Швајцарски медицински форум - Кога кашлицата доаѓа од стомакот
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03364
Публикација: 31 октомври 2018 година
Форум за швајцарски Мед. 2018; 18 (44): 907-909
Фабијан Хаак а, дипло. Доктор; Морис Јоханес Хенкел б, дипло. Доктор; Проф. медицински Даниел Оертли а; Д-р медицински Ралф Ф. Стаеркл а
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
клиника за висцерална хирургија, универзитетска болница, Базел; б Институт за патологија, Универзитетска болница, Базел
позадина
Хроничната кашлица може да има многу различни причини, вклучувајќи ги и екстраторакалните. Иако диференцијалните дијагностички размислувања првично треба да се фокусираат на најчестите и најзагрозувачките причини, познавањето на ретки болести може да помогне да се разјасни причината во одделни случаи и на тој начин да се спасат погодените од страдање и долги истражувања.
Извештај за случајот
анамнези
49-годишниот пациент пријавил прогресивна сува кашлица која опстојувала четири месеци. Прво тоа не и пречеше, но поради зголемениот интензитет таа реши да се врати откако се врати од тринеделниот одмор во Грција и Италија да се претстави со својот матичен лекар. Врз основа на медицинската историја, направен е клинички преглед, треска и зголемено воспаление, поставена е сомневање за дијагноза на лесна пневмонија и пропишана е антибиотска терапија со кларитромицин 2 × 500 mg за 5 дена. Оваа терапија резултираше со дополнително зголемување на симптомите, вклучително и повраќање што не беше крваво. Краткиот градниот кош и горниот дел на стомакот беа договорени за дополнително разјаснување од страна на матичниот лекар. Тука немаше пулмонална патологија, туку голема маса во областа на сегментите 5 и 6 од црниот дроб. Пациентот бил упатен во централната болница за понатамошно разјаснување и терапија.
статус
При приемот, пациентот бил во добра општа состојба и прехранбена состојба со прекумерна тежина (БМИ 30,1 кг/м 2). Прегледот на абдоменот беше нормален, освен опиплив отпор 2 см под лачниот лак. Немаше понатамошни коморбидитети, ниту имаше долгорочни лекови.
Наоди
Во лабораторијата за влез е забележан CRP од 90 mg/l, хемоглобин од 112 g/l и тромбоцити од 612 × 10 9/l. Останатите лабораториски параметри беа во рамките на нормалата. Направена е и магнетна резонанца на стомакот. Имаше комплексна цистична маса во горниот десен дел на стомакот без делови што апсорбираат контрастно средство (18 × 14 × 20 см). Потеклото на откритието (интра-наспроти екстрахепатично) не може да се утврди дури и по интензивна дискусија со одделот за радиологија и преглед на различни нивоа (слика 1).
цел екран Илустрација 1: МНР стомак. 1 = псевдоциста; 2 = десен бубрег; 3 = црн дроб.
дијагноза
И покрај сите информации, конечната дијагноза не можеше да се постави пред планираната ресекција. Поради морфологијата на сликата, најверојатно диференцијална дијагноза кај интрахепатични локации беше ехинококоза или билијарен цистаденом, а на ретроперитонеални локации тератом или ехинококоза. Направена е интердисциплинарна индикација за отворена ресекција. Поради големината на наодите и предоперативно нејасната етиологија, се одлучивме против лапароскопска ресекција. Примарната цел беше да се избегне пукање на цистата.
терапија
Предоперативниот серолошки преглед за E. multilocularis и E. granulosus беше негативен. β-HCG и α-фетопротеин за можен тератом исто така беа негативни. Бидејќи постоеше можност за лажна негативна ехинококна серологија, албендазол и празиквантел беа администрирани предоперативно заради безбедност.
По лапаротомијата, цистичната структура може да биде локализирана во ретроперитонеумот и откриено е дека ова не потекнува од црниот дроб (слика 2А). По внимателна мобилизација, надбубрежната жлезда беше идентификувана како најверојатно потекло. Цистата беше ресецирана во блок со десна надбубрежна жлезда, без прекин на интраоперативна циста (Слика 2Б).
цел екран Слика 2: А.) Интраоперативна локација по мобилизација на дуоденумот. Надбубрежна жлезда = 1, дуоденум = 2, псевдоциста = 3. Б.) Псевдоциста ресецирана во тото. На десниот раб на сликата сè уште може да се види како се прилепува масното ткиво на пререналата.
курс
Постоперативниот тек беше некомплициран. Кашлицата беше целосно регресивна. Бевме во можност да го испуштиме пациентот во добра општа состојба на седмиот постоперативен ден.
Хистопатолошки преглед откри псевдоциста со знаци на претходна хеморагија во непосредна близина на десната надбубрежна жлезда. Ниту една епителна, мезотелијална или ендотелијална обвивка на wallидот на псевдоциста не може да се открие во дополнително вграденото ткиво (слика 3). Имунохистохемиските прегледи покажаа CD68-позитивни макрофаги на работ на псевдоцистата, но нема клетки позитивни на синаптофизин. Ова одговара на псевдоциста и исклучува феохромоцитом. Во случај на негативна историја на траума и ендометриоза, ние првенствено претпоставуваме секундарна псевдоциста на крварење во непосредна близина на надбубрежната жлезда. Нема докази за ехинококоза.
цел екран Слика 3: Хистологија на псевдоциста: недостаток на епителна обвивка како доказ за псевдоциста (боење на HE, зголемување 100 x).
Три месеци по операцијата, ги видовме пациентите за дополнителна проверка во консултациите. Во моментов нема индикации за релапс ако пациентот е во добра општа состојба.
дискусија
Ретроперитонеалните цисти се ретки со инциденца помеѓу 1/5750 и 1/250,000 [1, 2]. Обично тие произлегуваат од мезентеријата или оментумот. Цисти без епителна обвивка се нарекуваат псевдоцисти. Типично, овие се јавуваат во панкреасот откако ќе се појави панкреатит. Големи цисти може да предизвикаат симптоми како што се надуеност, гадење, проблеми со премин или болка како резултат на компресија на соседните органи. Во ретки случаи, содржината на цистата исто така може да се зарази или да искрвари во цистата. Во нашиот случај, кашлицата најверојатно е предизвикана од иритација на дијафрагмата, поради големината на масата. Во спротивно, исто така, ќе биде можна локална иритација на еферентите на вагусниот нерв во областа на целијачниот труп, дијафрагмата или областа на хијатусот.
Во диференцијалната дијагноза, постојат и други малигни и не малигни субјекти, цистични ретроперитонеални маси. Цистични лимфангиоми, муцинозни цистаденоми, цистични тератоми, цистични мезотелиоми и цистични дегенерирани тумори воопшто се можни малигни заболувања. Други не-малигни можности се цисти на ентерична дупликација, ентерични цисти, мезотелиални цисти, лимфоцели и паразитски цисти [3].
Комплетна ресекција на циста е избор на терапија. Целосно непроменето отстранување без прекин е важно со тоа што прецизната дијагноза често не е позната предоперативно.
Податоците за веројатноста за повторување на ретроперитонеалните псевдоцисти се слаби. Во извештајот за случајот е даден како 25% [4]. Бидејќи станува збор за бенигна болест, ќе организираме следна слика доколку симптомите се релевантни.
Најважната работа за вежбање:
• Третман по избор за симптоматска ретроперитонеална псевдоциста е хируршка ексцизија.
• Ретроперитонеалните псевдоцисти се многу ретки, но треба да се разгледа широка диференцијална дијагностика кај избрани пациенти со постојана кашлица.
Благодарам
Би сакале да им се заблагодариме на колегите во Одделот за радиологија на Универзитетската болница Базел за соработката во овој случај.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Кредити
Фотографија на главата: Институт за патологија, Универзитетска болница, Базел
Адреса за преписка
Фабијан Хаак, дипломиран доктор
Универзитетска болница
Спиталстрас 21
CH-4031 Базел
fabian.haak [at] usb.ch
литература
1 Алзараа А, Муса Х, Дикенс П, Ален Ј, Бенхамида А. Идиопатска бенигна ретроперитонеална циста: извештај за случај. J Med Case Rep. 2008; 2: 43. дои: 10.1186/1752-1947-2-43.
2 Prabhu R, Rodrigues G, Sarma YS, Benakatti R. Непанкреасна ретроперитонеална псевдоциста: бенигна болест со неспецифични симптоми. Предмет BMJ. Реп. 2013; 2013 година. дои: 10.1136/bcr-2013-200184.
3 Stoupis C, Ros PR, Abbitt PL, Burton SS, Gauger J. Меурчиња во стомакот: сликање на цистични мезентерични или оментални маси. Радиографија. 1994; 14 (4): 729-7. дои: 10.1148/радиографија.14.4.7938764.
4 Дауни, Д.М., Долан Ј.П., Хантер Ј.Г. Лапароскопска ресекција на џиновска ретроперитонеална циста. Клинички конгрес на Американскиот колеџ за хирурзи, Сан Франциско, Калифорнија, 10/2005 (видео презентација).
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/