Симптоми на вагинална и урогенитална атрофија

Постојан недостаток на естроген предизвикува атрофични промени во областа на гениталиите, кожата станува потенка, посува и ја губи својата еластичност. Колонизацијата на атрофираниот епител е олеснета за грам-негативни бактерии (главно цревни бактерии), така што може да се развијат вагинални и инфекции на уринарниот тракт.

Симптоми на генитоуринарен синдром на менопауза (ГСМ)

Терминот „урогенитален менопаузален синдром (ГСМ)“ беше воведен како израз за сумирање на симптомите на вулвовагинална и урогенитална атрофија предизвикани од хипоестрогени состојби и често комбинирани под еден синдром. Тоа влијае на над 50% од жените во менопауза 1 .

ГСМ се карактеризира со разни симптоми и знаци поврзани со зголемување на недостаток на естроген и паѓање на други концентрации на сексуални стероиди. Вклучува промени во областа на големите усни/минорите, клиторисот, предворјето/интроитус вагината, вагината, уретрата и мочниот меур. ГСМ може да предизвика симптоми во пределот на гениталиите (како што се сувост на вагината, горење и иритација), ограничувања во сексуалноста како резултат на недостаток на формирање на влага (како непријатност/болка и сексуална дисфункција) или симптоми поврзани со уринарниот систем (како што се хиперактивен мочен меур, дизурија и повторливи инфекции на уринарниот тракт) 2 .

Womenените со ГСМ 3 ги пријавуваат следниве симптоми:

Сувост на вагината (100%)
Диспареунија (78%)
Горење (57%)
Чешање (57%)
Дизурија (36%)

Вулвовагинални промени за време на менопаузата

И вагината и вулвата, како и интроитусот и епителот на уретрата и мочниот меур покажуваат голема густина на рецептори на естроген кај помлади жени. Со зголемување на недостаток на естроген за време на менопаузата, епителот на вагиналниот wallид значително се разредува, освен неколку слоеви на клетки во тешка вагинална атрофија. Ткивото исто така ја губи способноста да складира вода. Масните наслаги на големите лабии постепено се распаѓаат, пропорцијата на сврзното ткиво се намалува, што е придружено со забележително намалување на волуменот на лабиите 4. Сувоста на вагината е клучен симптом кој се јавува во 30-40% од случаите кај нетретирани жени во менопауза 5 и често може да доведе до болен однос (диспареунија) 26. Во една анкета, околу 17% од испитаните жени на возраст меѓу 40 и 80 години изјавиле дека страдаат од проблеми со подмачкување. Околу 10% се пожалиле на болен сексуален однос 27 .

Ако постои воспалителна компонента, се појавуваат повеќе симптоми како што се горење, чешање или дури и флуор. Во случај на изразен атрофичен колпит, вагиналниот преглед открива епител на вагиналниот wallид тенок, блед или црвен, сув и понекогаш скоро про transparentирен.Еластичноста на ткивото значително се намалува, ругите исчезнуваат и има флуор со изобилство на бели крвни клетки. Петехиите треба да се проценат како знак на чувствителност на механички стрес (Слика 1). Изречениот атрофичен колпит е поврзан со високо ниво на страдање. Карактеристична е болка при одење и диспареунија, заедно со жолтеникав исцедок 6 .

Атрофија на вагиналниот епител може да се открие кај две третини од жените кои биле во постменопауза 4 или повеќе години 4, 7. Во мултинационално истражување на 4.246 жени во менопауза кои користеле структуриран прашалник, до 40% од жените пријавиле симптоми на потреба од третман во врска со вагинална атрофија, во зависност од земјата, иако влијанието врз квалитетот на животот беше сосема поинакво. Во скандинавските земји ова беше над 60%, во Велика Британија, САД и Канада, од друга страна, понекогаш беше далеку под 50%. Околу половина од жените кои учествувале во истражувањето со симптоми на вагинална атрофија ги оцениле како умерени до тешки. Како и да е, околу 70% од овие жени не разговарале за тоа со лекарот што лекувал 8 .

Слика 1: Изречена атрофија на вагиналната област (колпоскопски наод).

Клинички знаци на вагинална атрофија

Во текот на атрофијата, вагиналните набори исчезнуваат, вагиналната кожа изгледа мазна, а исто така се чини сува, потенка и „проlирна“. Петехиите и ехимозите често се забележуваат за време на испитувањето на спекулумот или во колпоскопот 9 .

Покрај тоа, зголемувањето на pH, што во естрогенизирана вагина е нормално во умерено кисел опсег (pH 3,5-4,5), е во слабо кисел до понеутрален опсег (pH 5,0-7,0) да бидат запишани. Ова го поддржува растот на невагинални и патогени микроорганизми, така што подложноста на инфекции како што се бактериска вагиноза или (повторливи) инфекции на уринарниот тракт со мирис се зголемува 10 .

Друг клинички знак на вагинална атрофија е промената на индексот на созревање на вагината. Ова укажува на релативната пропорција на површинските клетки во споредба со средните и парабазалните клетки и го покажува локалниот статус на естроген. Во случај на вагинална атрофија во постменопаузата, индексот се менува во корист на средните клетки и особено парабазалните клетки 11 .

Вулвовагинална атрофија кај корисници на орална контрацепција

Во Германија, оралните контрацептиви се најчестиот метод на контрацепција. Особено, се користат ниски дози, комбинирани препарати на естроген-прогестоген. Локални симптоми на недостаток на хормони во урогениталниот регион може да се појават при земање на овие орални контрацептиви 28. Главната причина за ова лежи во сузбивање на ендогено производство на естроген. Администрираната мала доза на етинилестрадиол понекогаш доведува до недоволна естрогенизација во областа на карлицата, така што регенеративните процеси во урогениталниот тракт не се одржуваат.

Често, поплаки за интроитус (особено диспареунија) се јавуваат по инфекција на вагинален квасец со Candida albicans. Габичната инфекција е придружена со зголемена ексфолијација на клетките, што ја прави вагиналната и интроитната кожа значително потенка. Локалниот естроген ефект на орални контрацептиви може да биде преслаб за соодветно да се обнови релативно тенкиот вагинален епител по габична инфекција. Вагиналната кожа останува тенка и може да се појават симптоми како што се чувство на печење и формирање пукнатини за време на сексуален однос, како и повторливи габични инфекции. За третман на сувост на вагината и атрофија предизвикана од употреба на орални контрацептиви, се препорачува вагинална употреба на препарати кои содржат естриол 29. Може да се разгледа и употребата на препарати без естроген.

Кои други урогенитални симптоми се јавуваат особено за време на менопаузата?

Долниот уринарен тракт е исто така често погоден од недостаток на естроген со зголемување на возраста. Регресијата на мукозната мембрана на уретрата и вратот на мочниот меур, исто така, може да биде придружена со воспалителни промени во смисла на атрофичен уретритис/уретроциститис. Ова, за возврат, ја олеснува појавата на уринарна инконтиненција и повторливи инфекции на уринарниот тракт 12, 13, 14 .

Уринарна инконтиненција

Femaleенската уринарна инконтиненција е честа болест што е многу ограничувачка за засегнатиот пациент. Не е невообичаено инконтиненцијата на урина да доведе до намалување на социјалните контакти, а со тоа и до влошување на квалитетот на животот. Епидемиолошките студии покажаа дека инциденцата на несакана загуба на урина се зголемува со 15 години .

Естрогените го стимулираат клеточниот циклус зависен од хормони во мукозата на уретрата, како и во епителот на мочниот меур 16. Тие исто така го зголемуваат протокот на крв во субмукозата на уретрата и во сфинктерот на уретрата 17. Естрогените предизвикуваат зголемена пролиферација на лигавицата на уретрата и го промовираат протокот на периуретрална крв. Двете компоненти, заедно со мускулите на сфинктерот, учествуваат во зголемувањето на притисокот во уретрата. Естрогените го зголемуваат притисокот на затворање на уретрата, го подобруваат преносот на абдоминалниот притисок до уретрата и ја стимулираат синтезата на периуретралниот колаген. Тие, исто така, се чини дека го зголемуваат сензорниот праг за празнење на мочниот меур 18, 19. Тие ги сензибилизираат α-адренорецепторите на сфинктерот на уретрата 20 и го стимулираат прометот на периуретралното сврзно ткиво.

Флуктуациите на нивото на естроген во крвта можат дефинитивно да имаат мерливо влијание врз функционалните параметри на долниот уринарен тракт во зрелоста. Цикличните флуктуации на уролошките симптоми за време на менструалниот циклус можат објективно да се претстават со мерење на профилот на притисок на уретрата 21. Функционалната и анатомската должина на уретрата исто така варираат во текот на циклусот. Најголемата должина се јавува во средината на циклусот и во раната фаза на лутеалот и така е во корелација со нивото на нивото на естрогенот во крвта 22 .

Рекурентни инфекции на уринарниот тракт

Поради анатомските карактеристики со кратка уретра и непосредна близина на вагината и анусот, уринарниот тракт кај жените е подложен на бактериска колонизација и инфекции отколку што е случај со мажите. Промените во вагиналната флора за време на постменопаузата го зголемуваат ризикот од инфекции на уринарниот тракт, особено кај сексуално активни жени. Овој наод беше објавен уште во 1970-тите години на минатиот век 23 .

Во областа на долниот уринарен тракт и карличниот под, естрогените дејствуваат преку рецептори на естроген, кои се наоѓаат во епителиите на уретрата, вратот на мочниот меур (особено тригоном везика), како и во ткивото на карлицата (мускули и структури на сврзното ткиво) и во апаратот за поддршка. Стимулацијата на рецепторите доведува до зголемена пролиферација на епителот на уретрата, а исто така го промовира протокот на крв во периуретрата и синтезата на колаген во областа на карличниот под. Под влијание на естроген, вагиналниот епител формира гликоген, предуслов за флора Додерлеин со производство на млечна киселина и кисела вагинална средина 24 .

Ако има недостаток на естроген, нема супстрат за лактобацилите, кои природно ја колонизираат вагината, а вредноста на рН се зголемува. Ова го олеснува колонизирањето на вагината, но исто така и интроитусот, со претежно грам-негативни прачки бактерии (претежно колиформни). E. coli е најчесто откриен микроб (до 80% од случаите). Протеус, Клебсиела и Ентеробактер заедно со разни ентерококи сочинуваат само 5-10% од случаите 25 .