Стапици на проценка на стапката на гломеруларна филтрација

Гале, јан

филтрација

За да се процени стапката на гломеруларна филтрација (GFR), достапни се разни формули за приближување, кои континуирано се развиваат.

Во минатото, единственото мерење на серумскиот креатинин за проценка на функцијата на бубрезите има значителни ограничувања во пракса. Со намалена мускулна маса и/или мускулна активност (на пример кај постари лица или легнати во кревет) тешко е можна сигурна проценка на функцијата на бубрезите со помош на серумски креатинин. Затоа, сега се препорачува од сите релевантни професионални здруженија на национално и меѓународно ниво да ја утврдат и изразат функцијата на бубрезите со проценка на стапката на гломеруларна филтрација (GFR) (1).

Класификацијата на фазите на заболување на бубрезите, исто така, главно се заснова на GFR - во комбинација со албуминурија (2).

Определувањето на GFR со мерења на клиренсот (24-часовно собирање урина), што се практикуваше во минатото, исто така се покажа дека е склоно кон грешки и чини. Во меѓувреме, сепак, достапни се различни алгоритми за пресметка, кои треба да бидат презентирани овде со нивните предности - но и ограничувања. И, конечно, интерфејсот помеѓу матичен лекар и специјалист треба да биде претставен што е можно поедноставно и практично.

Определување со MDRD формула

На почетокот на овој милениум, определувањето на функцијата на бубрезите претрпе длабока промена. Упатствата на Националната фондација за бубрези/Иницијатива за квалитет на резултатите од бубрежни заболувања на САД (KDOQI) советуваат да не се користи креатинин како единствен параметар за одредување на функцијата на бубрезите (1). Наместо тоа, беа воведени алгоритми за пресметување за да се утврди GFR. Проценката на функцијата на бубрезите со употреба на MDRD формулата (земена од Студијата за модификација на диета во бубрежна болест) сега е широко распространета.

Во споредба со другите алгоритми за пресметка (исто така со формулата Коккрофт-Голт, која исто така често се користи), оваа формула обезбеди најдобро предвидување за GFR во споредба со златниот стандард за дозвола за инулин. Кај пациенти кои се во „стабилна состојба“, дозволува проценка на GFR со користење на податоци достапни во лабораторискиот компјутер (возраст, пол и серумски креатинин) (3). Нема дополнителни трошоци.

Бидејќи формулата MDRD не се располага со телесната тежина, таа е особено лесна за употреба автоматски, што исто така го разликува од формулата Коккрофт-Голт. 4-променливата MDRD формула е:

GFR (ml/min/1,73 m 2) = 186 x (креатинин серум, mg/dl) -1,154 x (возраст, години) -0,203 x (0,742 кај жени)

Ако пациентот е црн, множете го факторот 1.21 со резултатот.

Кај деца, МДРД формулата не се препорачува (наместо тоа, формулата Counahan-Barratt).

6-променливата формула MDRD исто така користи серумска уреа и серумски албумин, но не одговара подобро на златниот стандард (3).

Класификација на болести на бубрезите

Распространетото воведување на формулата МДРД има значително влијание врз класификацијата, но и врз општата перцепција на бубрежните заболувања. Во 2012 година беше прославена десетгодишнината од стадизирањето на хронично заболување на бубрезите (ХББ) дефинирана од Националната фондација за бубрези (1). Оттогаш, се заснова единствено на проценетиот eGFR (д = проценет), обично користејќи ја формулата MDRD.

Сепак, меѓу учесниците во професионалното друштво постоеше консензус дека дефиницијата заснована само на eGFR е нејасна и треба да се подобри - особено во однос на значењето на прогнозата (4). Ова значително се подобрува земајќи ги предвид вредностите на албуминуријата. Упатството сега е ревидирано врз основа на ова (2).

Слика 1 го прикажува стадизирањето на хронично заболување на бубрезите според сегашното упатство за 2012/2013 година (2), Табела 1 соодветните категории на GFR Поделбата на категоријата 3 на 3а и 3б е нова.

Табела 2 ги прикажува категориите на албуминурија во сегашното упатство за КДИГО.

Споредба со формулата Коккрофт-Голт

Формулата МДРД во меѓувреме е потврдена во неколку студии со различни карактеристики на пациентот. Како и да е, во случај на сомневање - на пример, во случај на екстремно висока или екстремно мала телесна тежина, тешка неухранетост, мускулни заболувања или параплегија - постапките за клиренс за утврдување на функцијата на бубрезите треба да се користат.

Понатаму, резултатите од MDRD-GFR над 60 ml/min/1,73 m 2 треба да се дадат само како „MDRD> 60 ml/min/1,73 m 2“, а не како точна вредност, бидејќи од една страна MDRD формулата беше најдобро оценета кај луѓе со напредна бубрежна инсуфициенција и, од друга страна, разликите помеѓу лабораториите во калибрацијата на тестовите за креатинин имаат најголемо влијание врз GFR според MDRD во оваа област - и затоа може да доведе до поголема неточност.

За да се избегне погрешно толкување, треба да се напомене дека GFR според MDRD е само проценка (не мерење!) На функцијата на бубрезите; тој претставува индекс за целокупната функција на бубрезите и ја класифицира сериозноста на бубрежната болест. Покрај тоа, алгоритмот за пресметка што се користи во формулата MDRD сè уште не е потврден за сите популации на пациенти. Затоа, важно прашање е дали формулата MDRD може да се користи кај критично болни пациенти. Ова е од голема клиничка важност, бидејќи правилното утврдување на функцијата на бубрезите кај сериозно болни пациенти е важно и за одлуките за терапија и за прогнозата.

Една студија беше посветена на прашањето за степенот до кој GFR може да се користи кај критично болни пациенти со користење на MDRD формулата (5). Вклучени беа 107 пациенти со оштетена бубрежна функција (43% од нив беа на интензивна нега), кај кои беше утврден клиренс со употреба на јод 125-јоталамат (iGFR). Средната серумска вредност на креатининот беше 3,5 ± 2,0 mg/dL и iGFR беше 17,1 ± 17,9 mL/min/1,73 mІ. Мерено со тоа беше

  • eGFR според 6-променливата MDRD формула од 22,5 ± 17,4 mL/min/1,73 mІ,
  • eGFR според 4-променливата MDRD формула од 23,9 ± 16,3 mL/min/1,73 mІ и
  • eGFR според формулата Коккрофт-Голт од 26,0 ± 17,3 mL/min/1,73 mІ.

Така, сите формули јасно го преценија iGFR и покажаа само недоволен договор. Пронајдена е прецена на најмалку 25% од измерениот iGFR кај

  • 63% според 6-променливата формула на MDRD,
  • 67% според 4-променливата MDRD формула и
  • 70% според формулата Коккрофт-Голт.

Точноста на мерењето, исто така, остави многу посакувана и се намали уште повеќе кога пациентите имаа серумски уреа и креатинин сооднос> 20. Авторите заклучија дека ниту алгоритмите за пресметка засновани на MDRD равенките ниту формулата Коккрофт-Голт не даваат сигурни вредности за критично болни, хоспитализирани пациенти.

Бидејќи алгоритмот за пресметка е дополнително развиен од воведувањето на MDRD формулата, сега во преден план се две прашања:

1. Дали треба да се замени формулата MDRD?

Формулата Коккрофт-Голт, која често се користеше во минатото, во последниве години беше во голема мера заменета со формулата МДРД, бидејќи меѓу другото има и предност што не бара никакви информации за тежината (3). Иако алгоритмот за пресметка според MDRD е прилично погоден за прво приближување, тој има недостаток на потценување на вистинскиот GFR, особено во опсегот на висока вредност.

Наспроти ова, во 2009 година беше објавена нова формула, формулата Хронична епидемиологија на бубрежни заболувања (CKD-EPI), која беше развиена на збир на податоци од над 5.500 учесници во студијата, споредувајќи ја со измерениот GFR (6). Иако неговата структура е посложена, ги користи истите варијабли, така што е можна и автоматска пресметка од серумската вредност на креатининот.

Оттогаш, различни студии разгледуваа споредување на двете формули (7, 8, 9). Мнозинството доаѓа до заклучок дека формулата CKD-EPI е генерално нешто попрецизна од формулата MDRD. Лажните „позитивни“ дијагнози на ХББ се намалуваат со формулата ЦКД-ЕПИ и вкупната преваленца на ХББ утврдена во епидемиолошките студии се намалува донекаде.

Систематски преглед објавен во 2012 година анализира 20 студии во кои се користеа обете формули за проценка на GFR и овие резултати беа споредени со измерените вредности на GFR (10). Авторите доаѓаат до заклучок дека формулата CKD-EPI работи подобро при повисоки вредности на GFR (приближно над 60 ml/min x 1,73 m 2), но формулата MDRD е подобра при пониски вредности на GFR.

Генерално, формулата CKD-EPI дава малку пониски вредности на GFR од MDRD формулата за широк спектар на вредности на GFR. Тоа доведува до класификација на повеќе пациенти во пониски категории на ГФР - а со тоа и на помалку дијагнози на хронични заболувања на бубрезите. Ова неодамна повторно беше прикажано во анализата на големиот регистар во Алберта, Канада, кој веќе многупати беше оценуван од нефрологија (Слика 2) (Слика 2) (8).

Оваа разлика помеѓу двете формули може да се објасни со разлики во популацијата во која се развиени формулите. Студиската популација во која е развиена MDRD формулата имала просечен GFR од 40 ml/min x 1,73 m 2, додека CKD-EPI формулата е развиена кај популација чии членови биле само делумно хронични Страдале од заболување на бубрезите и нивниот просечен GFR бил 68 ml/min x 1,73 m 2 (10).

2. Дали треба широко да се користи цистатин Ц.?

Цистатин Ц е рано зголемен маркер на нарушена функција на бубрезите. Покрај формулите што го проценуваат GFR врз основа на серумската вредност на креатинин, неодамна се развиени формули кои користат концентрација на цистатин сам или во комбинација со вредноста на креатинин.

Инкер и сор. (11) објавија развој на две формули со цистатин Ц како дел од конзорциумот ЦКД-ЕПИ. Формулите се добиени во колектив од 5.352 луѓе од 13 студии во кои беше измерен GFR, а потоа потврден кај 1.119 учесници од 5 различни студии во кои исто така беа достапни измерени вредности за GFR. Генерално, авторите ја оценуваат комбинираната креатинин-цистатин-Ц формула како подобрување и предлагаат да се користи особено како тест за потврда за хронично заболување на бубрезите.

Во 2013 година беше објавена мета-анализа од 11 студии (12). Проценети се податоците од 90.750 учесници од општата популација и од 5 кохортни анализи со 2.960 пациенти со хронично заболување на бубрезите; стандардизирани мерења на серумскиот креатинин и цистатин Ц беа достапни од сите учесници. EGFR (пресметан врз основа на креатинин, цистатин или комбинација од двете) беше споредуван со вкупната смртност, стапката на смртност од кардиоваскуларни настани и прогресијата до бубрежна инсуфициенција во завршна фаза. Се покажа дека вклучувањето на цистатин Ц ја зголеми поврзаноста помеѓу ограничениот eGFR и крајните точки споменати во различните популации на пациенти (Слика 3).

формули eGFR кај постари лица

Многу дискутирано прашање е применливоста на eGFR формулите за одредени под-популации. Проценката на GFR е особено контроверзна, особено кај оние над 70 години. Во 2012 година беа објавени две формули кои беа утврдени со мерења на GFR во случаен примерок од повеќе од 600 луѓе над 70-годишна возраст (13). Врз основа на студискиот проект врз кој тие се засноваат, овие се наведени како формули „Студија за иницијатива во Берлин (БИС)“. Едниот користи само креатинин во серумот, другиот користи цистатин Ц и креатинин.

Слична студија (14) вклучи повеќе од 800 луѓе со просечна возраст од 80 години како дел од студијата AGES-Reykjavik (кохортна студија заснована на популација на Исланд). GFR се утврди со помош на клиренс на иохексол во плазмата. Резултатите од мерењето потоа беа споредувани со разни формули за проценка на GFR. Авторите дошле до заклучок дека ниту формулата CKD-BIS ниту другите формули специјално развиени за постари лица не се покажале подобри од формулата CKD-EPI. Кога се споредуваат трите различни CKD-EPI формули, формулата што ги зема предвид креатининот и цистатин Ц најдобро се покажа .

формули eGFR кај пациенти со прекумерна тежина

Проценката на eGFR кај луѓе со прекумерна тежина е уште еден релевантен секојдневен проблем, бидејќи мускулната маса релевантна за генерацијата на креатинин не се зголемува линеарно со телесната тежина.

Лемоин и сор. Специфично се занимаваа со прашањето дали GFR измерен со клиренс на инулин кај 209 лица со прекумерна тежина треба да биде поврзан со вистинската или „идеалната“ површина на телото (15), користејќи соодветни стандардизирани формули како основа. Ова покажа многу добар договор помеѓу eGFR пресметан со формулата CKD-EPI и измерениот GFR, што беше поврзано со идеална површина на телото.

Конечно, треба да се прикаже интерфејсот помеѓу матичниот лекар и нефролошкиот специјалист, како што е препорачано од Германското друштво за нефрологија (ДГН). Пациентите кои исполнуваат еден или повеќе од следниве критериуми треба да бидат презентирани од специјалист:

  • Протеинурија или албуминурија со 2 определувања (албуминурија> 300 mg/g креатинин; протеинурија> 500 mg/g креатинин)
  • Микро- или макро-матурија или еритроцитурија (не-уролошка) во 2 определувања
  • ХББ ("хронично заболување на бубрезите" = хронично заболување на бубрезите) плус артериска хипертензија, која не се контролира и покрај комбинацијата на четири лекови
  • Влошување на бубрежната функција (> 5 ml/min/1,73 m3 годишно)
  • Морфолошка промена на бубрезите
  • Специфични бубрежни коморбидитети кај eGFR Ако сериозно ограничената функција на бубрезите е веќе присутна за време на дијагнозата, треба да се презентираат сите пациенти:

  • со ГФР и истовремена појава на еден од горенаведените критериуми (протеинурија, хематурија, хипертензија, морфолошки промени, бубрежни специфични коморбидитети).

  • Мерењето само на серумскиот креатинин, кое порано се користеше за проценка на функцијата на бубрезите, веќе не е ажурирано. Наместо тоа, воспоставени се алгоритми за формула за проценка на GFR и за поставување хронични бубрежни заболувања.
  • Автоматски применливата формула MDRD е широко распространета, но сè повеќе се заменува со формулата CKD-EPI, која обезбедува попрецизни податоци во опсегот GFR> 60 ml/min.
  • За критично болни, хоспитализирани пациенти, определувањето на GFR со употреба на алгоритми за пресметка (MDRD или формула Коккрофт-Голт) е несигурно и значително го преценува вистинскиот GFR.
  • Употребата на цистатин Ц го зголемува прогностичкото значење на алгоритмите на формулата, но исто така ги зголемува и лабораториските трошоци, така што тоа не се препорачува рутински.
  • Важно: Со сите алгоритми на формулата треба да се напомене дека тие не можат да се користат во сите возрасни групи или подпапулации.
  • Проценетиот GFR може - и исто така треба - да се користи за дефинирање на интерфејсот помеѓу матичен лекар и нефролошки специјалист според препораките на германското друштво за нефрологија.

Проф. медицински Јан Гале

Директор на Клиниката за постапки за нефрологија и дијализа

Mдrkische Kliniken GmbH Klinikum Lьdenscheid

Конфликт на интереси: Авторот изјавува дека нема судир на интереси.