Стеноза на митралната валвула - симптоми, дијагноза, терапија жолт список

Стеноза на митралната валвула е срцев дефект во кој дијастолниот вентрикуларен отвор е попречен со стеснет срцев залисток помеѓу левата преткомора и левата комора. Стенозираната митрална валвула обично се јавува како доцна последица на ревматска треска. Симптомите зависат од тежината на болеста и преостанатата област на отворање на вентилот.

Митрална стеноза, стеснување на митралната валвула, стеснување на митралната валвула, стеноза на митралната валвула

дефиниција

Со (ICD-10 I05.0), или скратено, митрална стеноза, митралната валвула е неспособна да се затвори. Тој е еден од најчестите стекнати дефекти на срцевиот залисток. Намалување на областа на отворот на митралната валвула е придружено со оштетено полнење на левата комора за време на дијастолата. Како одговор, левиот атриум се шири - што резултира со атријална фибрилација. Повеќето од погодените страдаат и од пулмонална хипертензија. Ако не се лекува, товарот на притисок се шири на десната половина од срцето. Кардиналните симптоми на стеноза на митралната валвула се диспнеа и митрално лице. Првата клучна дијагностичка карактеристика е нискофреквентен дијастолен во типичен формат на декресендото за време на аускултацијата. Терапевтската интервенција се движи од конзервативен третман до хируршка замена на стенозираниот митрален валвул, во зависност од тежината на стенозата на митралната валвула.

Епидемиологија

Стенозата на митралната валвула е една од најчестите стекнати дефекти на срцевите валвули ширум светот. Генерално, повеќе жени се разболуваат отколку мажи.

Кај околу 60 проценти од сите пациенти со стенозирана митрална валвула, има анамнестички доказ за ревматска треска. Поради конзистентната администрација на пеницилин за стрептококна инфекција, инциденцата на стеноза на митралната валвула значително се намали во индустријализираните земји во последниве години. Во земјите во развој, ревматскиот ендокардит сè уште е далеку најчестата причина за стеноза на митралната валвула. Ако ревматска треска остане незабележана или не е соодветно третирана, околу 40 проценти од погодените развиваат витриум на митрална валвула како доцна последица. Латентниот период помеѓу инфекцијата и појавата на дефект на вентилот е во просек од 20 до 30 години.

Околу 40 проценти од пациентите со стеноза на митралната валвула, исто така, имаат стеноза на аортната валвула.

причини

Како што споменавме порано, повеќето митрални стенози се должат на ревматска треска и придружен стрептококен ендокардитис. Како дел од оваа болест, летоците на митралната валвула се згуснуваат и калцифицираат, а комесарите и/или тетивните нишки се лепат заедно.

Ретки причини за стеноза на митралната валвула се:

Не-стрептококна инфекција
вродени грешки во позиционирањето на митралната валвула или апаратот за задржување на вентилот (вродените стенози на митралната валвула обично се комбинираат со дефект на атријалниот септал)
дегенеративни процеси
Автоимуни болести како што се системски лупус еритематозус (СЛЕ)
Атријален миксом
Тромби

Патогенеза

Симптоми

Главните симптоми на стеноза на митралната валвула се:

Диспнеа: прво само за време на напор, во случај на изразена стеноза, исто така, во мирување
Тахикардија атријална фибрилација: првично пароксизмална, подоцна трајна; обично се поврзува со тахиаритмија апсолута (во напредни фази комбинацијата е задолжителна); Ризик од формирање на тромб
Facies mitralis со периферна цијаноза: типично митрално лице со црвеникаво-виолетови образи и цијаноза на усните кај пациенти со долготрајна стеноза на митралната валвула

Понатамошни симптоми се општа физичка слабост, намалена изведба, лесен замор, болка во ангина, диспепсија, губење на апетит, вртоглавица и палпитации.

Со белодробна конгестија, пациентите страдаат од ортопнеа и ноќна кашлица (срцева астма). Исто така, се јавува хемоптиза или хемоптиза. Понекогаш може да се најдат макрофаги наполнети со хемосидерин во спутумот. Овие таканаречени клетки на срцеви дефекти се последица на кршење на крвните садови кога се зголемува пулмоналниот венски притисок.

Периферен едем, протеинурија, асцит, како и задебелена цервикална и основна вена како знаци на бубрег, црн дроб и/или венска конгестија укажуваат на десно срцево истегнување.

Компликации

Не е невообичаено тромбоемболиските настани да бидат првиот знак на стеноза на митралната валвула. Овие вклучуваат исхемични церебрални навреди, емболија на периферните садови во екстремитетите и мезентерични инфаркти.

Дијагноза

Првите дијагностички индикации за стеноза на митралната валвула се дадени со медицинска историја, клиничка слика и физички преглед. Ехокардиографија и коронарна ангиографија, електрокардиограм (ЕКГ) и рендгенско испитување на градниот кош се користат за да се потврди дијагнозата и да се исклучат срцеви коморбидитети.

Аускултација

Аускултацијата е основа за дијагностицирање на стеноза на митралната валвула. Типични наоди се:

гласно прво чукање на срцето
Митрален тон на отворање во рана дијастола
„Татнеж“ со ниска фреквенција на дијастолен со карактер на декресенденто (максимална пункција во петтиот меѓуребрен простор (ICR) лево медиоклавикуларен или во лева странична позиција над или близу до врвот)
Пресистолна бучава од крешендо (отсутен во атријална фибрилација со апсолутна аритмија)

Тежината на стенозата на митралната валвула не мора да е во корелација со волуменот на дијастолниот. Како и да е, ова може да се одреди релативно добро од временскиот интервал помеѓу вториот срцев звук и митралниот звук на отворање. Колку е пократок интервалот, толку е потесна областа на отворање на митралната валвула. Едвај забележлив период од 0,08 с сугерира многу изразена стеноза на митралната валвула.

Ехокардиографија

Покрај аускултацијата, Доплер ехокардиографијата е уште еден камен-темелник во дијагнозата на стеноза на митралната валвула. Ова овозможува да се проценат структурите на стенозираниот вентил и да се процени хемодинамичката сериозност. Морфолошките промени се на пример:

"Доминг" на предниот митрален леток
Неподвижност на задниот митрален леток
Калцификација на вентил
Дилатација на левиот атриум

Во парастерналната кратка оска, површината на митралниот отвор треба да се планира директно во 2Д-слика.

Профилот на брзината на проток на митралната валвула е најдобро регистриран во четири-коморен поглед. Ова овозможува да се евидентираат средниот градиент на преносен притисок и областа на митралниот отвор (преку полувреме на притисок, PHT).

Пештера: PHT носи ризик од погрешно толкување под посебни клинички услови, особено со:

истовремена аортна регургитација
абнормална усогласеност на левиот атриум или левата комора
Состојба веднаш по валвулопластика
Уметнички размавта

Ако е присутна регургитација на трикуспидална валвула, е можно ехокардиографско одредување на градиентниот градиент на притисок. По додавањето на проценетиот притисок на десната преткомора во притисокот на систолната пулмонална артерија, може да се заклучи дека постои придружна пулмонална хипертензија.

Ехокардиографија за вежбање понекогаш е индицирана за одлуки за терапија (интервенција со просечен преносен градиент> 15 mmHg, притисок на систолната пулмонална артерија> 60 mmHg). Несогласните наоди, исто така, можат да се потврдат во одделни случаи.

Градиент на преносен притисок

Градиентот на преносен притисок зависи од квадратот на преносот на протокот на крв и дијастолното време на полнење. Со зголемување на протокот на крв (на пример, под напор, стрес, треска, анемија и бременост) или со намалување на дијастолното време на полнење (на пример, со атријална фибрилација), градиентот на преносен притисок може да се зголеми постепено или нагло. Последователните реакции вклучуваат слаби перформанси, брз замор и диспнеа. Ако средниот градиент на преносен притисок надминува 15-20 mmHg, кај погодените се појавува белодробен едем.

класификација

Стенозата на митралната валвула е класифицирана со ехокардиографија според областа на отворање на митралната валвула и средниот градиент на градиентниот преносен притисок:

Физиолошка состојба: област на отворање на вентил 4–5 cm2, просек на градиент градиент преносен притисок 15 mmHg (според NYHA I-IV)

Следниве откритија се можни во ЕКГ со стеноза на митралната валвула:

П-митрална (издолжена двојно врвна или двофазна Р-бран по дилатација на левата преткомора)
Атријална фибрилација, атријален флатер
пароксизмална тахиаритмија апсолутна
Индекс Соколов-Лион> 1,05 mV (RV1/2 + SV5/6) како знак на хипертрофија на десното срце
Промена на положбата како стрмен или десен тип со изразена стеноза на митралната валвула

Х-зраци на градите

На рентгенскиот преглед на градите често се гледа изминат или засилен срцев струк како резултат на проширување на левата преткомора и испакнатост на левиот атријален додаток.

Типичната митрална конфигурација видлива на Х-зраци има срцева силуета која наликува на јајце што стои. Овој ефект е резултат на комбинацијата на проширен лев атриум, истакнати пулмонални артерии и хипертрофија на десното срце.

Во страничен поглед, хипертрофија на десната комора покажува стеснет ретростернален простор и грбно поместување на хранопроводот, што е во контраст со лапа лапа.

Проширената пулмонална хили укажува на белодробна конгестија.

Во случај на интерстицијален белодробен едем, густите, хоризонтални ленти како т.н. Керли Б-линии често може да се видат во десното базално поле.

Преглед на катетерот на левото срце

Прегледот на левиот срцев катетер се користи за директна проценка на:

Функција на митралната валвула
Област за отворање на митрална валвула
Градиент на притисок преку стенозата
притисок на левата комора
Притисок на пулмоналната артерија
Притисок на затворање на капиларите на белите дробови (клин притисок со употреба на пулмонален катетер)

Истовремена коронарна стеноза, исто така, може да се исклучи.

Катетеризација на десното срце

Прегледот на десниот катетер на срцето открива зголемување на пулмоналниот притисок под ергометриски стрес што го надминува вообичаеното ниво.

Коронарна ангиографија

Коронарна ангиографија е индицирана предоперативно пред валвулопластика на митралната валвула или постапка на замена на хируршка валвула со цел да се исклучи коронарна артериска болест (КСБ).

терапија

Специфична терапија со лекови за стеноза на митралната валвула не е можна. Затоа, сегашното упатство не дава никакви специфични препораки за лекови. Придружните патологии, секако, мора да се третираат. Овие вклучуваат, на пример:

диуретичен третман и ограничување на течности за задржување на волуменот
Администрација на бета блокатори, дигиталис гликозиди или верапамил за нормализирање на фреквенцијата во тахикардијална атријална фибрилација
Орална антикоагулација за пароксизмална или трајна атријална фибрилација и статус по емболичен настан (цел INR 2,5-3,5)
Антибиотици како дел од профилакса на ендокардитис за трескави инфекции

За пациенти со стеноза на митралната валвула во синусен ритам без историја на емболични настани, Европското здружение за кардиологија препорачува разгледување на антикоагулација (INR 2-3) во ехокардиографскиот преглед (препорака одделение IIb - ниво на доказ) од атријален дијаметар од 50-55 mm или со докази за густ спонтан контраст В) Убедливи податоци за ова не се достапни.

Внимание: АКЕ инхибитори (ангиотензин-конвертирачки ензим) и други редуктори на последователно оптоварување се контраиндицирани при стеноза на митралната валвула поради ризик од циркулаторна декомпензација.

Валвулопластика на митралната валвула

Валвулопластиката на митралната валвула е позната и како перкутана митрална комисуротомија или митрална валвулотомија. Ова се подразбира како интервентна постапка со која залепените рабови на вентилите на летоците се раскинати и одделени со употреба на балонски катетер.

Во последните неколку години валвулопластиката на митралната валвула се разгледува сè побрзо. Денес се оперираат асимптоматски пациенти со митрално отворено подрачје 2 (подобро 2/м 2). При избор на соодветни пациенти, ехокардиографските критериуми се исто така одлучувачки.

Стапката на опасни по живот компликации во контекст на валвулопластиката на митралната валвула се проценува дека е помала од 1 процент за искусен хирург. Најчестите компликации вклучуваат:

Валвулопластика на митралната валвула е индицирана кај симптоматски пациенти ако:

морфологијата на вентилот се чини соодветна,
нема леви атријални тромби,
инсуфициенцијата е најмногу лесна,
Нема дополнителни индикации за хируршка интервенција (понатамошни тешки болести на срцевиот залисток, CHD кои бараат реваскуларизација).

Кај асимптоматски пациенти, валвулопластиката на митралната валвула треба да се разгледа со пулмонална хипертензија при мирување (систолен пулмонален притисок> 50 mmHg) или под напор (систолен пулмонален притисок> 60 mmHg), како и умерен градиент во состојба на мирување (> 15 mmHg), како и за:

соодветна морфологија на вентилот,
Исклучување на тромби во левата преткомора,
најмногу лесна митрална регургитација,
Отсуство на дополнителни срцеви заболувања достојни за хируршка интервенција (понатамошни тешки болести на срцевиот залисток, CHD кои бараат реваскуларизација).

Комисуротомија на митрална валвула и процедури за замена на вентилот

Во ситуации што зборуваат против валвулопластика на митралната валвула, треба да се разгледа алтернативна хируршка интервенција (комисуротомија/замена на валвула) во рана фаза. Ова значи:

за благо симптоматски пациенти (NYHA II) со хемодинамички тешка стеноза на митралната валвула (област на отворање на вентил 2) или
за сериозно симптоматски пациенти (NYHA III - IV) со хемодинамички помалку напредна стеноза на митралната валвула (2).

Индикации

Ако митралната валвулопластика не е опција од одредени причини, се препорачува хируршка комисуротомија или постапка за замена на митрална валвула:

кај сериозно симптоматски пациенти (NYHA III - IV) со површина на отворање на митралната валвула 2 или
кај благи или не-симптоматски пациенти (NYHA I - II) со област на отворање на митралната валвула 2 .

прогноза

Прогнозата на стеноза на митралната валвула зависи од хемодинамичкиот степен на отворање на стенозираната валвула, како и од прогресивно оштетување на коморите и друга срцева витија. Општо земено, прогнозата е подобра отколку за другите болести на срцевите валвули.

Според инвазивни и ехокардиографски студии, околу 38 проценти од пациентите со стеноза на митралната валвула покажуваат просечно намалување на областа на отворање на вентилот од 0,3 см 2 годишно.

Кај пациенти без симптоми или само минимално симптоматски, стапката на 10-годишно преживување е над 80 проценти. Кај 60 проценти од овие пациенти, симптомите остануваат исти. Стапката на смртност се влошува со зголемувањето на симптомите. Тогаш стапката на 10-годишно преживување е само до 15 проценти. Во тешка пулмонална хипертензија поврзана со стеноза, просечното време на преживување паѓа на три години.

Просечната стапка на преживување кај неоперираните пациенти и покрај индикацијата за операција е околу 40 проценти по пет години. Најчестите причини за смрт вклучуваат десно срцево слабост, белодробен едем, резултат на зголемен притисок на левата преткомора и емболија.

Интервентни хируршки процедури ја зголемуваат стапката на 5-годишно преживување на над 80 проценти. Сепак, операцијата носи сопствен ризик за смртност. Ова е - во зависност од методот и студијата - помеѓу 1 и 5 проценти. Ризикот од комесуротомија на митралната валвула е помал од оној на постапката за замена на митралната валвула.

профилакса

Стенозата на митралната валвула не може со сигурност да се спречи. Навремената и доследна употреба на антибиотици за стрептококна инфекција може да спречи ендокардитис предизвикан од ревматска треска - и со тоа да се спротивстави на стенозата на митралната валвула од ревматско потекло.

Навестувања

Бремените пациенти со стеноза на митралната валвула бараат специјално управување со терапија. Градиентот на преносен притисок се зголемува во вториот и третиот триместар од бременоста како резултат на зголемениот срцев излез. Со површина на митралниот отвор 2/м 2 на телото постои висок фетален ризик, особено за пулмонален едем, аритмии и заостанат раст.

Бета блокаторите, како што се атенолол и метопролол и/или диуретици, се лекови по избор за симптоми или притисок на систолната пулмонална артерија, определен со Доплер-ехокардиографија> 50 mmHg. Доколку опстојува хемодинамичка нестабилност, треба да се изврши валвулопластика на митралната валвула.