Регионален социјален суд во Баден-Виртемберг L 11 KR 190504 - Медконтролер

Регионален социјален суд во Баден-Виртемберг

Пресуда од 07.12.2004 година (не е конечна)

Социјален суд Ретлинген С 4 КР 1508/02
Регионален социјален суд во Баден-Виртемберг L 11 KR 1905/04

'Sалбата на тужителот против пресудата на Социјалниот суд во Ројтлинген на 23 март 2004 година е одбиена.

Вонсудските трошоци на жалбената постапка не се надоместуваат.

Факти:

Вклучените страни се во спор околу тоа дали обвинетиот треба да му ги надомести на тужителот трошоците за операција на гастричен појас (операција за нанесување лента за намалување на волуменот на желудникот) во износ од 4.185,49 евра.

Тужителот, роден 1946 година, има здравствено осигурување кај обвинетиот. Во мај 2001 година, тој поднел барање до обвинетиот да добие стационарен престој за операција на врзување на желудник. Според писмото упатено до обвинетиот од општ лекар и дипломиран нутриционист др. Де Л. страдал од дебелина на магна со телесна тежина од 130 кг на 173 см, што одговарало на индексот на телесна маса (БМИ) од 44, како и хернија на абдоминалниот wallид. Д-р де Л. изјави дека тежината е 100 кг во 1988 година и 107 кг во 1992 г. Тужителот добил разни диететски совети и имал добиено индивидуални планови за исхрана. Поради исклучителна ситуација, се посочува посакуваната операција.

На барање на обвинетиот, др. W. од медицинската служба на здравственото осигурување Баден-Виртемберг (МДК) вештачење засновано врз досиејата. Ова негираше индикација за операција. Самиот стомак не е во абнормална состојба. Посакуваната мерка не се однесува директно на реалното заболување, а успехот на завојувањето на желудникот е исто така сомнителен, бидејќи тужителот досега очигледно не бил во можност да ја стави својата екстремна дебелина под трајна контрола со диети, совети за исхрана или стационарна мерка . Дури и по операцијата за врзување на желудник, промената во животниот стил и начинот на живот би била неопходна. Експертот препорача обновување на совети за диета, конзистентно намалување на телесната тежина преку промени во животниот стил и навики во исхраната, психаголошко водство и, доколку е потребно, психотерапевтски мерки.

Со одлука од 8 јуни 2001 година (без информации за правни лекови), обвинетиот го одбил барањето.

Со неговиот приговор против ова, тужителот тврди дека сите обиди за конзервативен третман не биле успешни. Итно е потребно намалување на телесната тежина поради последичната штета што веќе се случила.

На 6 декември 2001 година се одржа лапароскопска имплантација на контролирана гастрична лента во Ермсталклиник Б. У., како дел од престој во болница (5 декември до 13 декември 2001 година).

Со известување за приговор од 28.05.2002 година, тужениот го одби приговорот на тужителот.

Затоа, тужителот покрена тужба во Социјалниот суд во Ројтлинген (СГ). Повикувајќи се на одлука на Сојузниот социјален суд (БСГ) од 19 февруари 2003 година, тој во суштина тврди дека хируршкиот третман на екстремната дебелина со вметнување на гастричен појас не бил исклучен од самиот почеток како придобивка за здравствено осигурување. Тој ги исцрпе сите можности пред операцијата. Во часот за консултации со дебелина на хируршката универзитетска клиника во Тибинген, проф. М. Операцијата е препорачана како последно средство. Неговиот матичен лекар др. Де Л., со кого се лекуваше од 1985 година, се залагаше за исклучителна ситуација. Во 1987 година беше спроведена лек во клиниката Федерси. Од операцијата во декември 2001 година, тој постигна трајно губење на тежината (12 кг до април 2003 година и 19 кг до јули 2003 година по затегнување на гастричната лента). Тој целосно ја сменил својата диета според програмата за исхрана на АОК. Тужителот доставил фактури за трошоците за операцијата од јануари 2002 година за вкупно 4.185,49 евра, како и извештајот за испуштање на Ерсталклиник (д-р Х. и д-р Г.) од декември 2001 година.

Тужениот се спротивстави на тужбата. Во случајот на тужителот, подготвеноста за промена на навиките во исхраната, исхраната и начинот на живот мора да биде доведена во прашање како најважна последица и услов за губење на тежината. Иако започна холистички амбулантски програми за слабеење, тој не ги спроведуваше доследно од разни причини, особено поради недостаток на соработка. Патем, слабеењето од операцијата треба да се оцени како многу мало, мерено наспроти целта за намалување на вишокот тежина. Дури и без гастричен појас, тужителот можеше да постигне губење на тежината во претходните години.

Со пресуда од 23 март 2004 година, доставена како законски застапник на тужителот на 16 април 2004 година, СГ ја отфрли тужбата. Се упатува на содржината на причините за одлуката.

Барал тужителот,

пресудата на Социјалниот суд во Ројтлинген од 23 март 2004 година како и одлуката од 8 јуни 2001 година во форма на известување за приговор од 28 мај 2002 година да се поништи и да се наложи обвинетиот да ги плати трошоците за др. Х. во Б. У. извршена во декември 2001 година хирургија (појас на желудник).

Обвинетиот побара,

ја отфрли жалбата.

Тој смета дека пресудата што се жали е точна. Само професионалната состојба на тужителот не можеше да го ослободи од својата должност да води здравствен стил на живот. Само ако не можеше да се постигне намалување на телесната тежина по промена на диета и навики во исхраната во концепт за интердисциплинарен третман, намалувањето на волуменот на стомакот ќе беше последната можност за намалување на телесната тежина. Сепак, ова не му се случи на тужителот. Наместо тоа, операцијата беше извршена прво и само тогаш беа направени напори за промена на исхраната и навиките на јадење. Спроведената операција не може да се смета за последно средство во смисла на судската пракса на БСГ.

За повеќе детали за фактите на случајот и за поднесоците на инволвираните, се упатува на содржината на административните досиеја на обвинетиот и на списите на обете акти.

Причини за одлуката:

'Sалбата на тужителот е прифатлива, но не е основана. Пресудата на СГ не е неприкосновена, бидејќи оспорените одлуки на тужениот се законски и не ги кршат правата на тужителот. Тужителот нема право на надомест на трошоците за операцијата за врзување на желудник извршена на 6 декември 2001 година.

Во конкретниот случај, бидејќи тужителот веќе ја извршил операцијата, единствената можна основа за барање за тврденото барање е Дел 13 (3) 2. Алтернативна СГБ В. Според оваа одредба, компанијата за здравствено осигурување мора да ги надомести направените трошоци доколку погрешно одбила услуга, а осигуреното лице направи трошоци за само-набавената услуга. Бидејќи надоместокот за трошоците според Дел 13 (1) SGB V го зазема местото на добрата или услугите што ги должи (Дел 2 (2) SGB V), трошоците треба да се надоместат само доколку тоа го сторат SGB V или Книга 9 од Социјалниот законик (SGB IX) обезбеди. Во конкретниот случај, сепак, предусловите за барање за надомест на штета не се исполнети, бидејќи обвинетиот погрешно не ја одбил спорната услуга.

Според ова, жалбата на тужителот не може да биде успешна.

Одлуката за трошоците се заснова на ПСG од 193 фунти.

Нема причини за одобрување на ревизијата.