Совет за медицински случаи со случај (SFB) Techniker Krankenkasse
I D! L I Медицинска услуга на здравствено осигурување Techniker Krankenkasse enhr
u T 1 'n 0711/25852 7 1 2 8 & Детали за осигуреното лице за да се разјаснат индикациите за хируршки третман во случај на значителна прекумерна тежина (дебелина по магна) Осигурено лице: 0 Г-дин О Г-ѓа Присутен лекар: Почитуван, имате апликација ставен на претпоставка за трошок за хируршка мерка за долгорочно губење на тежината. За да процениме дали се исполнети медицинските предуслови за надомест на трошоците од компанијата за здравствено осигурување, сепак ни требаат некои информации. За да можеме да обезбедиме брза обработка, ве замолуваме да одговорите на прашањата од страница 2 и да ги испратите документите назад до нас. страница 1 од 5
Информации од г-ѓа/г-дин, одговор: А. Општо: 1. Вашата висина е: см 2. Вашата моментална телесна тежина: кг 3. Вашата најголема телесна тежина до денес беше: кг 4. Дали вашата тежина се зголеми стабилно во последните 5 години Д или Д дали флуктуираше историјата на тежината? Почетната тежина пред 5 години беше: кг. Годишните флуктуации на тежината во текот на една година беа: кг. Зголемувањето на тежината во текот на една година беше: кг. Почеток: _._. Крај: Спорт: часови неделно: Б. Кои диети биле спроведени и кога? 1. Ве молиме наведете го времето, времетраењето на диетата, постигнатото слабеење и информациите за тоа колку долго ја одржувавте намалената телесна тежина стабилна: Диета бр. 1 диета бр. 2 диета бр. 2 диета бр. 3 диета бр. 4 2. Дали бевте заради на прекумерна тежина веќе во болничко лекување (болница или спа центар)? Кога? Колку долго? Страна 2 од 5
Информации од г-ѓа/г-дин Слабеење? 3. Дали претходно сте примиле други нехируршки третмани за морбидна дебелина? Лекови (подготовка, дозирање) од до Акупунктура од до Терапија со движења од до Бихејвиорална терапија од до Нутриционистички совети од до Ц. Информации за однесувањето во исхраната 1. Која храна ја сакате? 2. Кои пијалоци (количина) претпочитате да ги пиете? 3. Колку главни оброци имате (со детали за времето)? 4. Ве молиме, наведете и од што се состојат оброците (вид и количина)! 5. Дали е можно редовно да се зема храната под секојдневни услови, на пр. Б. Професија? 6. Колку закуски имате и од што се направени? Страница 3 од 5
Информации од г-ѓа/г-дин Совет за медицинска помош во случајот (СФБ) 7. Дали сакате да јадете слатки и ако да, во кои прилики и колку? 8. Дали јадете кога ви е досадно, на страна или кога сте фрустрирани (или именувајте други прилики)? 9. Дали страдате од желба за храна? Г. Информации за претходни болести 1. Висок крвен притисок, ако е така, со кој лек се третира? 2. Нарушување на шеќерот во крвта, ако е така, третирано со диета, лекови, инсулин и од кога? 3. Болест на тироидната жлезда, прекумерна или недоволна активност, ако е така, како се лекуваше и од кога? 4. Болести на срцето или белите дробови, ако да, кои и како се лекуваат во моментов? 5. Психијатриски заболувања; ако е така, како се лекувате и од кој лекар? 6. Дали бевте или дали се лекувате од психијатриски лекар? 7. Дали страдате од мускулно-скелетни нарушувања? Кои болести постојат? Страница 4 од 5
Информации од г-ѓа/г. Социјални медицински совети за случај (СФБ) 8. Дали примате ортопедски третман? (Име и адреса на лекарот побаран) 9. Дали знаете за гастроинтестинални заболувања, ако да, кои и како се лекувате? 10. Дали сте свесни за други болести кои не се спомнати овде? Кои? Како и од кого се третираат? 12. Кои операции сте биле извршени досега? Друго: Потпис на датум Страна 5 од 5