Сега доаѓа густата КОВИД-19 и коагулација - тинк-тенк ФОАМ

Здраво! Во нашето студио, постојан гостин е уште еднаш КОВИД-19, главната тема овој пат: коагулацијата. Претпоставуваме дека некои читатели имаат малку време, седат во тоалетот на вработените во ИТС и се возбудени за содржината. Затоа ќе се фатиме веднаш, па дури и кога станува збор за коагулација, не грижете се, откако разбрав, нивото најверојатно не е премногу високо.

Во моментов има многу дискусии за класификација на разни феномени во пневмонија COVID-19, ветувачки - или не - третман со лекови (вклучително и хлорокин), за кој се објавени квалитативно многу измешани студии, постојат индикации дека САРС-CoV- 2 не само што доведува до излегување од колосек кај дијабетичарите, туку исто така предизвикува почетни манифестации на дијабетес (Дијабетес Велика Британија) и ако тоа не ви е доволно: Новите научни студии сугерираат дека релевантен дел од заразените со САРС „среќната торба“ -CoV-2 Пациентите покажуваат патолошко активирање на згрутчување на крвта.

Ивееме поинтензивно од кога било во свет на несигурност, дискусиите ретко биле толку диви, има повеќе експерти за КОВИД отколку заразени, се чини дека сите имаат свое мислење и модели за објаснување (легитимни или не) - многу возбудливи за нас, непријатни за нашите Трпелив.

Сепак, неспорно е дека се повеќе се забележуваат појави на коагулација. Се чини дека ова е особено изразено кај сериозно болни пациенти - кои веќе се изложени на зголемен ризик од тромбоемболизам. Забележаните промени во системот за коагулација во суштина одговараат на оние што исто така може да се забележат кај пациенти со сепса (Gratz 2020). Кај пациенти со КОВИД-19, овие промени можат да доведат до компликации како што се: Венски тромбоемболизам (ВТЕ) или емболија на пулмонална артерија (ЛАЕ) и со тоа оставете ја смртноста да се зголеми уште повеќе. Ова не мора да доведе до фулминантни емболии - микротромбозите на белите дробови се опишани во извештаите за обдукција (Долникоф & Дуарте-Нето 2020, Фокс 2020).

Параметри на коагулација

Значењето на бројот на тромбоцити кај пациенти со КОВИД-19 не е јасно во овој момент во времето. Ако ја интернализирате оваа реченица, ќе го зачувате следниот пасус. Има многу да се дискутира, но секогаш кога има многу да се дискутира, тоа се преведува како „ништо јасно“. За пукнатините кои се заинтересирани, еве еден детален, доказен степен „многу тенок мраз“:
Пневмонија - се чини дека пациентите со САРС-КоВ-2 (n = 449) имаат повисоки нивоа на тромбоза отколку пациентите со други патогени (n = 104) во единицата за интензивна нега (Јин 2020). Бројот на тромбоцити при приемот се чини дека не е добар прогностички маркер сам по себе. Хуанг и сор набудувале бројот на тромбоцити (пондерирана просечна разлика (WMD) -31 x 10 ^ 9/l; (95% CI од -35 до -29 x 10 ^ 9/l)) кај 2/40 (5%) пациенти (Липи 2020 Кај оние кои починале подоцна, се открило дека тромбопенијата е уште потешка (СМД -48-10 ^ 9/l; 95% CI -57 до -39-10 ^ 9/l) .
Забавни факти: Добро е познато дека тромбопенијата често се поврзува со сепса и се смета за индикатор за сериозноста и смртноста на сепсата (Леви 2005). Тромбопенијата е почеста кај вирусни инфекции, најмногу поради зголемен клиренс на тромбоцити. Ова може да се компензира со високи вредности на фибриноген во контекст на реакција на акутна фаза, така што не мора да доведе до тенденција за крварење.

Ризик според резултатот на прогнозата

Друг тим автори ретроспективно испитале 138 пациенти со КОВИД-19 за венски тромбоемболизам (ВТЕ) (Резултат за предвидување на Падова), како и за ризик од крварење под профилакса на тромбоза (ПОДОБРУВАЈТЕ го резултатот на крварење) (Xu 2020). Околу 17% од пациентите покажале висок ризик од ВТЕ и 7% од сите пациенти со висок ризик од крварење. Сите пациенти кои биле критично болни имале двојно поголема веројатност да имаат тромбоза, додека ризикот од крварење кај оваа група бил 60%. Длабока венска тромбоза е пронајдена кај вкупно четири пациенти (3%), од кои тројца биле критично болни, што формално значи дека инциденцата на ВТЕ кај критично болни пациенти е 20%. Тешко крварење се појави кај критично болен пациент за време на третманот со ВТЕ (Xu 2020). Во друга студија, 1.026 пациенти со КОВИД-19 биле ретроспективно испитани, повторно користејќи го Резултатот за предвидување во Падова, 407 пациенти (40%) имале висок ризик од ВТЕ (Ванг 2020).

Инциденца на тромбоемболиски компликации

Автори на друга студија забележале длабока венска тромбоза (ДВТ) на нозете кај 20/81 (25%) пациенти со КОВИД-19, од кои 8 пациенти починале. Сепак: никој од пациентите не добил профилакса на тромбоза (Cui 2020).

Во студијата на Клок и сор. Ако пациентите примале профилакса на тромбоза (претпазливост: режимите на лекување помеѓу болниците биле многу различни, употребените дози се зголемуваат со текот на времето). Авторите откриле кумулативна инциденца од 31% за тромбоемболиски компликации (95%; CI 20-41%), од кои VTE во 27% (95%; CI 17-37%) и артериска тромбоза со помош на КТ ангио и/или ултразвук може да се потврди во 3,7% (95%; CI 0-8,2%) од случаите (Клок 2020). ЛАЕ беа најчестата тромботска компликација (81%, n = 25), од кои 18 беа сегментални и 7 субсегментални ЛАЕ, проследено со 3 венски тромбоемболизами и артериски оклузии (3 удари) (Клок 2020).

Во Франција, клинички релевантни тромбози се пријавени во 42% од случаите на 150 пациенти во единици за интензивна нега, но овде овој термин се користел многу широко и вклучувал тромбози во екстракорпорални кола. ЛАЕ се најде во 16,7%. Во директна споредба со пациенти кои не се КОВИД-19, кои биле на интензивна нега поради ARDS, пациентите со КОВИД-19 имале значително повеќе тромботични настани, особено со ЛАЕ (2,1% наспроти 11,7%) (Хелмс 2020).

Друга студија од Милано во моментов е пред објавување; се вели дека ЛАЕ е откриен кај околу 8% од 388 пациенти со КОВИД-19, но реалната стапка се чини дека е уште поголема бидејќи не биле дијагностицирани сите пациенти.

Дисеминирана интраваскуларна коагулопатија (ДИЦ)

Во групата на оние кои починале подоцна, 71,4% од пациентите ги исполниле критериумите за ДИЦ (0,6% за преживеани, n = 1) (Танг 2020). Просечното време на манифестација беше околу 4 дена (опсег 1-12 дена). Горенаведената група автори од Франција, сепак, не можеше да утврди зголемен број на DIC кај пациенти со КОВИД-19 (Хелмс 2020), Клок и сор. ниту (Клок 2020), но ова не беше систематски истражено.

Обид за објаснување и проценка

Гледајќи го часовникот, се надеваме дека сте добиле увид во оваа тема и дека не сте само позбунети од порано.

Со сигурност не може да се каже дали споменатите феномени се единствена продажна точка на САРС-CoV-2 или едноставно се последица на цитокинската бура или воспалителната реакција, како што може да се случи и со други вирусни заболувања (Оби 2019, Фокс 2005, Рамациоти 2019). Антифосфолипидните антитела (ништо ново) и дисфункцијата на црниот дроб како причина се исто така предмет на расправа (Хелмс 2020, hangанг Ј 2020, hangанг Ц 2020). Или пневмонијата COVID-19 во својата тешка форма обезбедува класичен ARDS со хипоксична вазоконстрикција, пулмонална хипертензија и како резултат на десниот срцев истегнување. Врз основа на ова, (микроваскуларна) тромбоза на белите дробови е веројатно лоша комбинација (Бикдели 2020).

Дури и со редовна профилакса на тромбоза, инциденцата на тромбоемболиски компликации кај пациенти со интензивна нега со САРС-Ков-2 инфекција се чини дека е неверојатно висока. До неодамна, ЛАЕ поврзана со болести кај пневмонијата КОВИД-19 беше опишана само во индивидуални извештаи за случаи и серии на мали случаи (Geerdes-Fenge 2020, Yuanliang 2020, Battista Danzi 2020). Клок и др. откриле дека ЛАЕ е најчеста тромботска компликација (81%) во нивната група. Следните причини можат да ја објаснат зголемената инциденца на тромбоемболиски настани откриени кај пациенти со КОВИД-19:

Профилакса и терапија (извори во додатокот)

Се чини дека е корисно редовно истражување на параметрите на коагулација на крв. Кај пациенти на интензивна нега, бројот на тромбоцити, Д-димерите, протромбинското време и фибриногенот треба редовно да се снимаат (во согласност со критериумите на ISTH) со цел да се открие појава на DIC навремено (види слика на ISTH). Покрај тоа, се чини дека е корисно редовното мерење на антитромбинската активност.

Профилакса на тромбоза на лекови е индицирана за значително зголемени Д-димери (≥ 1,500-2,000 ng/ml) и треба да се размисли за хоспитализација. Индикацијата за профилакса на ВТЕ треба постојано да се проверува и да се дава дарежливо, без оглед на потребата од хоспитализација.

Конзистентна профилакса на тромбоза со нормално ниска молекуларна тежина хепарини (LMWH) или, доколку е индицирана, терапевтска антикоагулација треба да се спроведе кај сите хоспитализирани пациенти со КОВИД-19. Тука се препорачува подолга дискусија за LMWH наспроти нефракциониран хепарин, но за жал тоа е надвор од опсегот, LMWH се споменува во упатствата (веројатно главно за намалување на контактите).

Дали пациентите со интензивна нега со КОВИД-19 имаат поголема доза на профилакса на тромбоза на лекови или терапевтска антикоагулација е предмет на тековните студии. Според експертско мислење, "полу-терапевтска" антикоагулација (на пр. Еноксапарин 0,5 mg/kg телесна тежина и 1-0-1) може првенствено да се разгледа во оваа група на пациенти. Во процедурите за замена на екстракорпорални органи (на пример, третман со ECMO, CRRT), 1,5-1,8 пати зголемување на aPTT треба да биде насочено кон употреба на нефракциониран хепарин (UFH).

Како настрана, треба да се спомене труд кој известува за три критично болни КОВИД-19 пациенти. На пациентите им беше дадена tPA еднаш на проба, по што се подобри индексот на оксигенација, но само минливо (Ванг 2020).

За луѓето што само дојдоа надолу да го прочитаат резимето:
Во право си тука.

• Изненадувачки број на пациенти со КОВИД-19 имаат тромбоемболиски компликации.
• Д-димерите се чини дека се добар маркер за морбидитет и морталитет.
• Треба да се користи антикоагулација сите треба да се земат предвид пациенти без контраиндикации.

Одрекување: Како и повеќето работи за кои во моментов дискутираме во врска со САРС-CoV-2, овој напис се базира на студии со ниско ниво на докази, извештаи за искуства и добра извонредност. Уживајте со внимание!

Lifehack: Прочитајте многу студии за COVID-19, кои се методолошки сомнителни и безнадежно потсилени и со тоа спасиле посета на фризер затоа што ја вадите косата. За жал, немавме простор за критика за студии, бидејќи> 20 трудови се вклучени во овој текст. Во секој случај, ве охрабруваме да го прочитате оригиналното дело. Но:

Едноставно, немаме подобри докази од она што го имаме во моментов.Ви благодарам што дојдовте на мојот говор на ТЕД.

И, има уште што да се пријави - дали различните текови на болеста може да се пронајдат во полиморфизмите на рецепторите на АКЕ? Кои од опишаните манифестации на органи се навистина специфични за САРС-КоВ-2 (Старата песна за корелација и каузалност)? Но, повеќе за тоа на друг ден.

Во смисла на # FOAMed, статијата може да се изучува и цитира, споделува и дистрибуира, печати и се поставува, се раздвојува и се испраќа.
Како и секогаш: Одлучува индивидуалниот случај. Написот не тврди дека е целосен или точен и споменатите препораки се без гаранција. Одговорноста е на лекарот. Текстот ја претставува позицијата на авторот и не мора утврденото мислење и/или мислењето на dasFOAM.

Статус на статијата: 21.04.2020

Извори на слика:

Напис во соработка со Торстен Хес, досетлив лекар за интензивна нега, специјалист автор на книга итн. Или со други зборови: Тој придонесе за содржината, јас за граматичката грешка, да, тоа се нарекува тимска работа.

---