Швајцарски медицински форум - Кога мастоцитите ќе ве разболат
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08324
Публикација: 31.07.2019
Форум за швајцарски Мед. 2019; 19 (3132): 507-511
Д-р медицински Софи Рајнхарт а, Др. медицински Аксел Рифер б, проф. Д-р. с.т.т. Дитер Цимерман в, д-р. медицински Корина Домман-Шерер д, д-р. медицински Маријана Лерч е, д-р. медицински Јерун С. Гоеде а
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
медицинска онкологија и хематологија, болница Кантонал, Винтертур; б Хематологија и Центар за извонредност на Европската мрежа за компетенции за мастоцитоза, болница Луцерн Кантонал, Луцерн; в Патологија и молекуларна патологија, Универзитетска болница, Цирих; г Патологија, Кантонална болница, Винтертур; е Алергологија/Дерматологија, Кантонална болница, Винтертур
Во овој преглед, ние користиме импресивен случај за да ја опишеме важноста на дијагнозата и третманот на системската мастоцитоза.
Евалуација на синкопа и абнормални откритија на кожата - случај за хематолошки консултации?
Известуваме за 30-годишен пациент кој беше пронајден како не реагира во неговиот автомобил покрај патот во еден летен ден. Кога пристигнале службите за итни случаи, постоело клиничко сомневање дека претрпело напад, а абнормален наод на кожата со неиздржливи ефлоресценции е забележан во протоколот за службата за итни случаи. Во собата за итни случаи, пациентот бил хипотоничен, нормокардијален, афебрилен, нормално кислород и нормогликемичен. Клинички, постоеше GCS (Глазговска кома скала) од 9 поени (отворени очи кога ќе се зборува, нема вербален одговор, насочена одбрана од стимул на болка). Во текот на процесот, пациентот брзо се расчисти и беше ориентиран кон лицето, но сепак беше дезориентиран во однос на времето и местото. Тој пријавил дека има пријатно чувство за време на возењето и амнезија за другите настани. МНР на черепот и дијагностиката на ЦСФ беа нормални. За време на следната хоспитализација и престојот во клиника за епилепсија, се постави сомневање за дијагноза на епилепсија на темпоралниот лобус врз основа на иритирачки временски фокус во ЕЕГ. Пациентот оттогаш доби анти-епилептичен третман.
На иницијатива на мајката на пациентот, која ги истражуваше симптомите на Интернет, пациентот беше доделен на хематолошки консултации неколку месеци по горенаведениот настан. Пациентот пријавил дека во последните пет години постојано страдал од епизоди на жештини, црвенило на кожата, малаксаност, трнење низ целата земја, диспнеа, палпитации, гадење и абдоминална болка. Не може да се утврди јасен активирач во секој случај; симптомите се појавија еднаш при примена на крем за сончање. Никогаш порано не била во несвест. Постојаните црвено-кафени промени на кожата, особено на горниот дел од телото, постојат уште од младоста. Кардиолошките и дерматолошките прегледи извршени пред неколку години немаат објаснувања.
Пациентот беше инаку здрав, без симптоми меѓу споменатите епизоди, не земаше лекови и беше вклучен во јавниот превоз.
Во моментов, единствениот клинички наод беше дисеминирана овална црвено-кафеава макула, особено на грбот. По кратко триење на кожата, имаше јасно црвенило и благ оток (слика 1).
цел екран Илустрација 1: Овални црвено-кафени макули на грбот (А.) Уртикаријален оток на лезиите по кратко триење (знак на Дариер), Б.).
Лабораториските тестови покажаа нормална микроскопска диференцијална крвна слика. Врз основа на веќе постоечката клиничка сомневање за дијагноза, утврдена е базалната триптаза во серумот, што беше 52 µg/l (норма на цел екран Слика 2: А.) Јасно хипогрануларна атипична мастоцитна клетка (аспират од коскена срцевина, MGG дамка, x500). Б.) Атипична мастоцита во облик на вретено (аспират од коскена срцевина, дамка од MGG, x500). Ц.) Неопластични нодуларни (стрелки) пролиферација на мастоцити во вретено клетки со додадени еозинофилни гранулоцити (биопсија на коскена срцевина, HE, 50 ×, вметната 400 ×). Д.) Имунохистохемиско изразување на ЦД117 на неопластични мастоцити (биопсија на коскена срцевина, 400 фунти).
Во анализата на ФАКС (сортирање на активирана флуоресцентна клетка, проточна цитометрија) е откриен аберантен израз на CD25 антиген (рецептор на единицата на интерлеукин-2 алфа), т.е. непостоечки на нормалните мастоцити. Молекуларната патологија покажа точкасна мутација во кодон 816 на генот КИТ, со аминокиселина аспартат да биде заменет со валин (KITp.D816V) (слика 3–4).
цел екран Слика 3: Алер-специфичен PCR. Горе: WT-специфичен буквар за KIT: во обете колони (пациент и див тип на контрола) има засилување на дивиот тип KIT. Крајно: p.D816V-букви за специфични за мутација КИТ-буквари: За разлика од колоната на контролната ДНК од див тип, може да се открие појас во колоната на пациентот. цел екран Слика 4: Секвенционирање на санџер. Горе: контролна ДНК од див тип. Подолу: ДНК на пациентот со докази за мали количини на ДНК со мутација на кодон 816 точка ГАЦ кон ГТЦ, што предизвикува аминокиселина аспартат (Д) да се замени со валин (V) во протеинот КИТ.
Со ултразвук е откриена умерена спленомегалија со дијаметар на слезината од 13,4 см и волумен од 425 мл. Остеодеензитометријата покажа остеопенија на лумбалниот 'рбет со инаку нормална коскена густина.
Сумирајќи, може да се постави дијагноза на индолентна системска мастоцитоза како причина за повторливи симптоми.
вовед
Мастоцитите се појавуваат во коскената срцевина од плурипотентни хематопоетски матични клетки и созреваат во периферното сврзно ткиво. Развојот на мастоцитите е регулиран од рецепторот тирозин киназа КИТ (клеточен мембрански протеин, синоним ЦД117 или рецептор на матични клетки) и активиран од неговиот лиганд, факторот на матични клетки [1]. Дегранулацијата на мастоцитите може да биде со посредство на IgE (алергија специфична за алергенот, непосреден тип на алергија) или независна од IgE (на пр. Рецептори за комплемент/комплемент; хинолони на MRGPR [рецептор поврзан со G протеин поврзан со Mas]; непознат механизам на лидокаин). По активирањето, се ослободуваат вазоактивни супстанции како хистамин, серотонин, триптаза, хепарин, цитокини и простагландини, што може да доведе до реакции на системот [1, 3].
Според класификацијата на СЗО 2016, мастоцитозата е независен ентитет на хематопоетски неоплазми.
Клиника и дијагностика
Мастоцитозата се манифестира како клонална неопластична пролиферација на абнормални мастоцити кои се акумулираат во кожата (кожна мастоцитоза) или, поретко, во коскената срцевина или други вонкубни органи (системска мастоцитоза) [2, 3, 5, 6]. Абнормалните мастоцити покажуваат различни форми, намалени и нерамномерно распределени цитоплазматски гранули и атипични обликувани вретеновидни клеточни јадра [2]. Во повеќето случаи, причина за пролиферација на клонални неопластични мастоцити е соматска точка-мутација на добивка на функцијата на рецепторот КИТ во кодон 816 [1-6].
Дијагнозата на системска мастоцитоза може да се постави според класификацијата на СЗО во 2016 година, ако се исполнети главниот критериум и секундарниот критериум или три од четирите секундарни критериуми (Таб. 1).
| Табела 1: Главни и споредни критериуми според класификацијата на СЗО 2016 (адаптиран од [6]). | |
| Главен критериум | Откривање на мултифокални инфилтрати на мастоцитите, т.е. најмалку 15 мастоцити кои лежат заедно во коскената срцевина и/или други вонкубни органи |
| Секундарни критериуми | > 25% незрели или атипични мастоцити во размачкување на коскена срцевина или во други екстракутани органи |
| Откривање на мутација на КИТ-точката во кодон 816 во мастоцитите од коскена срцевина, крв или други екстракутани органи | |
| Мастоцитите од коскена срцевина, крв или други вонкубни органи изразуваат ЦД25 со или без ЦД2 покрај нормалните маркери на мастоцитите | |
| Триптаза постојана во серум> 20 µg/l | |
Зголемено ниво на триптаза во серумот е присутно практично кај сите пациенти со системска мастоцитоза и се смета за параметар за скрининг, но не е доволно за дијагноза. Нормалната вредност не ја исклучува системската мастоцитоза.
Кај нашиот пациент, главниот критериум и сите четири споредни критериуми се исполнети.
Типични се макулопапуларните хиперпигментирани промени на кожата предизвикани од инфилтрати на мастоцитите во кожата. Механичката иритација на кожата резултира со црвенило на уртикарија (знак на Дарие) [3]. Сепак, не сите пациенти имаат абнормални откритија на кожата (мастоцитоза на коскена срцевина) [1, 6].
Системските мастоцитози, кои главно се дијагностицираат кај возрасни на возраст од 30 до 50 години, имаат индолентни, „тлее“ и агресивни форми. Womenените и мажите се подеднакво погодени. Expectивотниот век на пациентите со индолентна системска мастоцитоза не е ограничен [1]. Индолентната форма многу ретко се менува во агресивна системска мастоцитоза, а прогресијата може да се случи полека или брзо.
Покрај тоа, постои комбинација на системска мастоцитоза и придружна хематолошка неоплазма; леукемијата на мастоцитите е поретка [4]. Леукемијата на мастоцити е присутна во 10% мастоцити во периферната крв и/или ≥20% во аспиратот на коскена срцевина. Друг субјект на болест на мастоцитоза е сарком на мастоцити [1-6].
Деталниот опис на подвидовите на системска мастоцитоза и соодветните дијагностички критериуми се прикажани во Табела 2.
| Табела 2: Подвидови на системска мастоцитоза (прилагодено од [6]). | |
| Подвидови на системска мастоцитоза | Дијагностички критериуми За сите под-форми: исполнети дијагностички критериуми за системска мастоцитоза (според табела 1) |
| Индолентна системска мастоцитоза | Нема достапни критериуми за Ц (според табела 3) |
| Нема докази за поврзана хематолошка неоплазма | |
| Ниско оптоварување на мастоцитите | |
| Претежно се појавуваат лезии на кожата | |
| Мастоцитоза на коскена срцевина | Како погоре, освен: |
| Доказ за инфилтрација на коскена срцевина | |
| Без лезии на кожата | |
| Системска мастоцитоза "тлее" | Criteria 2 Б критериуми, нема критериуми Ц (според табела 3) |
| Нема докази за поврзана хематолошка неоплазма | |
| Голем товар на мастоцити | |
| Системска мастоцитоза со придружна хематолошка неоплазија | Доказ за асоцирана хематолошка неоплазија (на пр. Миелодиспластичен синдром, миелопролиферативна неоплазија, акутна миелоидна леукемија, лимфом) |
| Агресивна системска мастоцитоза | Критериум ≥1 C (според табела 3) |
| Претежно без лезии на кожата | |
| Леукемија на мастоцити | Биопсија на коскена срцевина: дифузни инфилтрати на атипични незрели мастоцити |
| Аспират од коскена срцевина: ≥20% мастоцити | |
| Класична форма: ≥ 10% процент на мастоцити во леукоцитите во периферната крв | |
| Почесто: алеукемична форма (30% мастоцити, серумска триптаза> 200 μg/l | |
| Знаци на дисплазија или миелопролиферација во не-мастоцитични клетки (но без дијагноза на придружна хематолошка неоплазма) | |
| Хепатомегалија без нарушување на функцијата на црниот дроб, спленомегалија без хиперспленизам и/или лимфаденопатија | |
| Ц критериуми | Дисфункција на коскената срцевина поради неопластична инфилтрација на мастоцитите со ≥1 цитопенија: хемоглобин |
Уредникот за овој напис може да се најде на страница 497 од овој број.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Адреса за преписка
Д-р медицински Јерун С.Годе
Медицинска онкологија
и хематологија
Kantonsspital Винтертур
Брауерстрасе 15
CH-8401 Винтертур
jeroen.goede [at] ksw.ch
литература
1 Theoharides TC, Valent P, Akin C. Мастоцити, мастоцитоза и сродни нарушувања. N Engl J Med. 2015; 373 (2): 163-72.
2 Парданани А, Тефери А. Системска мастоцитоза кај возрасни: ажурирање за дијагностицирање, раслојување и управување со ризик за 2017 година. Во Ј Хематол. 2016 година; 91 (11): 1146-59.
3 Роговиден HP, Сотлар К, Валент П, Хартман К. Мастоцитоза. Dtsch Arztebl. 2008; 105 (40): 686-92.
4 Valent P, Sperr WR, Akin C. Како лекувам пациенти со напредна системска мастоцитоза. Крв 2010 година; 116: 5812-17.
5 Валент П, Акин Ц, Меткалф ДД. Мастоцитоза: ажурирана класификација на СЗО во 2016 година и нови концепти за третман. Крв 2017; 129 (11): 1420-27.
6 Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. СЗО Класификација на тумори на хематопоетски и лимфоидни ткива. Ревидирано 4-то издание. Меѓународна агенција за истражување на рак; 2017 година.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/