Таласемија и ретки болести на универзитетот
Михаела Батинеани, Маргит Шербан
Клиничка дефиниција
Таласемиите се хетерогена група на наследни болести кои се карактеризираат со изменето производство на хемоглобин. Тие спаѓаат во групата на квантитативни хемоглобинопатии, имајќи ја како заедничка карактеристика квантитативниот дефицит на синтеза на еден од глобинските полипептидни ланци, без да влијаат на нивната структура.
Кај β-таласемија, влијанието на производството на β-глобински ланци, што доведува до намалување на HbA1 и зголемување на HbF и HbA2.
Фреквенција на болеста
Болеста е почеста во медитеранскиот слив, Северна Африка, Југоисточна Азија, Индија и Индонезија, територии каде што тие претставуваат јавни здравствени проблеми покривајќи 5-20% од населението. Може да се појави спорадично во сите расни групи и сите земји, опишани во нашата земја каде што фреквенцијата на генот на таласемија е 5%.
Генетски аспекти
Гените кои ги кодираат полипептидните ланци на глобинот се организирани во две мали групи. Така, гените слични на α (3 на број) се наоѓаат на хромозомот 16 (16p13.3), додека гените слични на β (6 на број, кодираат β, ε, γ и δ синџири) се наоѓаат на хромозомот 11 ( 11p15.5). Како последица на големиот број на мутации присутни кај секоја популација, повеќето лица со β-таласемија се хетерозиготни за две различни мутации.
Начинот на пренесување на оваа група на болести е автосомно рецесивно. Ова значи дека болеста се манифестира кај хомозиготни лица. За разлика од другите болести со автосомно рецесивно пренесување, кај кои хетерозиготите не покажуваат клинички манифестации, кај β-таласемија 30% од хетерозиготите покажуваат поблага форма на болеста, додека 65% од нив се асимптоматски. Овој вид на пренесување беше наречен кодоминантен бидејќи има карактеристики на доминантен тип на пренесување (влијае на последователни генерации), но исто така и на оние на автозомно рецесивно (хомозиготите имаат тешки форми на заболување).
Автозомно доминантно пренесување на β-таласемија се јавува во ретки ситуации и се наоѓа кај етнички групи во региони без маларија.
Клинички знаци
Во клиничката симптоматологија доминираат знаците на хронична хемолиза, без акутни напади на деглобулинизација и се диференцираат, во зависност од тежината на аномалијата, како што следува:
главната форма на анемија Кули (хомозиготна) се карактеризира со појава по првите месеци од животот со бледило и жолтица што постепено се влошува. Клиничкиот преглед постојано открива спленомегалија и хепатомегалија. Овие манифестации се поврзани со:
• нервни нарушувања: раздразливост, несоница, главоболка, зуење во ушите, нарушувања на вниманието и идеалноста, липотимија, конвулзии, срцеви нарушувања: тахикардија, нарушувања на ритамот, кардиомегалија, мускулни манифестации: мијалгии, замор, мускулни атрофии,
• телесна тежина и ретардација на пубертетот, фебрилни состојби поради интеркурентни инфекции или неодредена етиологија,
• одреден фенотипски аспект кој постепено се конституира: монголоидни фација, волуменозен череп, туриформен, хипетелоризам, истакнати јагодички, краток и зарамнет нос, хипертрофирана горна вилица, прогнатизам, истакнати непца, деменција на малплантација.
б. Средната форма претставува слична клиничко-биолошка слика, но со послаб карактер на знаците и симптомите на болеста.
в.Минорна форма (хетерозиготна) се карактеризира со анемија и лесна спленомегалија.
г. Тивката форма е клинички асимптоматска и се открива само во услови на преоптоварување (напор, задача).
Воспоставување на дијагнозата. Дијагностички методи
Дијагнозата на β-таласемија е осомничена кај пациент со хронична хемолиза, особено фенотип, анемија со изразена хипохромија и потврдена со електрофореза на Hb што покажува зголемување на HbF и/или HbA2.
Во главната форма, хематолошката слика се состои од тешка анемија (Hb под 5g%) со висока хипохромија, микроцитоза и нарушување на еритроцитите. Ретикулоцитите се умерено покачени (ретко надминуваат 50), придружени со изразена еритробластоза. Постои леукоцитоза со лево отстапување на леукоцитната формула и бројот на тромбоцити е нормален и може да се намали во услови на хиперспленизам. Медулограмот покажува зголемена глобална целуларност, со изразена хиперплазија на еритробластичната серија и лево отстапување на кривата на еритробластично созревање, а сидеробластите се во зголемена количина. Феритин и осмотска резистенција се исто така зголемени.
Типично, концентрацијата на HbF е зголемена на 10-20%, HbA2 е скоро секогаш малку зголемен.
Останатите форми се карактеризираат со послаб недостаток на хемоглобин, одржувајќи ги истите карактеристики на хипохромија, микроцитоза и нарушување на еритроцитите.
Генетски совет
Со оглед на сериозноста на прогнозата на главните форми на болеста, трошоците за трансфузиона терапија и хелацијата на железо, но исто така и менталните непријатности на пациентот и неговото семејство, пренаталната дијагностика и генетското советување стануваат соодветни во семејствата што ја носат оваа болест. Исто така, во земјите каде што β-таласемијата е јавен здравствен проблем, како што е случај во Грција и Сардинија, постојат програми за откривање на хетерозиготи и со тоа идентификување на парови со висок ризик да имаат болни деца, намалувајќи го бројот на нови -родени со β-таласемија за повеќе од 90%.
Пренатална дијагноза
Пренаталната дијагноза се поставува во области со голема фреквенција на болеста, со техники на молекуларна биологија кои ја нагласуваат мутацијата, обично пункција, одговорна за болеста, во крвните клетки на фетусот добиени со аспирација од плацентарните садови или со директна визуелизација на феталните садови на 18- 20 недели од бременоста.
Еволуција и прогноза
Еволуцијата и прогнозата кај β-таласемијата зависат од сериозноста на генетската абнормалност. Во хомозиготна форма, прогнозата останува сериозна, а смртта се јавува во втората-трета деценија од животот. Програмата за хипертрансфузија само го подобрува квалитетот на животот и не го менува животниот век. Компликациите од таласемија се должат делумно на болеста и делумно на третманот. Компликациите директно поврзани со болеста се претставени со: хемолитична и апластична криза, трауматски инфекции, претежно место на синус, ортодонтска патологија, хиперспленизам, камења во жолчката, патолошки фрактури, чиреви на нозете, повторувачки бениген перикардитис.
Кон овие се додаваат компликациите поврзани со ткивна хемосидероза со двоен детерминизам, болест и трансфузиона терапија: кардиомегалија, нарушувања на срцевиот ритам и срцева слабост, дијабетес, откажување на црниот дроб, ендокринопатии: хипопитуитаризам, хипопаратироидизам, хипотироидизам. Стапката на акумулација на железо во телото може да се намали со "супер трансфузија" со млади неоцити или еритроцити.
Друга важна група на компликации е поврзана со третман со трансфузија, освен ткивна хемосидероза: фебрилни реакции на леукоцитни антигени детерминанти и алергиски реакции на плазматските компоненти, алоимунизација на помали еритроцитни антигени кои се присутни кај 20-30% од хронично трансфузирани пациенти. Затоа се препорачува да се избегне трансфузија на крв од повеќе донатори.
Преносот на вирусни инфекции преку трансфузија на крв е сериозен проблем за хронично трансфузирани пациенти. Пациентите кои се подложени на терапија со хелација со дефериоксамин, исто така, треба да се следат за неговите негативни ефекти, од кои најважни се поврзани со невросензорна токсичност, со 30-40% од пациентите кои имаат оштетен слух, како и прогресивна визуелна острина.
Во хетерозиготни форми на таласемија, очекуваното траење на животот е малку засегнато и може да ги има истите компликации, но со помал удел.
Можности за третман, нега и следење
Главната цел на третманот со таласемија е одржување на Hb на 10-12 g%, вредности кои обезбедуваат благосостојба, раст и пубертет на пациентот, се нормални, намалена апсорпција на железо во спленомегалија и цревата.
Како резултат на високиот ризик од хемосидероза, како поради болеста, така и од повторените трансфузии, потребно е да се комбинира терапија со хелатно железо. Аскорбинска киселина (витамин Ц) може да биде поврзана.
Бидејќи слезината на пациентот со таласемија е конгестивна и еритропоетска слезина, спленектомијата не се препорачува рутински. Пожелно е да се одложи спленектомијата по 5-та година од животот, а профилакса на инфекции со пеницилин и пневмококна вакцина е задолжителна. Може да бидат потребни додатоци на витамин Е и фолна киселина. Трансплантација на алогена коскена срцевина е индицирана кај добро згрижени пациенти и оние без оштетување на црниот дроб, состојба што ја исполнуваат младите. Се испитува генетска терапија, која може да ја поправи таласемијата со трансфер на нормален г-глобински ген во плурипотентните хематопоетски матични клетки.