Ризик од бременост Зм-онлајн
За нега на идните мајки, се советува општ лекар и стоматолог што се лекува за многу компликации, придружни болести и проблеми. Користејќи пример за инфекции, тромбози и нарушувања на тироидната жлезда, следниве одговори на многу медицински, не-гинеколошки прашања што можат да се појават за време на бременоста.
Иако бремените жени обично не се изложени на поголем ризик од инфекции од другите жени, терапевтската состојба обично е комплицирана од бременоста. Ова е особено точно за можна употреба на антибиотици и антивируси. Индикациите за антибиотска терапија сигурно ќе треба да бидат поставени малку построги за време на бременоста, при што таквата терапија често се започнува без да бидете целосно сигурни дека нема бременост.
Рака на срце: Кој навистина ја прашува младата жена за можна бременост кога препишува антимикробна супстанца? Тука треба да бидете малку повеќе свесни за проблемот, бидејќи потенцијално секоја жена на репродуктивна возраст може да се најде на почетокот на бременоста, без таа самата да знае за тоа.
Во табелата се наведени антимикробните супстанции што можат да се користат без ограничување во текот на целата бременост и оние што треба да се избегнуваат во текот на целата бременост. Не е докажано дека голем број на супстанции се безбедни. Особено проблематична е состојбата на студијата во оваа област. Од суштинско значење е да се избегнуваат потенцијално ембриотоксични или тератогени лекови, бидејќи тие често се даваат во пракса, на пример, за инфекции на уринарниот тракт или габични заболувања.
Инфекциите на уринарниот тракт построго дефинирани
Постои тековно упатство за инфекции на уринарниот тракт од Работната група за уро-гинекологија на германското друштво за гинекологија и акушерство, во кое се наведува дека секоја бактериурија треба да се лекува за време на бременоста. Преваленцата на асимптоматска бактериурија е дадена со вредности помеѓу четири и десет проценти, при што тоа е претежно E. coli и стрептококи. Без третман, до 30 проценти од жените со асимптоматска бактериурија ќе развијат пиелонефритис за време на бременоста. Овој процент е многу поголем отколку кај небремени жени. Третманот на асимптоматска бактериурија не само што спречува пиелонефритис кај бремени жени, туку исто така го намалува ризикот од предвремено породување. Скринингот се прави со стриптиз тест. Во позитивен случај, се создава култура и се врши определување на отпор. Потоа се индицира третман со антибиотици дури и ако бројот на микроби е мал.
Ако во практиката се спроведе брз третман без култивирање на патогенот, старите пеницилини (ампицилин, амоксицилин) и цефалоспорини од прва генерација сè уште се препорачуваат за бремени жени. Ако сте алергични на пеницилин, може да преминете на еритромицин. Времетраењето на третманот не е тестирано во студиите; препораките треба да се спроведат само за неколку дена. Ова исто така важи и за циститис. Доколку има клинички докази за пиелонефритис, бремената жена треба да биде примена во болница.
Пештера Котрим во рана бременост
Вообичаената практика на препишување на хинолони кај млади, сексуално активни жени за инфекции на уринарниот тракт треба да се гледа многу критички од аспект на можна рана бременост, за што и самата жена не знае често. Инхибитори на гираза треба да се избегнуваат по секоја цена во текот на целата бременост. Истото важи и за потенцијално ембриотоксичен или тератоген и сè уште раширен котримоксазол.
Проблем со кламидија
Скрининг за хламидијални инфекции се препорачува во бременоста, бидејќи инфекцијата е поврзана со предвремено породување, одложено кршење на урината, ендометритис и хорионски амнионитис. Детето може да развие конјунктивитис и пневмонија. Инфекцијата кај бремени жени е обично асимптоматска; погодени се пет до седум проценти од популацијата во репродуктивна возраст. Макролид се препорачува терапевтски, најверојатно еритромицин, бидејќи не е познато дека оваа супстанца предизвикува штета на детето.
Токсоплазмоза
Општо не треба да се знае дека секоја година кај бремени жени во Германија се пријавуваат помеѓу 6.000 и 7.000 први инфекции со токсоплазмоза. Инфекцијата обично се јавува преку сурово месо или месо што не е доволно загреано или преку измет од мачка. За време на бременоста треба да се избегнува интимен контакт со мачки.
Инфекцијата особено ги погодува фетусите во форма на хориоретинитис, енцефалитис, хепатитис или пневмонија. Десет проценти од заразените деца претрпуваат сериозни штети. Дијагнозата се заснова на специфична серологија, инфекцијата треба да се третира со спирамицин до 15-та недела од бременоста, подоцна со сулфонамид, пириметамин и фолна киселина.
Тромбоза во бременост
Сè за антикоагулација
Венска тромбоза и тромбоемболизам се главната причина за смртност кај мајките за време на бременоста во оваа земја.
Според големо шкотско истражување, инциденцата на венска тромбоза кај жени под 35 години е 0,61/1000 раѓања пред раѓањето и 0,3/1000 по раѓањето. Кај жени постари од 35 години, овие вредности се зголемуваат на 1,21, односно 0,72/1000 раѓања.
Важни фактори на ризик
Покрај возраста на идната мајка, дебелината, општата неподвижност и бројот на бремености, исто така, играат важна улога како фактори на ризик за венска тромбоза. Вашата сопствена или позитивна историја на тромбофилија во вашето семејство е многу важна за проценка на ризикот. Стапката на тромбоемболизам, исто така, се зголемува со должината на бременоста и е двојно поголема во третиот триместар отколку во првиот триместар. Царски рез е исто така поврзан со скоро тројно зголемување на ризикот од тромбоза во споредба со вагиналното породување (0,4 наспроти 0,17/1000 родени). Овие податоци не се земени предвид во општо забележаниот тренд кон царски рез.
Физиолошка тромбофилна состојба
Физиолошки фактори кои промовираат тромбоза се јавуваат за време на бременоста. Овие вклучуваат стекната хиперкоагулабилност како резултат на зголемување на фибриногенот, факторот VIII и други фактори на коагулација, тенденцијата кон стекната отпорност на АПЦ и намалување на протеинот С. Покрај тоа, се активираат инхибитори на тромбин и активирање на тромбоцити. Покрај овие хуморални физиолошки промени, улога играат и механичките фактори како што се компресија на карличните вени и долната шуплива вена од зголемената матка. Покрај тоа, венскиот тонус се намалува под влијание на прогестерон, што исто така го зголемува ризикот од венска тромбоза.
Дијагноза во бременоста
Алгоритмот утврден за дијагностицирање на длабока венска тромбоза (ДВТ), кој се фокусира на одредување на Д-димерот покрај клиничките веројатности, не може да се примени на ист начин за време на бременоста.
Д-димерот е често позитивен за време на бременоста без присуство на тромбоза. Флебографијата е во голема мера забранета за време на бременоста, поради изложеност на зрачење.
Затоа, беа направени обиди да се користи проксимална и дистална компресивна сонографија како единствена дијагностичка алатка за која постои сомневање за ДВТ. Во две големи студии со над 1.000 и 400 пациенти, соодветно, се покажа дека кај пациенти со негативна компресивна сонографија кои последователно не биле третирани, тромбозата била пропуштена во само 0,3 и 0,5 проценти од случаите, соодветно. Само компресивната сонографија може да ја исклучи длабоката венска тромбоза со доволна сигурност. Сепак, ниту една бремена жена не била испитана во овие студии, така што пренесувањето на резултатите врз оваа популација треба да се гледа со резерва.
Терапија за ДВТ
Додека пред 10-15 години пациентите често се лекуваа тромболитички за тромбоза за време на бременоста или беа испраќани кај васкуларен хирург за тромбектомија, денес тие се скоро целосно напуштени поради неефикасноста и бројните несакани ефекти, особено абортусите и итните царски рез. Стандардна терапија за ДВТ денес е антикоагулација со хепарин во терапевтска доза со контрола на анти-Ха. Хепарините со мала молекуларна тежина се сметаат за лек по избор. Во случај на контраиндикации, може да се користи фондапаринукс.
Антикоагулација во зависност од ризикот
Препораките за профилакса и третман на тромбоемболиски настани за време на бременоста го земаат предвид соодветниот ризик од тромбоза. Доколку не постои ризик, физичките мерки како што се носење компресивни чорапи ќе бидат доволни за профилакса.
Низок ризик од тромбоза:
• Претходна ДВТ со активирачки фактори (на пример, операција, траума, но не и апчиња, бременост, тромбофилија)
• Без ДВТ, туку тромбофилија
• Без ДВТ, но неколку фактори на ризик (освен тромбофилија)
• Нема ДВТ или абортуси, туку антифосфолипиден синдром.
Во овие ситуации со низок ризик, профилакса со хепарин со мала молекуларна тежина ќе се спроведува за време на бременост и две недели по породувањето, на пример, далтепарин 50-100 IU/kg/ден или еноксапарин 40-80 mg/ден.
Среден ризик од тромбоза
• Претходна ДВТ без активирачки фактори
• Повторувачки VTE со активирачки фактори
• Претходна ВТЕ за време на бременост или со „пилула“
• Претходна ВТЕ и тромбофилија (освен тешки форми)
• Повеќе од еден абортус со антифосфолипиден синдром (тука треба да се дадат и 100 мг АСА).
Кај бремени жени со среден ризик, профилакса со хепарин со мала молекуларна тежина се спроведува веднаш по почетокот на бременоста, што треба да се продолжи до шест недели по породувањето. Дозирањето е исто како и за низок ризик.
Голем ризик од тромбоза
• Акутен ДВТ во постојната бременост
• Претходен дефицит на ДВТ и антитромбин
• Претходен артериски/венски ВТЕ и антифосфолипиден синдром
• Индикација за трајна орална антикоагулација.
Во ситуации со висок ризик, хепаринот со мала молекуларна тежина исто така се користи веднаш и до шест недели по породувањето. (Дозирање според телесната тежина под контрола на анти-Xa титарот). Во профилакса со хепарин со мала молекуларна тежина, целта е да се постигне анти-Xa активност во плазмата од 0,1 до 0,2 U/ml, во терапија со VTE 1,0 до 2,0 U/ml за единечна доза и двапати дневна администрација 0,4-1,2 U/ml. Примерокот на крв треба да се извлече четири часа по инјекцијата.
Посебен случај: бремени жени со замена на митралната валвула
Посебен проблем се јавува кога пациентите со медицинска индикација за орална антикоагулација, на пример, по замена на митралната валвула, остануваат бремени. Таквите пациенти имаат исклучително висок ризик од тромбоза, што треба да се процени како поголем од можниот ризик за фетусот од орални антикоагуланси.
Во првата до шестата недела од бременоста, пациентот е под орална антикоагулација. Шестата до 13-та недела од бременоста (ССВ) е фаза најчувствителна за фетусот до компликации од орални антикоагуланси. Тука треба да се администрира хепарин со мала молекуларна тежина, прилагоден на тежината. Од 14-та недела од бременоста, можете да се вратите на орални антикоагуланси. Како подготовка за раѓање, хепарин со мала молекуларна тежина треба повторно да се користи од 34-та до 36-та недела од бременоста. Раѓањето започнува според распоредот и антикоагулацијата со хепарин со мала молекуларна тежина продолжува неколку дена по породувањето. Последователно, оралните антикоагуланси обично може да се користат повторно без никакви проблеми.
Тахикардија, немир, склоност кон потење
Проблем област со тироидната жлезда
Дисфункција на тироидната жлезда од различен степен се јавува кај околу десет проценти од целата бременост. И хипер- и хипотироидизам може да доведат до компликации кај бременоста на мајката. Покрај тоа, мајчината дисфункција на тироидната жлезда може негативно да влијае на развојот на фетусот.
Бидејќи болести на тироидната жлезда, особено автоимун хипертироидизам, претежно се јавуваат кај млади жени, не е невообичаено хиперактивната тироидна жлезда да се совпадне со бременоста. Преваленцата е околу 0,2 проценти. Во околу 90 проценти од случаите, причина за хипертироидизам во бременоста е Грејвсовата болест.
Сомнителен хипертироидизам
Бидејќи повеќе или помалку физиолошки симптоми за време на бременоста покажуваат сличности со симптомите на хипертироидизам, лекарот честопати се соочува со проблемот на диференцирање на едниот од другиот. Тахикардија, немир, склоност кон пот и почетно слабеење пријавуваат многу бремени жени, но исто така можат да предизвикаат сомневање за хипертироидизам.
Дополнителни потешкотии се појавуваат во лабораториската дијагноза, бидејќи физиолошките промени во параметрите на тироидната жлезда за време на нормалната бременост може да бидат погрешни за хипертироидизам.
Главни дијагностички чекори
Ако има клинички знаци на хипертироидизам, прво треба да се утврди базалниот ТСХ. Ако е во нормален опсег, хипертироидизам е исклучен, ако е низок, треба да се утврдат слободните тироидни хормони. Одредување на антитела на тироидната жлезда и сонографско испитување на тироидната жлезда се користат за да се демонстрира честата имунолошка генеза на хипертироидизам. Доколку се најдат позитивни антитела на тироидната жлезда (TRAK, TPOAK) и/или дифузна хипоехоична состојба на тироидната жлезда и/или ендокрина орбитопатија, веројатно е Грејвсова болест. Сцинтиграм на тироидната жлезда е контраиндициран за време на бременоста!
Што треба да се разгледа терапевтски
Хипертироидизам за време на бременоста ги става на ризик и мајката и детето. Стапката на абортус, предвремената стапка на наталитет и евентуално стапката на малформации се зголемени. Покрај тоа, флоридниот хипертироидизам кај мајката е полн со зголемена перинатална смртност и ризик од тиреотоксична криза. Ова резултира со огромни причини за терапија.
Целта на терапијата е да се контролира метаболичката нерамнотежа кај мајката без поголеми несакани ефекти за фетусот. За ова, вредностите на слободните Т3 и Т4 треба да се внесат во горниот нормален опсег. Поради продирање на тиреостатиката во плацентата и потенцијален ризик за фетусот, треба да се насочи кон најниската можна доза. Затоа, комбинацијата на тиростатски и тироксин е исто така забранета, бидејќи тиростатското барање е зголемено под ова.
Започнувате со ниски дози со монотерапија против тироидната жлезда, на пример 150 мг пропилтиурацил. Колку е поголема дозата, толку е поголем ризикот од неонатална дисфункција на тироидната жлезда кај детето. За да се утврди дозата, нивото на тироидниот хормон мора да се проверува на секои четири недели. Бета блокаторите треба да се избегнуваат што е можно повеќе, бидејќи се забележани зголемени стапки на абортус, помала плацента, интраутерина ретардација на растот и перинатална хипогликемија на фетусот. Поради зголемената синтеза на тироидните хормони и ефектот на hCG, побарувачката за тироидната жлезда може да биде поголема во првиот триместар. Во понатамошниот тек на бременоста обично се јавува слабеење на имунитетот на тироидната жлезда и, следствено, помала потреба од лекови за тироидната жлезда.
Со среќното раѓање, можните проблеми сè уште не се завршени. Особено по висока доза на тироидна терапија, детето може да развие тежок хипотироидизам, а мајчините стимулирачки антитела на тироидната жлезда, пренесени преку плацентата, можат да предизвикаат хипертироидизам. Исто така, можни се повторувања на хипертироидизам кај мајките како резултат на пораст на антитела на тироидната жлезда по завршувањето на бременоста. Тиростатските лекови преминуваат само во мајчиното млеко во мала мера, така што новороденчето е изложено на ризик само при многу високи дози. Администрација на ниски дози на лекови за тироидна жлезда (до 20 мг метимазол, до 600 мг пропилтиурацил) е дефинитивно можно кај доилки. Една студија покажа дека децата кои се дојат, кои примале тиростатска терапија од нивната мајка, не биле нарушени во физичкиот ниту интелектуалниот развој на возраст од четири до шест години.
Ако бремена жена со Гравесова болест планира понатамошна бременост за време на бременоста, дефинитивно се препорачува претходно дефинитивна терапија за имунолошки хипертироидизам со употреба на операција или терапија со радиојод.
Опасности од хипотироидизам
Најчеста причина за хипотироидизам кај жени во репродуктивна возраст е автоимун тироидитис или тироидитис на Хашимото. Субклинички хипотироидизам се очекува кај 0,1 процент од бременоста. Откако тироидната жлезда ја зголемува својата синтеза на хормони за 30 до 50 проценти во првите три месеци од бременоста, латентните функционални нарушувања поради автоимуни болести или недостаток на јод се манифестираат за време на бременоста.
Стапката на предвремено породување кај хипотироидни мајки е зголемена, децата имаат помала родилна тежина, зголемена стапка на малформации и нивниот интелектуален развој е ограничен. Womenените со (сеуште) еутироиден метаболизам, но позитивни антитела на тироидната жлезда веќе имаат зголемен ризик од спонтан абортус.
Едноставна терапија со супституција
Терапијата за хипотироидизам е едноставна и се состои во замена на левотироксин. Започнувате со 50 µg/ден на празен стомак пред појадок и се зголемувате неделно за 25 µg/ден до доза на одржување од 100 до 150 µg на ден. Контролниот параметар е базалниот TSH, кој треба да биде во средината на нормалниот опсег (0,4-2,5 μU/ml). Ако сакате да имате деца, препорачливо е да се замени латентен хипотироидизам (зголемен TSH со сè уште нормални вредности на периферните fT3 и fT4) (50 µg левотироксин на ден), бидејќи жените со инсуфициенција на жолтото тело може да имаат корист од тоа. Бидејќи потребата за тироидни хормони се зголемува за околу 30 до 50 проценти за време на бременоста, следењето на ТСХ е индицирано шест недели по промената на дозата.
Проф. Herrmann S. Füeßl
Извор: Конгрес на интернисти 2007 година
Овие објави се kindубезно одобрени
на издавачот од: 13 MMW-Fortschr.
Мед. Бр. 43/2007 (149-та година)
Неколку статии за бременоста обезбедуваат некои важни медицински информации што треба да бидат познати и во стоматолошката пракса. Интеракции, ризик од инфекција, нарушувања на крварењето, ризик од тромбоза, ова се само некои од клучните зборови што можат да влијаат на пациентите, стоматолозите и персоналот. ■