врати на тековните активности, ако за ова не е потребен значителен физички напор или му требаат само неколку дена закрепнување за да може да продолжи со некоја од посакуваните активности. Интравенскиот ласер значи не само успешна терапевтска метода, туку и естетска интервенција, без засеци, конци, газови задник, метални клипови, катгут жици што излегуваат од кожата и остатокот од арсеналот на класичната хирургија сега помина, за среќа, во поглавјето историја на медицината.
Резултатите од далечина се одлични се додека избегнувате изложување на сонце 30 дена. Методот не е болен и не вклучува следниве режими по терапијата. Ласерот исто така овозможува успешен третман на хемангиоми, со што се заменуваат низа макотрпни, ризични операции, со постапка што може да се изврши во канцеларија, за неколку минути, без болка и без други придружни третмани. Напредокот постигнат со ласерски терапии што се користат во венски болести во последниве години целосно го оправдува главното место што го заземаат при решавање на здравствени проблеми кои имаат тенденција да влијаат на зголемениот број луѓе.