Терапевтски препораки за третман на депресија кај деца и адолесценти
Терапевтски препораки за лекување на депресија кај деца и адолесценти
Прво објавено: 18.06.2018 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Psih.53.2.2018.1784
Апстракт
Резиме
Вовед
Големо депресивно растројство има преваленца од околу 5% во адолесценцијата (1). Според некои автори, во детството има преваленца од 2%, а во адолесценција од 4% до 8% (2). Родовата распределба е 1: 1 во детството, потоа се менува во адолесценцијата, ризикот од развој на депресивна епизода двојно, особено кај жените. Се проценува дека приближно 5-10% од луѓето на возраст под 18 години страдаат од клинички депресивни симптоми (2) .
За да се дијагностицира депресивна епизода, детето или адолесцентот мора да имале афективно нарушување најмалку две недели, што се манифестира со раздразливост, депресија, губење интерес и задоволство. Може да бидат присутни и други симптоми, како што се: самоубиствени идеи, автолитички обиди, промени во апетитот (зголемен или намален апетит), зголемување или губење на тежината, нарушувања на спиењето, претерани чувства на вина, слаба самодоверба, ниски перформанси, нарушувања на концентрацијата., замор (2). Потребно е зголемено внимание кај децата, бидејќи клиничката слика кај депресијата може да се манифестира и со емоционална лабилност, раздразливост, мала толеранција за фрустрација, напади, социјално повлекување (2,3). И децата и адолесцентите имаат можност да уживаат во позитивни настани на краток рок, за разлика од возрасните со дијагностицирано депресивно растројство, кои веќе немаат емоционална реактивност. Во исто време, може да има разни соматски поплаки од деца и адолесценти, но иако вторите имаат зголемена чувствителност на отфрлање, и двете категории имаат потешкотии во одржувањето на врските (3) .
Факторите на ризик за развој на депресивно растројство беа класифицирани во четири категории: биолошки, психолошки, семејни и социјални. Биолошките фактори на ризик се претставени со: наследна историја на депресија, употреба на психоактивни супстанции или алкохол од родители, наследна историја на биполарно растројство, женски пол, пубертет, хронични медицински нарушувања, лична историја на депресија. Психолошки фактори на ризик се: истовремени ментални нарушувања (вознемиреност, особено посттрауматско стресно нарушување, употреба на психоактивни супстанции, хиперкинетичко нарушување со дефицит на внимание, нарушувања во исхраната), негативен когнитивен стил, ниска самодоверба, невротизам, траума, тага и значителна загуба. . Семејните фактори на ризик се претставени со: злоупотреба, занемарување, ментални нарушувања на родителите, конфликт помеѓу родители и дете, негативен стил на родителство, манифестиран со отфрлање или неинволвирање. Социјалните фактори на ризик се претставени со малтретирање, деликвентно однесување, институционализација, скитање (2,3) .
Самоубиствените мисли се чести кај младите луѓе, депресијата е најважниот фактор на ризик. Ризикот се зголемува доколку има историја на самоубиство во семејството, адолесцентот имал претходни обиди, имал психијатриски коморбидитети, имал пристап до смртоносни средства и имал негативни искуства (2,3,4). Иако ретко има целосно самоубиство кај деца од пред-пубертетот, од 8-годишна возраст, детето го има концептот на самоубиство и станува во можност да го заврши ова дејство (4). Проценка на ризик од самоубиство треба да се изврши на секој состанок со дете или адолесцент во поддршка на околината (Табела 1). Нема ризик од влошување на самоубиството ако се дискутира за тоа.
Без ризик (очекуван): по проценката на ризикот од самоубиство, нема докази за сегашниот ризик. Нема мисли за самоубиство или минати автолитички обиди, тој има добра мрежа за поддршка
Ниско ниво на доверба во проценката може да се должи на фактори поврзани со личноста (ментални нарушувања, пациентот е во алкохолизирана состојба), фактори на животната средина (родител не сака да разговара за оваа тема) или фактори поврзани со процедурата за проценка ( нецелосна проценка, пациентот одбива да соработува) (4) .
Третман на акутната фаза, продолжување и одржување на депресивната епизода
Целта на третманот во акутната фаза е да се добие одговор (најмалку две недели во кој има значително намалување на симптомите на депресија, дури и со нивно исчезнување) што ќе доведе до ремисија на симптомите, т.е. најмалку две недели и помалку од две месеци без или со неколку симптоми на депресија. Континуиран третман е неопходен за да се спречат релапси, односно повторување на епизода со клинички интензитет за време на периодот на ремисија. Третманот за одржување се користи за спречување на релапси кај млади луѓе со потешко, повторливо или хронично нарушување (2) .
Упатствата на NICE (Национален институт за здравствена заштита и извонредност) препорачуваат во случај на лесна депресивна епизода почетен период на „будно чекање“ за пациенти кои не сакаат интервенција или за оние за кои лекарот смета дека можат да се опорават без интервенција. Тие треба повторно да се проценуваат на секои две недели и ако по период од четири недели будно чекање клиничката слика е во мирување и нема самоубиствени идеи, се препорачува когнитивно-бихевиорална терапија, супортивна терапија или водена самопомош за период од околу 2-3 месеци. (5) .
IACAPAP (Меѓународна асоцијација за детска и адолесцентна психијатрија и сојузнички професии) препорачува во оваа епизода управување со поддршка или психосоцијален третман. Ако нема промена во клиничката слика по 4-6 недели, се препорачува когнитивно-бихевиорална терапија, интерперсонална терапија или лекови (3) .
Според AACAP (Американска академија за психијатрија за деца и адолесценти), поддржувачкото управување е подеднакво ефикасно во споредба со когнитивно-бихевиоралната терапија или интерперсоналната терапија за оние кои страдаат од лесна депресивна епизода (2) .
Психоедукација, поддршка и управување со случаи поврзани со фактори на животната средина и училиштата претставуваат управување со поддршка. Ова вклучува активно слушање и размислување, враќање на надежта, решавање на проблеми, механизми за справување и стратегии за одржување придржување кон третманот. Се чека одговор по 4-6 недели поддршка на управување (2,3) .
Психоедукацијата е неопходна во секоја фаза од третманот, бидејќи е неопходна дискусија за причините, симптомите, еволуцијата и различните методи на лекување, заедно со несаканите ефекти, како со пациентот, така и со неговото семејство. Неопходно е да се дестигматизира депресијата, така што родителите не го обвинуваат адолесцентот или детето за начинот на кој се чувствува и сфаќаат дека тоа е нарушување над кое тој нема контрола. Вклучувањето на семејството е неопходно бидејќи тие можат да забележат различни модели на однесување кај детето и адолесцентот. Во исто време, потребно е да се процени менталниот статус на родителите, бидејќи е тешко да се третира детето или адолесцентот ако член на семејство исто така страда од депресивно нарушување (2) .
Во случај на умерена или тешка депресивна епизода, упатствата на NICE препорачуваат психотерапија (индивидуална когнитивно-бихевиорална терапија, интерперсонална терапија, семејна терапија или психодинамичка терапија) најмалку 3 месеци. Алтернативно, таа препорачува комбинирана терапија (флуоксетин и психотерапија) за третман на умерена или тешка епизода кај млади луѓе над 12 години или од прва линија или ако нема одговор по 4-6 сесии на психотерапија. Кај деца на возраст од 5 до 11 години кои не реагираат на сесии за психотерапија, треба да се внимава со флуоксетин, бидејќи нема податоци за оваа возрасна група (5) .
IACAPAP препорачува поддршка за управување во случај на умерена депресија или психосоцијален третман (и за умерена и за тешка депресија). Лековите треба да се користат истовремено за тешка депресија. Во случај на умерена депресија, се препорачува да се администрираат антидепресивни лекови ако пациентите немаат никаква корист по 4‑6 недели на поддршка на управување или психотерапија (3) .
Во случај на умерена депресија, упатствата на AACAP препорачуваат когнитивно-бихевиорална терапија или интерперсонална терапија. За остриот, препорачајте антидепресивни лекови. Може да се започне како монотерапија сè додека детето не добие корист од психотерапија или во комбинација со еден вид психотерапија од почетокот на третманот (2) .
Когнитивно-бихевиоралната терапија е краткорочна терапија, која вклучува дефинирање на проблем и развој на СМАРТ цели за постигнување на посакуваната цел (специфична, мерлива, остварлива, ограничена во времето), имајќи предвид дека со промена на однесувањето и когнитивните обрасци ќе успее подобрување на функционирањето и намалување на депресивните чувства (6). Првата цел на терапијата е да им помогне на пациентите да ги идентификуваат врските помеѓу нивното расположение, мисли и дневни активности, што ќе им помогне во активирање на однесувањето, а потоа да прави разлика помеѓу мислите што можат да им помогнат и оние што не се корисни, развивајќи стратегии. за генерирање функционални мисли, преку когнитивно преструктуирање. Друга цел е да се развијат вештини за градење и зајакнување на односите, преку обука на социјални вештини, комуникација и наметливост (3) .
Интерперсоналната терапија е временски ограничена терапија, вообичаено се потребни 16 неделни сесии. Терапијата е развиена за третман на депресија, нејзината ефикасност е јасно докажана. Се осврнува на тековните меѓучовечки односи, фокусирајќи се на тековната депресивна епизода. Четирите области што се користат во терапијата се: транзиција на улоги, решавање на постојан конфликт (со луѓето околу вас), учење да се живее со загуба по период на жалост, воспоставување и одржување на важни врски (2,3,6) .
Постојат докази за придобивките од индивидуалната психодинамичка терапија во третманот на депресија, корисни се во промена на депресивните убедувања на пациентот, очекувањата за светот околу него и идеите за смислата на животот и бескорисноста. Ја нагласува улогата на субјективноста, интернализацијата, намерата и личното значење во афективните состојби (2,6) .
Што се однесува до лековите, селективните инхибитори на повторното навлегување на серотонин (SSRI) имаат добра стапка на одговор (40-70%), но плацебо-реакцијата е исто така доста висока (30-60%) (2). Ефектот на плацебо е поголем кај деца и адолесценти отколку кај возрасни, но антидепресивите не се поефикасни од плацебо во умерена депресија, но се чини дека се поефикасни кај тешка депресија (3). Флуоксетин е единствената супстанција за која се покажало поефикасна од плацебо и е една од единствените лекови одобрени од ФДА (Администрација за храна и лекови) (2,7) за лекување на депресија кај деца над 8-годишна возраст. Другата одобрена молекула е ециталопрам, за третман на депресија кај деца над 12-годишна возраст (3,7). .
Иако тразодон не е одобрен за третман на депресија кај деца и адолесценти, тој се користи "надвор од етикетата" како хипнотички седатив за млади луѓе кои страдаат од депресија и анксиозност, се препорачува за деца над 6 години, во дози почнувајќи од 1,5- 2 mg/kgc/ден, поделено, до максимум 6 mg/kgc/ден (7) .
TADS (Третман за адолесценти со студија за депресија) покажа дека комбинираниот третман (флуоксетин и когнитивно-бихевиорална терапија) е супериорен во однос на монотерапијата при третман на депресија кај адолесценти (1). Следните студии покажаа дека повеќето адолесценти достигнуваат ремисија и дека ова може да се продолжи со долготраен третман (7) .
Студијата АДАПТ (Адолесцентна депресија и психотерапија) исто така вклучува учесници со самоубиствена идеја, самоповредувачко однесување, психотична депресија и нарушувања во однесувањето и го проценува додавањето на когнитивно-бихевиорална терапија на третман со SSRI. На крајот на 28-те недели од студијата, обете групи имале добро или многу добро подобрување на симптомите (7,8) .
За разлика од лековите што им се достапни на возрасните, употребата на трициклични антидепресиви, инхибитори на навлегување на серотонин и норадреналин, инхибитори на моноамин оксидаза или други антидепресиви (агомелатин, буспирон, вортиоксетин) не се препорачува за употреба кај возрасни и адолесценти. е премногу голем (2,3,7) .
Во однос на несаканите ефекти, SSRI може да доведат до вознемиреност, акатизија, кошмари, гастроинтестинални нарушувања, раздразливост или дезинхибиција. Во однос на ризикот од самоубиство, податоците се контрадикторни. Во мета-анализата од страна на ФДА, имаше краткорочно зголемување (2%) на стапките на самоубиства (автолитичка идеја, обиди), но нема пријавени случаи на самоубиство. Меѓу антидепресивите, венлафаксин и флуоксетин покажаа статистички значајна поврзаност со стапката на самоубиства (2,3). Сите несакани дејства пријавени со венлафаксин биле поврзани со идеација, а не однесување. Други студии (2) покажаа зголемување на инциденцата на обиди за самоубиство само непосредно пред да се започне со третман со лекови или психотерапија и подобрување на самоубиствената идеја по започнувањето на третманот.
Третманот треба да се користи најмалку 4 недели во соодветни и толерантни дози, а клиничкиот одговор треба да се процени во интервали од 4 недели, кога исто така ќе се процени ризикот од самоубиство. Доколку не се добие целосен одговор, дозите може да се зголемат. Меѓутоа, ако не се добие одговор по 8 недели, може да биде потребен алтернативен третман, а целта е ремисија на симптомите по 12 недели од третманот (2,3). Се препорачува третманот да се продолжи најмалку 6 месеци по ремисијата на симптомите и третманот да се прекине постепено. Флуоксетин е единствената молекула што може да се запре нагло, бидејќи има подолг полуживот (2,3). .
Ако се појави проблем на отпорност на третман, треба да се процени дозата на лекот и придржувањето кон третманот. Ако пациентот бил третиран со соодветни дози, за соодветен временски период (8-12 недели) или по 8-16 сесии на когнитивно-бихевиорална или интерперсонална терапија и уште 8-12 недели третман со друг антидепресив или терапија за зголемување со друг лек/психотерапија и симптомите продолжуваат, ќе се дискутира за депресија отпорна на третман (3). Во овој случај, можно е да се дискутира за оптимизација на третманот (продолжување на почетниот лек, со прилагодување на дозата, додавање на психотерапија), промена со друг агенс од иста класа или друга класа или зголемување на третманот. Сепак, нема студии за потврдување на овие практики кај педијатриската популација (2,3) .
Иако се користи во третманот на отпорна на третман депресија кај возрасни, електроконвулзивната терапија жестоко се расправа за деца и адолесценти, а неговата употреба кај деца пред пубертет е забранета. Светлосна терапија се користи за лекување на сезонско афективно нарушување и може да биде ефикасна кај несезонски нарушувања, особено кај постари лица (3) .
Други третмани оценети како ефикасни во третманот на депресија се: кантарион, омега-3 масни киселини, с-аденозин метионин и вежбање, без податоци за нивниот ефект врз младата популација (3). Ефектот на недостаток на витамин Д врз симптомите на депресија кај деца и адолесценти исто така треба да се земе предвид (9) .
Депресивното растројство е периодично, епизодно нарушување, што доведува до значителни дефицити во социјалното и професионалното функционирање, низок квалитет на живот во зрелоста, што бара превенција и соодветна проценка во услугите на примарната здравствена заштита, бидејќи е познато дека и двете децата, како и адолесцентите лесно ги маскираат своите симптоми.