ШО и Универзитет за ретки болести
Габриела Дорос
Клиничка дефиниција
Холт-Орам синдромот е дефиниран како малформација на горните екстремитети во врска со вродено малформативно срцево оштетување, најчесто од типот: артериски септален дефект или вентрикуларен септален дефект или систем на спроводливост на срцето. Првпат беше опишано од Мери Холт и Самуел Орам во 1960 година. Тие го пријавуваат постоењето на четири генерации од исто семејство на малформација на палецот во врска со дефект на срцевиот атријален септал. Полиците може да се состојат од три фаланги, не се спротивставуваат или дури и отсуствуваат.
Оттогаш и до сега, има учество во различни степени на коскени промени во горните екстремитети, дури и до појава на ектромелија или фокомелија, опишана кај пациенти третирани со Талидомид.
Синонимни имиња на SHO: синдром на рака-срце, срце-рака, артодигитална дисплазија, псевдоталидомид.
Фреквенција на болеста
Преваленцата на SHO е 0,95 на 100,000 раѓања, од кои околу 85% се должи на нови мутации. Повеќе од 300 генетски потврдени клинички случаи на синдром на Холт Орам се споменуваат во литературата.
Во однос на родовата дистрибуција, немаше повластена дистрибуција.
Состојбата е присутна при раѓање и нејзиниот клинички израз зависи од степенот на оштетување на срцето и коските во горните екстремитети.
Генетски аспекти
Состојбата е генетска, со автосомно доминантно пренесување, целосна пенетрација и променлива експресивност. Генот се наоѓа на долгата рака на хромозомот 12 (12q23-q24.1). Неодамнешните молекуларни генетски студии покажаа дека болеста е всушност предизвикана од мутации на факторите на транскрипција TBX5 и TBX3, кои играат улога во развојот на екстремитетите и срцето.
Клинички знаци
Клиничките знаци зависат од степенот на оштетување на скелетниот систем на горните екстремитети и кардиоваскуларниот систем. Не постои врска со сериозноста помеѓу коскените и васкуларните малформации.
Промени во коскениот систем тие се само на ниво на горните екстремитети; тие можат да бидат билатерални или еднострани и обично влијаат на левата страна.
На ниво на горните екстремитети може да има промени во радиусот, карпалните коски и тенарот. Опишани се аномалии во развојот со хипоплазија на коските, аплазија или фузија на коските. Честопати промените во карпалните коски се откриваат само радиолошки, кај пациенти со кардиоваскуларни заболувања, што сугерира вклучување во SHO. Може да има абнормалности во движењето на супинацијата и пронацијата на раката. Полиците можат да бидат трифалангиски, со невозможно или отсутно спротивставување.
Повремено може да биде поврзано со: хипетелоризам, абнормалности на скапулата и ребрата, ископани гради или сколиоза.
Кардиоваскуларни абнормалности на SHO генерално спаѓаат во две категории: вродени срцеви малформации и нарушувања на системот за електрична спроводливост на срцето.
Постои широк спектар на конгенитални малформации на срцето, но во 60% доминира дефект на интертраријален септал (АСН), проследен со дефект на интервентрикуларен септал (ДСВ). Треба да се напомене дека во рамките на истото семејство, заболените пациенти презентирале различни локации на ДСА. Големината на дефектот беше во корелација со степенот на пулмонална хипертензија. Други вродени срцеви малформации опишани во SHO:
• дефект на интервентрикуларниот септал (ДСВ), заеднички атриовентрикуларен канал,
• постојан артериски канал, коарктација на аортата, стеноза на субвалвуларната аорта, Фалосова болест, обичен артериски труп, хипоплазија на пулмонална артерија,
• атрезија на трикуспидална валвула со аберантна пулмонална венска дренажа, единечна комора.
Кардиомиопатиите и пролапсот на митралната валвула, во многу низок процент, исто така се опишани за оштетување на срцето.
SHO аритмиите прво беа опишани како „бизарни атријални аритмии“. Последователно, се покажа како многу широк спектар на нарушувања на ритамот и особено на срцето. Се проценува дека 39% од засегнатите имаат нарушувања во возењето. Понекогаш овие можат да бидат сериозни, за што е потребен постојан имплант на пејсмејкер. Најчестите нарушувања на ритамот и возењето опишани во SHO:
• синусна брадикардија, прекин на синусите, дисфункција на синусниот јазол,
• мигрантски атријален стимул, атријална фибрилација, атријален флатер, вентрикуларни екстрасистоли,
• атриовентрикуларни блокови од различен степен, блокови на гранки, особено блок на десната гранка, синдроми пред ексцитација (WPW) со пароксизмална суправентрикуларна тахикардија.
Заедно со абнормалности во коските, срцеви и електрични малформации, синдромот е исто така поврзан со васкуларни абнормалности:
• хипоплазија на периферните садови на горните екстремитети, особено на ниво на погодениот екстремитет, упорност на левата горната шуплива вена, абнормалности на субклавијалната артерија на погодената страна, хипоплазија на аортниот лак,
Воспоставување на дијагнозата. Дијагностички методи
Клиничка дијагноза тоа се базира на влијание врз кардиоваскуларниот систем и скелетниот систем на горните екстремитети.
Параклиничка дијагноза ќе се заснова на следниве истраги:
• Коскена радиографија на горните екстремитети и раката, билатерално,
• Кардиопулмонална радиографија за да се нагласи срцевата силуета, кардио-торакалниот индекс и проценка на пулмоналната циркулација, кои заедно обезбедуваат информации за присуство на срцева слабост и пулмонална хипертензија,
• Електрокардиографија (ЕКГ) за откривање на ритам и/или нарушувања на возењето,
• ХОЛТЕР ЕКГ за 24-часовно откривање на ритам и/или нарушувања на возењето што не може да се открие со едноставен ЕКГ,
• Ехокардиографија потребна за точно утврдување на видот на вродена срцева малформација, степенот на пулмонална хипертензија и односот на проток што одлучува за итноста на хируршката корекција,
• Предоперативна срцева катетеризација, што исто така може да донесе нови податоци за васкуларната состојба,
• Генетска проценка и тестирање на молекуларна генетика за да се идентификува мутација во факторот на транскрипција на TBX5.
Воспоставувањето на дијагнозата вклучува тимска работа која се состои од: неонатолог, педијатар, генетичар, детски кардиолог, кој ќе ја процени зафатеноста на кардиоваскуларниот систем, радиолог, ортопед или детски хирург, кој ќе ги процени оштетувањата на коските и матичниот лекар.
Генетски совет
Детето од семејство со засегнат родител има 50% шанси да ја развие болеста. Бидејќи сериозноста е многу променлива, постои можност малку погодениот родител да има сериозно оштетено дете.
Пренатална дијагноза
Пренаталната дијагноза е индицирана кај семејства со SHO, со потврдени специфични генетски мутации. Ултразвук и ехокардиографија на фетусот се потребни за откривање на какви било промени во кардиоваскуларниот систем и коскениот систем. Студијата за ДНК за потврдување на мутацијата може да биде иницирана (директен или индиректен метод), но ќе се земат предвид променливата експресивност и фактот дека не може да се процени фенотипскиот аспект.
Еволуција и прогноза
Ако срцевите и коските не се значајни, еволуцијата е поволна, а прогнозата е добра. Прогнозата на сериозноста зависи од:
• сериозноста на малформацијата на срцето, што исто така може да предизвика ненадејна смрт,
• појава на кардиоваскуларни компликации: срцева слабост и пулмонална хипертензија, присуство на аритмии и нивна сериозност,
• присуство на бактериски ендокардитис, степен на оштетување на коските и попреченост што ја предизвикува.
Ритам и нарушувања на возењето може да се влошат со возраста, што доведува до атријална фибрилација, значителни блокади, па дури и ненадејна смрт.
Можности за третман, нега и следење
Овие повторно вклучуваат тимска работа:
• детски кардиолог за срцев мониторинг, третман на аритмии и срцеви компликации, третман на срцева слабост и пулмонална хипертензија,
• електрофизиолог за имплант на пејсмејкер во случај на тотален блок или електрофизиолошка студија во случај на непостојана патека, со можност за радиофреквентна аблација,
• кардиоваскуларен хирург за корекција на срцева малформација, кога е соодветно, или хируршки или со срцева катетеризација,
• ортопед за можна протеза на пластика или коска.
До хируршката корекција на конгениталната малформација на срцето, пациентот со SHO ќе се следи кардиолошки и ќе изврши профилакса на бактериски ендокардитис пред каков било маневар со крварење.
Секојдневниот живот
Ограничување на активноста е потребно само во случај на срцева слабост, тешки аритмии или ако постојаните последователни срцеви последици. Не се потребни ограничувања во исхраната, освен ако имате срцева слабост.
Секојдневниот живот ќе продолжи нормално по хируршка корекција на малформацијата на срцето. Работното место ќе биде прилагодено на степенот на попреченост во моторот. Семејството ќе има корист од соодветно генетско советување.