Псоријаза - нови откритија за патогенезата и терапијата

Псоријаза - нови сознанија за патогенезата и третманот

Моројец, Улрих; Рич, Кристијан

Научните наоди од последните неколку години доведоа до нов начин на гледање на патогенезата и концептот на псоријаза. Проширениот увид во оптоварувањето на болеста кај оваа честа хронична дерматоза, исто така, прави неопходна повторна проценка. Поради сличностите во воспалителниот процес и придружните болести, како и како одговор на одредени терапии, псоријазата е вклучена во групата на „имунолошки посредувани воспалителни болести“ (ИМИД), која исто така вклучува ревматоиден артритис и Кронова болест. Во рамките на оваа група, псоријазата се етаблира како модел на болест; Современата терапевтска терапија, како што се терапевтските антитела, се развиваат за прв пат специјално и првенствено за псоријаза и дури подоцна се тестираат за други индикации. Целта на овој преглед е да се сумираат новите откритија за патогенезата, значењето на коморбидитетите и терапијата и управувањето со терапијата.

Целите за учење на овој напис се:

- Псоријазата треба да се сфати како комплекс на кожни манифестации и коморбидитети врз основа на хронична, имунолошки посредувана инфламаторна реакција
- Да се разјаснат ограничувањата на заболените пациенти како резултат на товарот на болести и намалениот квалитет на живот поврзан со здравјето
- Да се покажат можностите за терапија врз основа на постојните упатства и со посебно внимание на најновите лекови кои специфично интервенираат во процесот на болеста.

Епидемиологија и генетика
Псоријазата се карактеризира со постојана преваленца од 2 до 3 проценти во западните индустриски развиени земји. За Германија ова значи број од околу два милиони погодени пациенти (Табела 1). Ова ја прави псоријазата една од најчестите хронични воспалителни болести (за споредба: преваленца на ревматоиден артритис околу 0,8 до 1 процент, Кронова болест околу 0,5 проценти). Според Централниот институт за законско здравствено осигурување, во првиот квартал на 2000 година имало околу еден милион контакти со доктори поради псоријаза, околу половина од нив со дерматологот, а другата половина со матичен лекар.

Во околу 40 проценти од случаите, псоријазата се јавува во семејства, постои поврзаност со карактеристиките на HLA системот (HLA-Cw6 и -DR7), а пациентите обично се во втората до третата деценија од животот на почетокот на болеста. Оваа форма е позната и како псоријаза тип 1. Кај тип 2 псоријаза нема семејно групирање и HLA асоцијација, врв на првата манифестација е во петтата до шестата деценија од животот (1).

Бидејќи првата манифестација на псоријаза се јавува во половина од сите случаи пред 22-та година од животот, пациентите страдаат од псоријаза многу децении, и неопходна е доживотна терапија, особено во потешките хронични форми.

Клинички форми на псоријаза
Типична промена на кожата (примарна флуоресценција) на псоријаза е остро обележаната еритросквамозна плоча, во која инфилтрацијата и црвенилото може да се видат како клиничка корелација на воспалението и скалирање како знак на хиперпаракератоза. Околу две третини од пациентите доживуваат чешање (8).

Кај околу 30 проценти од пациентите, псоријатичниот воспалителен процес влијае на матрицата на ноктите и/или креветот на ноктите и доведува до типични промени на ноктите (Слика 1g), кои се сумираат како псоријаза на ноктите. Овие вклучуваат дамки, белузлави промени (леуконихија) и точни дефекти на ноктите (дупчење на ноктите) до дистрофија на ноктевата плоча, како и крцкање слично на распарчување и кафеава промена на бојата на ноктот (маслени дамки).

Псоријатичен артритис
Кај околу 20 проценти од пациентите, воспалително заболување на зглобовите познато како псоријатичен артритис (ПСА) се јавува многу години по почетокот на првата манифестација на кожата. Сепак, ПСА ретко може да се појави без или пред појава на кожни симптоми. Погодени се малите зглобови на прстите и прстите, обично со вклучување на дисталниот интерфалангеален зглоб (полиартритис; „ДИП артритис“) или индивидуални големи зглобови (олигоартритис). Околу 40 проценти од пациентите со ПСА имаат (дополнително) зафатеност на 'рбетниот столб со спондилартритис и сакроилиитис. Типично е претежно асиметрично зафаќање на зглобовите, на пример, артритис на сите зглобови на прстот (вклучување во зракот) покрај прстите без зафатен или само еден зглоб. Воспаление во областите во кои зрачат тетивите, лигаментите или зглобните капсули во коските, е типично за ПСА, воспалено (ентезитис), при што најчесто е зафатено приврзувањето на Ахиловата тетива. Воспалително вклучување на тетивите и обвивките на тетивите може да предизвика оток на засегнатиот прст или прст, познат како дактилитис.

Клинички оценки на псоријаза
При класифицирање на сериозноста на псоријазата, диференцирана е лесна од умерена до тешка болест. Од една страна, при утврдување, се зема предвид сериозноста на симптомите на кожата на псоријаза. Ова обично се одредува со одредување на „Индексот на областа на псоријазата и сериозноста“ (PASI), кој ги бележи симптомите на еритема, инфилтрација и скалирање, како и степенот до кој се погодени четирите региони на телото, главата, трупот, рацете и нозете (е3) или процентот погодената површина на телото („површина на телото“, [BSA]).

Со достигнат PASI 40, според упатството С3, PASI> 10 е критериум за умерена до тешка псоријаза. Ако се користи BSA, BSA> 10 се смета за карактеристика на умерена до тешка псоријаза (14).

Од друга страна, вклучено е и индивидуалното нарушување на квалитетот на животот поврзано со здравјето, за што се докажа и „Индексот на квалитет на живот на дерматологија“ (DLQI) (прашалник на: http://www.dermatology.org.uk/index.asppgportal/ квалитет/dlqi.html). DLQI се движи од 0 до 30. Со вредности од 0 и 1, пациентот обично не е под влијание на неговата кожна болест, со вредности> 10 оштетувањето е веќе многу сериозно (11). Сите параметри се користат и за проценка на ефективноста во клиничките студии и се погодни за поставување на целите на терапијата. Од PASI> 10 или BSA> 10 и DLQI> 10, се претпоставува умерена до тешка псоријаза, што обично бара системска терапија (12, 13). При проценка на сериозноста на псоријазата, мора да се земат предвид и другите параметри, како што е одговорот на претходните терапии, вклучувањето на видливи области (вклучувајќи го и скалпот и ноктите) или областа на гениталиите и присуството на посебни симптоми како што се чешање, што во посебни случаи може да биде системско Направете терапија неопходна (14).

Покрај сериозноста на болеста, важна е и активноста на псоријазата. Анамнестичката информација за појава на нови лезии за краток временски период, ширењето на постојните фокуси и повторениот релапс по терапијата може да биде израз на високо ниво на активност на болеста. Особено овие фактори се од големо значење за избор на терапевтски стратегии.

Коморбидитети
Пациентите со псоријаза страдаат почесто од одредени истовремени болести кои се од големо значење за морбидитетот, а во некои случаи и за смртноста на болеста и со тоа можат да го намалат животниот век (15). Зголемената појава на кардиоваскуларни болести како што се срцеви или мозочни удари сугерира дека хроничниот воспалителен процес може да биде директно или индиректно вклучен. Директно учество, на пример, преку ендотелијална дисфункција преку трајно зголемено ниво на медијатори како што е васкуларниот ендотелијален фактор на раст (VEGF), води до фактот дека пациентите со псоријаза или ПСА без класични фактори на ризик, исто така, имаат значително поголема атеросклероза страдаат (16, e4). Оваа врска на функционално и патофизиолошко ниво е дел од сегашниот концепт на коморбидитет.

Ризикот од кардиоваскуларни заболувања кај пациенти со псоријаза дополнително се зголемува со зголемената појава на метаболички синдром, комплекс на артериска хипертензија, дијабетес и нарушувања на метаболизмот на липидите поврзани со основната дебелина (17). Се јавува околу двапати почесто кај пациенти од 40 до 60 години со псоријаза отколку кај контролирани лица (18).

Директните и индиректните ефекти можат да објаснат дека, во зависност од возраста и сериозноста на болеста, пациентите со псоријаза имаат значително зголемен ризик од развој на корорнарна склероза, срцев удар или мозочен удар. На пример, кај 30-годишен пациент со тешка псоријаза, ризикот од миокарден инфаркт е околу три пати поголем (19), а ризикот од смрт од срцев или мозочен удар кај пациенти кои биле третирани рано и постојано во болница поради псоријаза е околу 2,6- пати зголемени (20).

За нега на пациенти со псоријаза, ова значи дека треба да се обрне особено внимание на коморбидитети како метаболички синдром и нивна терапија, а други фактори на ризик за кардиоваскуларни болести треба да се третираат и елиминираат.

Квалитетот на животот
Компаративните студии и големите истражувања меѓу членовите на организациите за самопомош на пациентите покажуваат дека пациентите со псоријаза се ментално и психолошки нарушени на ист начин како и пациентите со срцеви заболувања, малигни заболувања или дијабетес (21, 22, e5). Студија спроведена во Германија во 2005 година на пациенти кои се појавија кај дерматолог поради нивната псоријаза покажаа висока активност на болеста и значително нарушување на квалитетот на животот поврзан со здравјето со просечен DLQI од 8,6 (23). Покрај зголемената тенденција за самоубиство, пациентите со псоријаза имаат поголема депресивна болест и зголемена потрошувачка на алкохол (24). Како и другите хронични кожни болести, псоријазата доведува до изразена стигматизација кај погодените лица. Според соодветни студии, механизмите за справување со вештините се намалуваат кај луѓето со псоријаза.

Упатства и терапевтски цели за псоријаза
Разбирањето на значителното оштетување на заболените пациенти и концептот на псоријаза како воспалително системско заболување со јасен морбидитет и зголемена смртност доведоа до дискусија за терапевтските цели за псоријаза во однос на досега несоодветната состојба на снабдување (23.

Како терапевтски цели за краткорочен и долготраен третман на псоријаза се предложени минимум 75 проценти подобрување на PASI (PASI 75) и намалување на DLQI на 0 или 1 (14). Минималната цел, што треба да резултира со промена во третманот, ако не се постигне, е 50% подобрување на PASI и намалување на DLQI до вредности 6 недели) без прекин.

Аналозите на витамин Д3 (калципотриол, такалцитол) постигнаа големо значење во последните неколку години. И тука, и покрај малку послабиот ефект, постои добар профил на ризик-корист; несаканите ефекти како што се локалната иритација на почетокот на терапијата се ретки. Комбиниран препарат на аналогниот калципотриол на витамин Д3 и умерено потентен кортикостероид, за кој е достапна контролирана студија во период од една година, се користи многу успешно и во многу случаи како терапија „од прва линија“. Подготовката може да се користи еднаш на ден, неговата ефикасност и безбедност/толеранција се високи (25, e6). Антралин сè уште се користи успешно во клиниките, но третманот игра само мала улога во амбулантската терапија поради неговата ниска практичност. Тука мора да се забележат и локални иритации („дерматитис на антралин“). Капките за кои постои негативна проценка на ризик од корист веќе не се релевантни во локалната терапија со псоријаза (11). Подготовките за нега се важен додаток на специфичната терапија со псоријаза, придружната терапија или за време на интервалот на третманот.

светлосна терапија
За умерени форми на псоријаза и оние кои не реагираат само на локален третман, употребата на ултравиолетова светлина е погодна за да се предизвика ремисија, но не како терапија за одржување, која е поврзана со зголемен ризик од карцином на кожа. Денес претежно се користи тесен спектар на УВБ терапија (311 nm). Зрачењето со УВА по администрација на фотосензибилизатор (псорален) орално, преку вода за капење или како крем (PUVA) покажува висока ефикасност.

Системска терапија
Системскиот третман е особено погоден за пациенти со умерена и тешка псоријаза, како и за пациенти со чести релапси и висока активност на болеста. Во последниве години, индикацијата е проширена и секогаш треба да се разгледа ако другите терапевтски мерки не можат да постигнат доволен терапевтски успех. Ова ги вклучува пациентите со тешка псоријаза на ноктите или особено изразено зафаќање на видливите области.

Одличен додаток на терапевтскиот репертоар се биолошките лекови одобрени за псоријаза (Табела 2), кои во целина имаат добар профил на ризик-корист и се исто така ефикасни кај пациенти кои веќе не можат соодветно да се лекуваат со конвенционални системски терапевтски агенси. Биолошките се генетски или биотехнолошки произведени производи на живи клетки. Тоа се цитокини, фузиони протеини од површински молекули и постојан фрагмент на имуноглобулини или антитела, кои компензираат за нерамнотежата на нерегулираниот имунолошки систем и со тоа ги ублажуваат клиничките симптоми.

Терапевтските антитела против TNFa, инфликсимаб и адалимумаб покажуваат многу добра ефикасност кај вулгарна псоријаза и псоријатичен артритис.

Ефективноста на Etanercept, фузивен протеин насочен против TNFα, е споредлив со оној на антителата кај псоријатичен артритис. Со цел да се постигне значително подобрување на симптомите на кожата, во првите дванаесет недели обично се користат поголеми дози од 2-50 мг/недела.

Ефализумаб, антитело против молекулата на адхезија на клеточната површина ЛФА-1 („функција на леукоцити поврзан антиген 1“) ја инхибира миграцијата на воспалителните клетки во кожата и е ефикасна само кај вулгарна псоријаза, но не и кај псоријатичен артритис. Терапијата е успешна по шест месеци кај околу 40 проценти од пациентите, но индивидуалните пациенти имаат корист од долготрајната терапија.

Со сите одобрени биолошки лекови за псоријаза, постои зголемен ризик од инфекција за време на употребата. Со антагонистите на TNFα постои и ризик од реактивирање на туберкулоза. Детални информации за ефективноста врз основа на докази на различните тематски и системски препарати, како и многу практични препораки за нивна употреба се дадени во применливото S3 упатство „Терапија на вулгарис од псоријаза“ (11).

Конфликт на интереси
Проф. У.Мроуец доби хонорари за консултантски услуги, предавања и патни трошоци од следниве компании и беше вклучен во спроведувањето на клинички студии и проекти за научна соработка со следниве компании: Абот, Биоген-Идек, Фумафарм, Есекс, Шеринг-Плуг, Центокор, Вајет, Мерк - Сероно, Лео Фарма, Галдерма.
Проф. К. Рајх има добиено хонорари и/или патни трошоци за консултантски услуги и/или предавања од следниве компании и/или бил вклучен во спроведувањето на клинички студии за следниве компании: Абот, Биоген-Идец, Бристол-Мејерс Сквиб, Центокор, Есекс Фарма, Лео Фарма, Шеринг-Плуг, Мерк-Сероно и Вајет.

Датуми на ракописи
доставено: 6 мај 2008 година, прифатена ревидирана верзија: 17.09.2008 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Улрих Моројец
Центар за псоријаза
Одделение за дерматологија, венерологија и алергологија
Универзитетски медицински центар Шлезвиг-Холштајн, Кампус Кил
Шитенхелмстрасе 7, 24105 Кил
Е-пошта: [email protected]