Стапици во дијагнозата за бронхијална астма

Службеник, Јенс

Кај некои од пациентите, дијагнозата не може да се потврди со текот на времето. Наместо тоа, понекогаш сериозните болести погрешно се толкуваат како астма.

Според сегашното разбирање, бронхијалната астма е хетерогена, хронична инфламаторна болест на бронхијалната мукоза, која е поврзана со хиперреактивност на бронхиите и варијабилни симптоми - диспнеа, торакална затегнатост и кашлица - како и претежно варијабилна бронхијална опструкција. Хетерогеноста се однесува и на клиничкиот фенотип и на патогенетскиот ендотип. Сепак, оваа дефиниција само делумно им дава правда на пациентите со астма кои се карактеризираат со хронична бронхијална опструкција, што е во најдобар случај малку реверзибилно во тестот за акутна реверзибилност.

Дијагнозата на астма се базира првенствено на често типичната анамнеза и клиничките наоди, кои обично се незабележителни во интервалот без симптоми. Во случај на напад, променливите, претежно експираторни звуци - отежнато дишење и потпевнување - можат да бидат аускултати сеприсутно над обете бели дробови. Сепак, отежнато дишење не се јавува само кај астма и, од друга страна, може да биде отсутен во тешки, опасни по живот напади на астма, бидејќи во оваа ситуација едвај постои вентилација во максимално стеснетите периферни дишни патишта („тивко белодробно крило“).

Во однос на функцијата на белите дробови, потребни се докази за реверзибилна бронхијална опструкција, хиперактивност на бронхиите или значителна варијабилност на бронхијалната опструкција со текот на времето.

Алерголошката дијагноза е неопходна за сите пациенти со астма.

Биомаркери (IgE, еозинофили, FeNO) се користат за откривање на воспаление на TH2 во бронхиите. Нивното откривање станува сè поважно, особено за индивидуализирана терапија со астма. Слики или ендоскопски прегледи можат да бидат индицирани од диференцијална дијагностичка гледна точка. Сепак, не само што е од суштинско значење правилно да се дијагностицира болеста само по себе, туку и:

проценка на клинички релевантните фенотипови,
дијагноза на коморбидитети (психолошки промени како што се анксиозност и депресија, хроничен риносинузитис, гастро-езофагеален рефлукс, дебелина, респираторни нарушувања поврзани со спиењето, итн.),
докази за егзацербациони фактори кои можат да се избегнат (алергени, псевдоалергени, пушење, бета блокатори, итн.) и
обезбедување соодветно придржување кон пациентот, редовна контрола на правилната техника на вдишување и прилагодување на интензитетот на терапијата до степенот на болеста.

Иако дијагнозата на астма обично не претставува проблем, постојат бројни важни диференцијални дијагнози. Во тековната, многу цитирана и дискутирана канадска публикација се покажа дека дијагнозата на лекар од астма не може да се потврди во текот на третина од пациентите и дека некои сериозни болести се погрешно протолкувани како астма (Арон СД, и др.: ЈАМА 2017; 317: 269). Овие податоци треба да се пренесат на состојбите во германскиот здравствен систем во најдобар случај.

И покрај тоа, дијагнозата на бронхијална астма бара диференцијална дијагностичка свест, а дијагностиката можеби ќе треба да се ревидира како што напредува болеста. Важен заклучок од оваа студија е дека привремените симптоми кои често можат да се појават во контекст на респираторна инфекција не треба да се мешаат со хронична астма.

Според сегашните национални и меѓународни упатства, потребно е редовно да се проверуваат лекови против астма во текот на болеста и, доколку е потребно, да се деескалира или ескалира, што подразбира редовно прегледување на дијагнозата.

Во однос на диференцијалната дијагноза, има смисла да се разликува синдромот на астма со типична бронхијална опструкција во рамките на други болести (како што се алергиска бронхопулмонарна аспергилоза [АБПА] или синдром Чург-Штраус) од болести независни од астма.

Често погрешно толкување: ХОББ

Важно е да се направи разлика помеѓу бронхијална астма и хроничен опструктивен бронхитис (ХОББ). ХОББ е претежно прогресивна болест која се карактеризира со не целосно реверзибилна опструкција на дишните патишта. Се базира на абнормална воспалителна реакција на дишните патишта, предизвикана од вдишени штетни материи, главно чад од цигари. Варијабилноста на клиничката слика е обично многу помалку изразена отколку кај астмата.

Оригиналниот критериум за реверзибилност за подобрување на FEV1 од ≥ 15% за разликување помеѓу астма и ХОББ беше напуштен, бидејќи може да се покаже дека пациентите со ХОББ може да имаат поголема реверзибилност, а астматичарите помала реверзибилност.

Една од најважните стапици во дијагнозата на астма е дека кај пациенти со фиксна бронхијална опструкција и изразено структурно ремоделирање на дишните патишта (ремоделирање на дишните патишта) болеста се толкува погрешно како ХОББ и адекватната дијагноза/терапија е занемарена. Постојат мешани форми („преклопување на астма-ХОББ“).

Друга релевантна диференцијална дијагноза е левата срцева слабост. Дури и ако изразот „астма кардијале“ (диспнеа, ортопнеја) е оставен скоро целосно на разумен начин, левата срцева слабост може привремено да предизвика звуци на дишење при отежнато дишење и погрешно да се протолкува како астма. Причината е првенствено Цdem на бронхијалната мукоза. Со понатамошно зголемување на срцевата инсуфициенција, може да се појави белодробен едем. Левата срцева слабост може да биде причина за ниска хиперреактивност на бронхиите. Честите коморбидитети помеѓу срцеви и бронхопулмонарни заболувања може да ја комплицираат клиничката диференцијална дијагноза.

Синдром на астма кај други болести се јавува кај алергиска бронхопулмонарна аспергилоза (АБПА), синдром Чург-Сраус и тропска белодробна еозинофилија.

АБПА, последица на тип I (со посредство на IgE) и тип III (со посредство на IgG) алергија на Aspergillus fumigatus, се карактеризира со претежно тешка бронхијална астма, централна бронхиектазија, еозинофилија и често екстремно зголемување на IgE . Тоа влијае на 1-2% од пациентите со астма и 1-15% од пациентите со цистична фиброза. Покрај клиничката слика, дијагнозата се базира на докази за сензибилизација на рекомбинантни антигени од A. fumigatus. Честопати, целосната слика за АБПА не е достапна. Се дискутира за постоењето на клиничка слика „тешка астма со сензибилизација на габата“ (SAFS).

Синдромот Чург-Сраус обично ги погодува пациентите во 4-та и 5-та деценија од животот и опишува тријада на бронхијална астма, еозинофилија и системски васкулитис, при што астмата може да претходи на манифестацијата на васкулитис со години. Покрај белите дробови, васкулитисот може да влијае на параназалните синуси, срцето, ЦНС, бубрезите, гастроинтестиналниот тракт и кожата. Дијагностички критериуми се: бронхијална астма, еозинофилија> 10%, ткивна еозинофилија, невропатија, белодробни инфилтрати и pANCA (приближно 50% позитивни).

Тропска белодробна еозинофилија (Син.: Вајгартнер синдром, тропска еозинофилна астма) е резултат на инфекција со филарија (Wucheria bancrofti или Brugia malayi), кои се пренесуваат со каснување од комарец и предизвикуваат имунолошка реакција. Последиците се главно терапевтски огноотпорен синдром налик на астма со треска и губење на тежината, еозинофилија и покачување на IgE и, во понатамошниот тек, развој на белодробна фиброза. Ендемични области се Југоисточна Азија и Африка јужно од Сахара.

Дијагнозата се поставува со откривање на антифиларијални антитела во случај на компатибилна клиничка слика. Ако имате релевантна историја на патувања и манифестација на тешка астма во временски контекст, соодветно испитување е корисно.

Релевантен синдром на трахеобронхијален колапс може да биде поврзан со дистанцирани појаси и може да се меша со бронхијална астма.

Паренхимални заболувања на белите дробови (на пр. Саркоид) можат да бидат придружени со претежно ниско ниво на хиперреактивност на бронхиите. Конфузија со астма, сепак, тешко дека треба да се појави.

Екстремно дебелите пациенти со здрави бели дробови можат да развијат бронхијална опструкција, а дискретното отежнато дишење може да биде соколно. Бидејќи астмата може да претставува свој фенотип кај дебели пациенти, потребна е опишана клиничка и, пред сè, пулмонална функционална дијагностика, што овозможува разграничување помеѓу астмата и функционалните последици од дебелината.

Цистична фиброза (цистична фиброза), која само повремено може да се манифестира во зрелоста, често е придружена со бронхијална опструкција. Може да биде комплицирано со АБПА (види погоре) со симптоми слични на астма. Кај бронхиектазии од друго потекло, влажните звуци на растреперување преовладуваат во аускултацијата. Можна е придружна бронхијална опструкција.

Понатаму, локализираните стенози во трахеобронхијалниот систем - малигни или бенигни тумори, цикатрицијални стенози, грануломатозни воспаленија, надворешна компресија (на пр. Гушавост, медијастинален тумор) или аспирирани туѓи тела може да доведат до типично отежнато дишење или стридорозна бронхијална астма и погрешно се сметаат за астма. Погрешно толкување на малигни заболувања бидејќи астмата може да биде фатална.

Во зависност од локализацијата, преовладуваат инспираторни стридорозни звуци на дишењето кај стенози на проксимална душница или ларинкс, или издишување отежнато дишење во повеќе периферни стенози. Ларингеална стеноза - чести причини се глотични деми или тумори - предизвикуваат претежно или исклучиво инспираторен стридор, кој може да биде локализиран над гркланот за време на клинички преглед. Локализираното отежнато дишење е обично резултат на локализирана стеноза во централниот бронхијален систем. Не постои такво нешто како „еднострана астма“.

Функционална стеноза налик на напад на глотично ниво може да биде предизвикана од „дисфункција на v окуларна врвка“ (VCD), односно пароксизмална констрикција на ниво на гласните жици, која понекогаш се нарекува и ларингеална псевдоазма, хистерична круп или психогена стридор. Диференцијалната дијагноза може да биде тешка и погрешно да се толкуваат бидејќи бронхијалната астма е честа. Постојат студии во кои „тешка терапија-огноотпорна астма“ се засновала на ВЦД во 40% од случаите.

Болеста почесто ги погодува помладите жени. Може да се појават мешани слики со бронхијална астма. Важни диференцијални дијагнози се ларингомалација и ларингеална опструкција предизвикана од вежбање. ЕНТ медицински преглед треба да биде стандард, особено во случај на тешки курсеви за астма отпорни на терапија.

Отежнато бронхитис кај мали деца главно е предизвикано од анатомско стегање на дишните патишта кај детето и не дозволува какво било предвидување за развој на подоцнежна бронхијална астма. Клиничка слика опасна по живот кај мали деца е епиглотитис, кој е поврзан со изразена диспнеа и стридорозно дишење.

Поради придружните симптоми како што се треска и болка, тешко треба да се појави погрешно толкување како напад на астма. Експлицитно е посочена посебната опасност за доенчињата и малите деца од аспирирани странски тела.

Со мноштво различни болести, може да се појави променлив отежнато дишење, кашлање и звуци на дишење од отежнато дишење и отежнато дишење.
Во диференцијалната дијагноза, локализацијата на патолошките звуци на здивот, диференцијацијата помеѓу феномени на инспираторна и експираторна аускултација (стридор наспроти отежнато дишење) често помага.
Суптилен физички преглед и точна анамнеза обично се индикативни за диференцијалната дијагноза.
Во случај на сомневање, се назначуваат понатамошни прегледи - пред сè, рендгенско снимање на градите, КТ и ендоскопска инспекција на централниот бронхијален систем. ▄

Унив.-Проф. Д-р медицински Јенс Шрајбер

Универзитетска клиника за пневмологија

Конфликт на интереси: Авторот изјавува дека нема судир на интереси.