Швајцарски медицински форум - Нејасна болка во стомакот кај барател на азил
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03344
Публикација: 10.10.2018
Форум за швајцарски Мед. 2018; 18 (41): 844-847
Д-р медицински Лусиама Тиекалмуријил Себастијан; Самуеле Риволта, дипло. Доктор; Д-р медицински Брено Балестра
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
Дипартименто ди Медицина Интерна, Оспедале дела Беата Вергин, Мендрисио, Свицера
Извештај за случајот
Медицинска историја и статус
Известуваме за 24-годишен маж од Еритреја кој пристигна во Тичино од неговата матична земја откако патуваше неколку месеци преку Етиопија (3 месеци), Судан (8 месеци), Либија (7 месеци), Италија (1 месец).
За време на неговиот престој во Италија, пациентот бил третиран со ко-амоксицилин под сомнение за респираторна инфекција.
Откако пристигна во хостелот за азиланти во Кјасо (Швајцарија), тој беше брзо распореден во собата за итни случаи во болницата Мендрисио поради треска, болки во стомакот и анемија.
Анамнестично, младиот човек опиша нормално добра здравствена состојба, но потврди губење на тежината од околу 5 килограми за време на престојот во Либија, што му го припишува на недостаток на храна таму.
Клинички, видовме слаб пациент (46 кг) во намалена општа состојба, субфебрилен (37,9 ° C), со проширен абдомен и дифузна осетливост на срцето, без перитонизам. Остатокот од статусот не покажал абнормалности.
Појаснувања и дијагноза
Лабораториските вредности покажаа анемија (Hb 77 g/l), леукопенија со лимфоцитопенија (3,4 × 10 9/l), зголемени вредности на воспаление (CRP 169 mg/l, BSR 100 mm/h) и хипоалбуминемија (30 g/l) ), брз од 65% (INR 1,2) и γ-GT од 83 U/l (цел екран) Илустрација 1: Париетален предниот перитонеум, со типични белузлави нодули, осомничен за туберкуларен перитонитис.
Хистологијата покажа грануломатозно некротизирачко воспаление (Слика 2А) со киселински отпорни прачки во боењето на Зихл-Нелсон (Слика 2Б). Дополнителна биопсија на црниот дроб не откри никакви абнормалности.
цел екран Слика 2:А. Биопсија на перитонеумот: грануломатозно некротизирачко воспаление (HE 400). Б. Боење на Зил-Нелсон со откривање на киселински брзи прачки. (Подароци од проф. Д-р Мед. Лука Мазучели, Институт за патологија, Локарно.)
Значи, ние поставивме дијагноза на перитонеална туберкулоза (ТПБ).
терапија и напредок
Се спроведуваше анти-туберкулоза со четири дела комбинирана терапија (рифампицин, изонијазид, етамбутол, пиразинамид) со витамин Б6, два месеци, проследена со биотерапија (рифампицин, изонијазид) за уште четири месеци.
Курсот беше поволен, со разрешување на симптомите и нормализирање на вредностите на анемија и воспаление. Културите за микобактерии во асцитите и во земените биопсии беа негативни.
И покрај недостатокот на културолошка потврда, кај овој пациент може да се претпостави дијагноза на TPB врз основа на лапароскопската слика, типичната хистологија и клиничкиот тек. Останува нејасно дали станува збор за инфекција со Mycobacterium tuberculosis или бовис.
дискусија
Туберкулозата стана прилично ретка болест кај населението во Швајцарија во последните децении. Од друга страна, со азиланти, како и со имуносупресивни пациенти (ХИВ, цироза на црниот дроб, земање стероиди, анти-ТНФ-α, итн.), Туберкулозата секогаш мора да биде вклучена како можна дијагноза од самиот почеток, особено со треска од нејасно потекло, неспецифична општа состојба Влошување, губење на тежината, итн.
Во болницата „Мендрисио“, на патот за миграција од Африка и близу до канцеларијата за регистрација на баратели на азил во Кјасо, честопати се соочуваме со случаи на туберкулоза: помеѓу 2004 и 2016 година лекувавме 103 пациенти со активна туберкулоза (45 од нив во последните две години), претежно баратели на азил (90 пациенти или 87% од нашата историја на случај).
Дури и ако претежно доминира пулмоналната туберкулоза, екстрапулмоналните манифестации се наоѓаат во околу 3/4 од случаите. Меѓу нашите 103 пациенти со туберкулоза, 27 (т.е. 26%) беа погодени од екстрапулмонална манифестација, еден од нив со перитонеална туберкулоза (ТБП).
Физиопатолошки, ТБП може да се објасни на различни начини. Од една страна преку хематогено или лимфно ширење на активна белодробна ТБЦ (присутно во 15-20% од случаите истовремено), од друга страна преку ингестија на заразен материјал од респираторниот тракт и преку пренесување на соседните заразени структури (урогенитални, цревни итн.).
Главниот предизвикувачки патоген е Mycobacterium tuberculosis. Сепак, треба да се забележи дека конзумирањето на непастеризирано млеко или контаминирана храна, на пример, може да предизвика ТБП преку Mycobacterium bovis [1, 2].
Дијагнозата на ТБП бара основано клиничко сомневање бидејќи може лесно да имитира разни абдоминални заболувања (Кронова болест, неоплазија, цревни паразити и сл.). Поголемиот дел од пациентите со ТБП се жалат на неспецифични симптоми како што се болка во стомакот, анорексија, треска, губење на тежината и дијареја. Асцитите често се наоѓаат (таб. 1).
| Табела 1:Симптоми и знаци на перитонеална туберкулоза (прилагодено од [3]). | |||
| Симптоми | фреквенција (%) | Клинички знаци | фреквенција (%) |
| Треска | 59 | Перитонизам | 47,7 |
| Губење на тежина | 61 | Асцити | 73 |
| Болка во стомакот | 64,5 | Абдоминална маса | 6-40 |
| Дијареа | ≤21 | ||
ТБП може да се појави во изолација или како дел од интра-абдоминална туберкулоза. Вториот може да вклучува вклучување на гастроинтестиналниот тракт, перитонеумот, лимфните јазли, црниот дроб, слезината и панкреасот, цревната појава е најчеста, особено на илеумот на терминалот и цекумот.
Ендоскопски, се прави разлика помеѓу три различни цревни лезии: улцеративен, стенотичен или хипертрофичен. Вклучувањето на перитонеумот може да биде "ексудативно" (поради асцит) или, поретко, "фибро-лепило" (адхезии, лузни, стриктури без асцити). Мезентеричните и ретроперитонеалните лимфни јазли обично се исто така вклучени и можат да бидат обвивка или калцифицирана. Клиничките манифестации зависат од локацијата и видот на лезиите (Таб. 2).
| табела 2: Клинички манифестации на абдоминална туберкулоза. | ||
| Т.yp | Клинички карактеристикиа | |
| Тенко црево | Чир | Дијареа, малапсорпција |
| Дебелото црево | Стенографија | опструкција |
| Чир | Ректално крварење | |
| Хипертрофичен | опструкција | |
| перитонеум | Ексудативен | Асцити |
| Лепило | опструкција | |
| Лимфни јазли | Правење сирење | опструкција |
| Калцифициран | ||
Рутинската лабораторија е претежно неспецифична (анемија, зголемена реакција на седиментација на крв, можеби хепатопатија). Од друга страна, сонографијата, компјутерската томографија и колоноскопијата се многу корисни бидејќи асцити, лимфаденопатија и задебелување на цревниот wallид можат да го посочат патот. КТ е почувствителен од ултразвукот за да се проценат интра- и екстралуминалните патологии. Ендоскопијата помага да се разликува од другите воспалителни болести на цревата (на пр. Кронова болест), особено преку можноста за земање примероци за биопсија и култури.
Изолираната ТБП е тешко да се дијагностицира, бидејќи симптомите се неспецифични, а дијагностичките алатки се сè уште нецелосни. Дефинитивната дијагноза се заснова на хистолошко откривање на грануломи на обвивка и/или на откривање на микобактерии. Течноста за асцит е воспалителна со протеини (> 3 g/dl) и претежно богата со лимфоцити (> 40%). Дијагнозата со директна микроскопија е ретко можна и културите на микобактерии може да траат до 4-6 недели и често се негативни (чувствителност 35%).
Во овој поглед, поновите дијагностички методи како што се PCR (Полимеразна верижна реакција) и АДА несомнено ја подобрија точноста на дијагностиката.
PCR откривањето за ТБЦ во течноста за асцит има висока специфичност од 94%, но само умерена чувствителност (63%, тест Cobas® TaqMan ™ MTB) [4]. Наместо тоа, АДА вредност> 40 IU/l се чини дека има чувствителност од 100% и специфичност од 97% во случај на туберкулозен перитонитис [5]. Определувањето на вредноста на АДА особено во асцитите е од голема важност во многу случаи со цел да може да се потврди или исклучи ТБП. Поставувањето емпириска терапија во случај на зголемена вредност на АДА е добар пристап додека се чекаат резултатите од културата и биопсиите.
Понатаму, лапароскопијата останува важна алатка за дијагностицирање и треба да се изврши брзо доколку постои сомневање за ТБП со цел да се добие материјал за биопсии и култури и за диференцијална дијагноза. Три различни аспекти можат специфично да се проценат при овој преглед: перитонеален излив со дисеминирани жолтеникаво-белузлави нодули (како кај нашиот пациент), фибро-лепило форма без излив или излив со или без адхезии. Макроскопската дијагноза е многу сигурна во повеќето случаи (чувствителност и специфичност над 90%). Ние би сакале да истакнеме дека треба да се избегне земање биопсија во областа на фибро-адхезии, бидејќи тоа го зголемува ризикот од јатрогена компликација.
Третманот на ТБП е првенствено лекови со конвенционални лекови за период од 6 (до 9) месеци и е многу ефикасен. Одложеното започнување на третманот може да доведе до зголемен морбидитет и морталитет. Една студија покажа дека над 80% од пациентите покажуваат клиничко влошување додека ги чекаат резултатите од културите и дека смртноста се зголемува до 35% [6]. Хируршката интервенција обично е резервирана за пациенти кои доживуваат компликации како што се перфорација, апсцес, фистула, обилно крварење или механички илеус.
Најважната работа за вежбање
• Дијагнозата на ТПБ е тешка со оглед на реткоста и неспецифичните симптоми.
• Кај азиланти и имуносупресивни пациенти, туберкулозен перитонитис мора да се исклучи во диференцијалната дијагноза на симптоми на болка во стомакот, треска или влошување на општата состојба, особено ако асцитите се присутни во исто време.
• Ако вредноста на АДА во асцитите е зголемена, соодветниот третман со туберкулостатици мора да се започне што е можно поскоро без да се чекаат резултатите од биопсијата и културите (често остануваат стерилни).
• Лапароскопијата останува важен дијагностички метод, особено во нејасни ситуации, и треба да се направи брзо ако постои сомневање за ТБП за да може да се извршат насочени биопсии за хистологија, култура и ПЦР за микобактерии.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Кредити
Слика на главата: Проф. Др. медицински Лука Мацучели, Институт за патологија, Локарно
Адреса за преписка
Д-р медицински Брено Балестра
Ospedale della Beata Vergine
Преку Туркони 23
CH-6850 Мендрисио
Брено.балестра [на] еоц.ч
литература
1 Ваид У, Кејн Г.Ц. Туберкулозен перитонитис. Микробиол Спектр. 2017 година; 5 (1). дои: 10.1128/микробиоспект.TNMI7-0006-2016.
2 Stout JE, Woods CW, Alvarez AA, Berchuck A, Dukes Hamilton C. Mycobacterium bovis перитонитис имитирајќи рак на јајници кај една млада жена. Клин зарази дис. 2001; 33: E14-6.
3 Снај ФМ, Бзеизи КЛ. Систематски преглед; Туберкулозен перитонитис - презентирачки карактеристики, дијагностички стратегии и третман. Алимент фармакол тер. 2005 година; 22: 685-700.
4 Bloemberg GV, Voit A, Ritter C, Deggim V, Böttger EC Евалуација на Cobas TaqMan MTB за директно откривање на комплексот Mycobacterium tuberculosis во споредба со Cobas Amplicor MTB. J Клиничка микробиол. 2013 година; 51: 2112-7.
5 Рикелме А, Калво М, Салех Ф, и др. Вредност на аденозин деаминаза во асцитна течност за дијагноза на туберкулозен перитонитис: метаанализа. Ј Клин гастроентерол. 2006; 40: 705-10.
6 Chow KM, Chow VC, Hung LC, Wong SM, Seto CC. Смртноста поврзана со туберкулозен перитонитис е голема кај пациентите кои чекаат резултати од микобактериски култури на примероци од аскетска течност. Arch Intern Med. 2002; 150: 1913-6.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/