Прво германско упатство за дивертикуларна болест; Баварски медицински журнал
позадина
Во текот на животот, многу луѓе развиваат испакнатини на мукозната мембрана на дебелото црево поради слаби мускули во wallидот на дебелото црево (морфолошки псевдодивертикулум). Во Европа, овие типично се јавуваат во областа на сигмоиден колон (лева страна) и се познати како дивертикулоза. Преваленцата е зависна од возраста и е околу десет проценти за луѓе под 50 години, но потоа се зголемува на над 50 проценти на возраст од 80 години. Спротивно на тоа, во Азија дивертикулите обично се наоѓаат во цекумот и растечки дебело црево (од десната страна). Дивертикулите често се јавуваат вродени, така што постои сомневање за генетска врска. Покрај тоа, сепак, се чини дека исто така има влијание на диета слична на лево-страна дивертикулоза.
Самото присуство на сигмоидна дивертикулоза сама по себе нема никаква вредност на болеста, само кога се појавуваат симптоми или компликации се зборува за „дивертикуларна болест“. Дивертикуларната болест е широко распространета во Германија и покажа значително зголемување на инциденцата во последните децении. Годишно се лекуваат над 125.000 болнички пациенти. Третина од заболените се над 75 години и поголемиот дел од заболените се жени. Сепак, во последните години има и значително зголемување кај помладите пациенти со акутен дивертикулитис.
Во изминатите децении, со зголемување на научните докази, постојан постојан развој во дијагностицирањето и терапијата на дивертикуларната болест, што во 2012 година доведе до започнување со упатства од Германското друштво за гастроентерологија, дигестивни и метаболички болести (ДГВС) и Германското друштво за општи и Извршена висцерална хирургија (DGAV). Упатството за консензус S2k беше објавено во 2014 година и содржи нова сеопфатна класификација на дивертикуларна болест и доведе до значителна промена во стандардот на лекување (види подолу) [1].
Клинички изглед и прогноза
Прво се прави разлика помеѓу акутни и хронични форми на дивертикуларна болест или дивертикулитис. Дивертикуларното крварење е посебна форма, што е најчеста причина за крварење од долниот дел од гастроинтестиналниот тракт.
Текот на дивертикулитис е исклучително варијабилен од една до друга индивидуа. Постојат пациенти кои развиваат бесплатна перфорација и презентираат акутен абдомен со првиот напад на акутен дивертикулитис. Другите пациенти, од друга страна, пријавуваат неспецифични поплаки на стомакот кои постојат со години или се повторуваат, како што се запек, метеоризам или карлична болка. Сепак, апсолутното мнозинство на пациенти со дивертикулоза останува доживотно без симптоми.
Хронична болест на дивертикуларна форма е дефинирана од постојани или периодични симптоми. Исто така, постојат случаи без очигледен дивертикулитис, кои се нарекуваат „симптоматска некомплицирана дивертикуларна болест“ и често е тешко да се разликуваат од функционални цревни поплаки, како што е синдромот на нервозно дебело црево. Ако има повторени напади на воспаление, се зборува за хроничен дивертикулитис, кој како компликација може да доведе до формирање на фистули (на пример до мочниот меур) или лузни стенози со соодветни симптоми.
Бидејќи дивертикулозата не може да се поврати, не постојат општи препораки за диета, начин на живот, физичка активност или внесување на мезалазин или пробиотици, за разлика од примарната профилакса.
Класификација на дивертикуларна болест
Терапијата на дивертикулитис во основа зависи од фазата. Во минатото, за оваа намена беа развиени голем број на различни системи за класификација, кои, сепак, сè уште не беа во можност да го покријат целиот спектар на болеста. Новото упатство за дивертикуларна болест затоа препорачува употреба на новиот систем на класификација Класификација на дивертикуларна болест (ЦДБ, Табела 1). Новата класификација се заснова на сцената Хансен и Сток, која е широко распространета во Германија, како и класификацијата на Хинчеј, но попрецизно ги разликува и додава типови што недостасуваат во претходните системи.
Табела 1: Класификација на дивертикуларна болест (ЦДБ).
Потребна е постапка за пресек на слика за да се потврди дијагнозата и да се класифицира акутниот дивертикулитис. Со соодветна експертиза, сонографијата може да се користи како единствен метод за примарна дијагноза и класификација. Меѓутоа, во однос на специјалните локализации како што се воспаление на мезентериката или карлицата или апсцеси, компјутерската томографија со интравенска, орална и ректална апликација на контраст е дијагностички златен стандард (Слики 1а до 1д). Прегледите со МНР не треба да се вршат како дел од акутна дијагноза. Како голема промена во класификацијата во споредба со претходно распространетата класификација според Хансен и Сток, флегмонозен дивертикулитис сега е доделен на некомплициран дивертикулитис (тип 1б). Покрај тоа, микро и макро апсцесите се диференцираат како знак на покриена перфорација.
Слики 1а до г: Класификација на акутен дивертикулитис со употреба на компјутерска томографија на абдоменот со интравенски, орален и ректален контраст. а) ЦДД тип 1Б со локално флегмонозно воспаление; б) ЦДД тип 2А со мал параколен апсцес; в) ЦДД тип 2Б со покриена перфорација и голем карличен апсцес; г) ЦДД тип 2С со слободна перфорација и доказ за интраперитонеален воздух (вентрален)
За класификација на хроничен дивертикулитис, потребна е точна историја на претходни воспалителни напади. Хронична болест на дивертикулум е поделена на некомплицирана форма без знаци на воспаление, рекурентен дивертикулитис со знаци на воспаление и форма со локални компликации.
Акутен дивертикулитис
Главниот симптом на акутен дивертикулитис е болка на левата страна на долниот дел на стомакот. Сепак, во зависност од анатомски променливата позиција на сигмоидот, болката може да биде и локализирана во десниот или средниот долен дел на стомакот. Во лабораториски тестови, акутниот дивертикулитис обично доведува до зголемување на леукоцитите и Ц-реактивниот протеин (ЦРП). Нивото на CRP има тенденција да корелира со комплицирано или перфорирано воспаление. Испитувањето на пациенти за кои постои сомневање дека имаат акутен дивертикулитис треба да вклучува палпација, ударни и аускултација на абдоменот, како и дигитален ректален преглед и мерење на температурата. Иако инциденцата на дивертикулитис се зголемува со возраста, дивертикулитисот исто така треба да се смета како диференцијална дијагноза на акутна абдоминална болка кај пациенти под 40 години.
Ако постои сомневање за дијагноза на акутен дивертикулитис, дијагнозата се потврдува и класифицира со примена на пресек, на пример, ултразвук или компјутерска томографија. Клима контрастната клизма повеќе не треба да се користи за дијагностицирање. Акутна колоноскопија не треба да се прави поради ризик од секундарна перфорација. Пациентите со бесплатна перфорација и перитонитис бараат итна операција веднаш по дијагнозата.
Прогнозата за акутен некомплициран дивертикулитис е претежно поволна. Рандомизирани студии сега покажаа дека со првото разгорување на некомплициран сигмоиден дивертикулитис, под услов да нема треска> 39 ° C, да нема сепса и да нема ризик-фактори, како што е имуносупресија, антибиотска терапија може да се издаде под тесна клиничка контрола [4, 5]. Исто така, може да се спроведе орална антибиотска терапија и избраните пациенти не треба да бидат примени во болница. Предуслови за амбулантски третман се доволна потрошувачка на орална храна и течност и блиска амбулантска медицинска контрола. Пациенти со треска, значително зголемен CRP и леукоцитоза или доказ за акутен комплициран дивертикулитис, се примени во болница и примаат интравенска антибиотска терапија, на пример со цефуроксим или ципрофлоксацин и метронидазол или амоксицилин/сулбактам. Строгата апстиненција на храна не е неопходна во акутната фаза, под услов да не постои клиничка слика на илеус [6].
Покриените перфорации што доведуваат до макроабсцеси (ЦДР тип 2б) можат, доколку се перкутано достапни, да бидат и интервентно исцедени за да се овозможи пред се конзервативна терапија. Ресекцијата во акутната фаза, која е поврзана со соодветно поголема веројатност за прекинување на ресекцијата или илеостомијата, може да се издаде со.
Типично во клиничкиот тек е јасно намалување на клиничките симптоми во рок од 48 часа. Доколку конзервативната терапија не успее со постојано воспаление и само мало намалување на клиничките симптоми, треба да се изврши итна ресекција на сигма во рок од неколку дена.
Поради релативно нискиот ризик од повторна појава, акутниот некомплициран дивертикулитис, успешно третиран конзервативно, не е општа индикација за операција. Од друга страна, на пациентите со одредени фактори на ризик, како што се по трансплантација на орган или хронична имуносупресија на лекови, треба да им се препорача да се подложат на изборна ресекција на сигма, бидејќи и двајцата имаат ризик од повторна појава добиената смртност е значително зголемена [7]. Ако абдоминалните симптоми, како што се проблеми со наизменичен премин, метеоризам, карлична болка или копростаза продолжат и по намалувањето на акутното воспаление, индикацијата за сигмоидна ресекција треба да се разговара со пациентот поединечно. Рандомизирана студија беше во можност да демонстрира значително подобрен квалитет на живот на хронично симптоматски пациенти по хируршка терапија во споредба со конзервативната терапија [8].
Поради високиот ризик од повторна појава, на пациентите по успешно конзервативна прва епизода на акутен комплициран дивертикулитис треба да им се советува да извршат изборна сигмоидна ресекција по околу четири до шест недели. Рана селективна операција по околу една недела не може да се препорача како стандардна процедура поради зголемениот ризик од инфективни постоперативни компликации, особено [9].
Поради статистички зголемената инциденца на карцином на дебелото црево кај дивертикулитис и потенцијално слични симптоми, индикацијата за колоноскопија треба да се дава дарежливо во интервалот или секогаш предоперативно [10].
Слика 2: Терапија соодветна на сцената за дивертикуларна болест.
Хроничен дивертикулитис
Дијагнозата и третманот на акутно разгорување на хроничен дивертикулитис е аналогно на препораките за акутен дивертикулитис. Во минатото, на пациентите често им се препорачува да се подложат на изборна сигмоидна ресекција по втората епизода на акутен некомплициран дивертикулитис, со цел да се избегне перфорација во текот на следната епизода. Сепак, бројни клинички студии покажаа дека не постои директна врска помеѓу бројот на релапси и ризикот од перфорација. Во случај на хроничен рекурентен дивертикулитис, затоа се препорачува да се продолжи со интервали без симптоми за кои ќе се дискутира индивидуално со пациентот. Доколку симптомите како што се болка, нетолеранција на храна, запек или метеоризам продолжат по рецидивите или помеѓу нив, проспективна рандомизирана студија покажа дека квалитетот на животот на пациентите по сигмоидна ресекција значително се подобрува во споредба со конзервативната терапија [8]. Ресекција на сигма може да се разгледа и ако пациентот сака да оперира.
Ако, пак, се развиваат локални компликации како што се уринарен мочен меур или интерентерични фистули или стенози во текот на хроничен дивертикулитис, треба да се препорача сигмоидна ресекција. Ако постои сомневање за фистула на сигмоиден мочен меур, на пример, во случај на нејасен рекурентен циститис, може да се постави дијагноза со помош на тест за афион ако нема морфолошки докази во ултразвук или компјутерска томографија.
Дивертикуларно крварење
Ако хематохезијата е нејасна и позната е дивертикулоза, треба да се изврши хоспитализација за дијагноза на колоноскопска локализација. Доколку нема ендоскопска локализација на крварењето, може да се изврши и КТ ангиографија, ангиографија или сцинтиграфија [11].
Ако може да се идентификува извор на крварење ендоскопски, исто така треба да се направи обид за ендоскопска хемостаза. Ако ендоскопска хемостаза не е можна и покрај сигурна локализација на изворот на крварење, можна е ангиографска емболизација на местото на крварење. Ако овие обиди за интервентна терапија не успеат, тогаш треба да се изврши итна операција. Сепак, по успешна ангиографска емболизација, постои ризик од сегментална исхемија на дебелото црево, така што е потребно внимателно клиничко следење на абдоминалните наоди и параметрите на лабораториско воспаление.
Сепак, огромното мнозинство на дивертикуларни крварења се самоограничувачки, така што нема општа индикација за сигмоидна ресекција по дивертикуларно крварење. Меѓутоа, ако се појави повторливо и клинички релевантно крварење и покрај соодветната конзервативна терапија, треба да се изврши рана селективна операција.
Хируршка терапија
Врз основа на сегашните податоци, има одредено опаѓање на индикациите за хируршки третман на дивертикулитис. Како и да е, изјавите на упатствата мора да се разгледуваат на диференциран начин и хируршката терапија, претежно во форма на сигмоидна ресекција, останува составен дел од терапијата низ сите фази на дивертикуларната болест. Соодветните индикации и оперативните ургенции се прикажани во Табела 2.
Табела 2: Индикации и итност за хируршки третман на дивертикуларна болест.
Како и во многу други области на висцерална хирургија, лапароскопскиот пристап стана сè попопуларен во хируршкиот третман на дивертикуларна болест. Упатството е дозволено лапароскопска процедура во итен случај во случај на слободно перфориран дивертикулитис, под претпоставка на соодветна хируршка експертиза. Сепак, мора да се истакне дека и покрај првичната еуфорија за предностите на лапароскопската ресекција на сигма, предностите првично беа преценети. Во принцип, лапароскопските операции имаат помал ризик од инфекции на рани и постоперативни адхезии, а исто така се намалува и ризикот од инцизиона хернија. Сепак, германско потенцијално рандомизирано истражување успеа да покаже дека идентичното периоперативно управување не доведува до општо намалување на сериозните постоперативни компликации или подобрен квалитет на живот [12].
Во случај на слободно перфориран сигмоиден дивертикулитис со септичка клиничка слика, примарно отворениот хируршки пристап преку средна лапаротомија често е фаворизиран поради пократкото време на операција. Како и да е, ресекцијата на дисконтинуитет според Хартман со создавање на терминален дондестом, кој претходно беше и сеуште често се практикуваше во многу земји, повеќе не се препорачува како стандардна процедура. Наместо тоа, треба да се обиде обид да се врати континуитетот со анастомоза кај пациенти без соодветни фактори на ризик. Ако се двоумите, анастомозата може да се заштити со поврзување на двоцено илеостома.
Покрај ресекцијата на сигмата, последниве години клинички се проценуваа и концепти за алтернативна хируршка терапија, особено лапароскопска лаважа на абдомен без ресекција на перфориран сигмоид. Сепак, спроведената мета-анализа на потенцијалните рандомизирани клинички студии покажаа дека оваа постапка доведе до значително зголемување на компликациите што бараат интервенција во споредба со претходната стандардна терапија [13].
Библиографијата може да се најде на Интернет на www.bayerisches-ärzteblatt.de (тековно издание).
Авторите изјавуваат дека немаат финансиски или лични односи со трети страни чии интереси можат да бидат позитивно или негативно погодени од ракописот.
Професор д-р. Кристоф-Томас Гермер