Психофармакологија на делириум ÖGPB

Пациенти со делириозни симптоми, особено оние на напредна возраст, честопати претставуваат голем клинички предизвик и во соматскиот и во психијатрискиот оддел. Делириумот често останува неоткриен, а погодените не добиваат соодветна, корисна фармакотерапија. Понекогаш е особено тешко да се разликува од деменција, а пациентите со деменција исто така можат да развијат делириум. (Невропсија КлиниКум 5/18)

Делириум или делириум е акутна органски предизвикана психоза и опишува етиолошки неспецифичен синдром, кој се карактеризира со нарушувања на свеста со акутен почеток и повлажен тек, со посебно внимание на квалитативното нарушување на свеста во смисла на нарушување на вниманието и конфузија. Промените во когнитивните функции, перцепцијата, психомоторните функции и нарушувањата на ритамот на спиење-будење се дополнителни симптоми. Инфо-кутијата ги опишува дијагностичките критериуми на делириум според ICD-10 (Меѓународна класификација на болести, 10-та ревизија).

При кодирање на делириум, се прави разлика помеѓу делириум без деменција (МКБ-10: F05.0) или со деменција (F05.1), делириум со мешана етиологија (на пример, постоперативен делириум, F05,8) и делириум " неодреден “(F05.9). Во специјалистичката литература се претпоставува дека околу 30-60 проценти од делириумот во болничката болница остануваат неоткриени, особено хипомоторниот делириум опишан подолу (хипокинетички делириум, „тивок делириум“, акутна конфузија без вознемиреност) често се занемарува. Во некои случаи, се дијагностицира депресија или деменција наместо делириум, со дементни пациенти кои се особено склони кон делириум за време на престојот во болница (Еркињунти и сор., 1986). Делириумот значително ја зголемува смртноста за време и по престојот во болница (МекКаскер и сор., 2002), но правилната и рана дијагноза, како и соодветните терапии значително ја подобруваат прогнозата.

Признавањето на коморбидитет на деменција и делириум е исто така од суштинско значење за клиничко значење, како што е објаснето во консензусната изјава на Австриското друштво за невропсихофармакологија и биолошка психијатрија (ÖGPB) (Kasper et al., 2015). Делириумот е најчеста компликација кај хоспитализирани пациенти постари од 65 години и се јавува кај околу 15 проценти од сите пациенти во одделенијата за внатрешна медицина (Еркињунти и сор., 1986) и кај 30-40 проценти од пациентите во хируршките одделенија во оваа возрасна група. Постои релативно голема количина литература за постоперативен делириум во контекст на ортопедски и срцеви интервенции кај постари луѓе. Скоро 40 проценти од сите пациенти кои имале операција на фрактура на колк имаат симптоми на делириум. Исто така, постои голема инциденца кај пациенти кои извршиле кардиохирургија. Во постоперативниот, контекст на интензивна нега, терминот „синдром на транзит“ често се користи синонимно за делириум затоа што постоперативната конфузија се претпоставува да се смири.

Делириум во ICD-10 (меѓународна класификација на болести, 10-та ревизија):

Оштетување на свеста со намалено внимание или неможност да се сврти, насочи, задржи
Глобално нарушување на когницијата, конфузија, оштетување на меморијата, нарушувања на перцепцијата (со погрешни проценки, оптички халуцинации), заблудени појави
Психомоторни нарушувања
хипермотор или хипомоторен делириум
Нарушување на циклусот на спиење и будење
Акутен почеток и флуктуации

Постои сомневање за каузална церебрална или системска болест.

1. Третман на делириум

Делириум е итна медицинска помош во која утврдувањето и третманот на основната причина (ите) секогаш е основниот чекор во ланецот на лекување (Слика 1). Затоа, фармакотерапијата треба првенствено да се фокусира на причината (ако е позната). Психотропната терапија е индицирана за да може да се третираат општите симптоми на делириум (видете инфо поле) со лекови низ сите етиологии и да се минимизира времетраењето и интензитетот на конфузијата (слика 1, табели 1а и 1б). Во случај на опасна вознемиреност или продуктивни психотични симптоми, потребна е акутна психофармацевтска терапија, но се препорачува претпазливост доколку квантитативно нарушување на свеста (сонливост-сопоркома) се развие брзо и јасно.

Треба да се размисли и за ретки причини за делириум, како што е автоимун енцефалитис (на пример, анти-НМДА рецептор енцефалитис) или епилептикус на не-конвулзивен статус, бидејќи за нив е потребна специјална дијагностика и витално индицирана терапија. Антипсихотиците, чиј механизам на дејство вклучува антагонизам на рецептори на допамин, се нај клинички релевантната група на супстанции и за акутен третман на делириум и за превенција, во согласност со претпоставката дека вишокот допамин е вклучен во патогенезата на делириум (Малдонадо, 2017) . Другите можни патогенетски фактори сè уште не се рефлектираат во стандардите за психофармаколошка терапија за делириум. Поради нивната конфузија (со ограничен увид и расудување) и поради виталната закана, делириорните пациенти тешко можат да бидат вклучени во потенцијални научни проекти од медицински етички причини; На пример, до денес нема објавено студија што ги истражува основните механизми на делириум со користење на сцинтиграфија за транспорт на допамин (ДАТ-СПЕКТ, клинички утврден за дијагностицирање на Паркинсон).

Употребата на антипсихотици за делириум обично се препорачува во пониски дози отколку за шизофрени заболувања. Откако ќе се најде целната доза, терапијата треба да се продолжи седум до десет дена откако нема симптоми. Оваа антипсихотична терапија не е потребна само за хипермоторен делириум, туку и за хипомоторен делириум, кој често е потешко да се дијагностицира, треба - покрај лекувањето на основната органска болест што ја предизвикува - да се третира со соодветен антипсихотичен третман. CAM (Метод на проценка на конфузија) се етаблира како дијагностички инструмент за стандардизирана проценка и документација на делириум, погоден и за хипер и за хипомоторна форма. Слика 2 ја покажува скратената форма на CAM, што може лесно да се користи во секојдневната клиничка пракса. За да може да се дијагностицира делириум, мора да се исполнат артиклите „акутен почеток и флуктуирачки тек“ и „нарушување на вниманието“, а најмалку една од двете ставки „формално нарушување на мислата“ и „изменета состојба на свест“.

Верзијата CAMICU (Метод на проценка на конфузија за единица за интензивна нега), специјално изработена за единици за интензивна нега, содржи тестови за кои не е потребно пациентот да зборува; затоа е погоден и за луѓе кои сè уште се интубирани. Во единиците за интензивна нега (CAM-ICU), променетата состојба на свест (критериум 4) се одредува според скалата на агитација на Ричмонд (RASS) со оценки од минус 5 до минус 1 (= не може да се разбуди од сон), нула (= алармирање и смиреност) и 1 до 4 (= немирен до вознемирен, агресивен во крајност). Лекарот за дигитално афинирање веќе има апликации за паметни телефони за апликација CAM-ICU. Важните интервенции без лекови вклучуваат помош при когнитивни ограничувања, лишување од сон, неподвижност, визуелни и аудитивни функционални ограничувања и дехидратација (Слика 1): поддршка за ориентација, протоколи за спиење и ритмички мерки, помагала за одење, помагала за слух и визуелни средства, доволно течности (Inouye et al., 1999). Пред планираната хируршка постапка, оптимизацијата на внатрешната терапија („внатрешно одобрување“) и пред-анестезијата и предтретман на зависности од супстанции се стандардни превентивни мерки.

1.1. Терапија со лекови за акутен делириум

1.1.1. Антипсихотици. Поради подобрениот профил на несакани ефекти, антипсихотиците од втората генерација, како што се арипипразол, амисулприд, оланзапин, кветиапин и рисперидон, се повеќе се користат за лекување на делириум; ова е поддржано од позитивни рандомизирани, контролирани клинички студии (Киши и сор., 2016: мета-анализа на антипсихотици од втора генерација (SGA) во споредба со халоперидол). Азбучен список, вклучувајќи информации за дозата, може да се најде во Табела 1а за антипсихотична терапија за делириум. Рисперидон 1-4 mg/ден во специјалистичката литература нуди подобра или еквивалентна ефикасност во споредба со другите антипсихотици или со помалку добро толерираниот халоперидол (екстрапирамидални моторни симптоми, ЕПМС или Паркинсоноид). Во рамките на SGA, рисперидонот е релативно помалку седатив и е терапевтска опција и за хипер и за хипомоторен делириум. Рисперидон во препорачана доза од 1-4 мг/ден е одобрен за третман на агресија кај пациенти со деменција.

Агресијата во деменција се јавува како нарушување во однесувањето или во тек на делириски излегување од шините, но рисперидонот нема експлицитно одобрување за третман на дијагноза на делириум. Халоперидол е одобрен за третман на акутен делириум со упатства за дозирање од 1-10 mg на ден (види информации за производот). Други антипсихотици се користат во третман на делириум надвор од употребата одобрена од органите за лекови („надвор од етикетата“). Лонерган и сор. (2007) објавена во написот за преглед на Кокрајн дека во моментов нема докази за низок дози на халоперидол (Пријавено под: 05/2018, невропсија

Извинете, не можеме да го коментираме овој напис.