Терапија на воспалително заболување на цревата

Воспалителното заболување на цревата има мултифакторна етиологија, вклучително и генетски и еколошки фактори (пушење, загадување, несоодветна диета, стрес), заедно со оштетување на цревниот микробиом и појава на абнормални имунолошки реакции. Терапијата на инфламаторно заболување на цревата има за цел да го намали воспалението и да спречи компликации, истовремено намалувајќи ги симптомите и подобрувајќи го квалитетот на животот.

Воспалителното заболување на дебелото црево има мултифакторна етиологија

Воспалителното заболување на цревата (МББ) има мултифакториелна етиологија, е имуно-посредувано и се карактеризира со хронично воспаление во цревата. Постои генетска предиспозиција за нејзин развој, но важни фактори на животната средина се исто така пушење, диета, некои лекови, загадена вода, несоодветен распоред на спиење и хроничен стрес [1-4]. Покрај тоа, поради широката употреба на антисептици и антибиотици, интеракцијата на човечките организми со микроорганизми се промени, со промена на микробиомот и појава на дисбаланс на цревата помеѓу патогени и комензални микроорганизми [1,2,5-9].

Имунолошкиот систем, исто така, игра многу важна улога во развојот и одржувањето на воспаление на цревата. Со оглед на вклученоста на витамин Д во посредство на имунолошки реакции, ниските нивоа се чини дека се поврзани со развојот и одржувањето на ентералниот воспалителен статус [1-6].

Воспалително заболување на цревата вклучува улцеративен колитис и Кронова болест [1,5,6,9,10]. Инциденцата на Кронова болест се зголемува ширум светот, но во исто време, бројот на опции за третман е значително зголемен [3,11].

Симптоматологија на воспалително заболување на цревата

Клиничката слика на воспалително заболување на цревата е комплексна, но скоро сите пациенти имаат хронична дијареја. Во исто време, пациентите пријавуваат губење на тежината, болка после јадење во десната страна на долниот дел на стомакот, заедно со хроничен замор, предизвикана или од хронична воспалителна состојба или недостаток на витамин или олигоминерал [11]. Покрај тоа, постојат манифестации на Кронова болест и во други уреди и системи, не само во дигестивниот тракт (Табела 1).

Табела 1. Екстрадигестивни манифестации на БИИ [11]

Засегнат орган/систем

Симптоми/настани

Pyoderma gangrenosum (папули, чиреви, хронични лезии, особено во нозете)

Еритема нодозум (нодуларен осип, особено во долните екстремитети)

Смртноста кај оваа категорија на пациенти е малку зголемена во споредба со нормалното население (сооднос 1,4: 1), со поголем ризик од дигестивни заболувања, гастроинтестинални неоплазми (во тенкото или дебелото црево, во зависност од локацијата на болеста), белодробно заболување ( вклучувајќи рак на белите дробови) [11].

Дијагноза и биохемиски маркери

Бидејќи не постои специфичен дијагностички маркер, дијагнозата се базира на клинички преглед. Вклучува анамнеза, ендоскопски преглед, радиографија и лабораториски тестови [11].

Истакнувањето на воспалението во цревата е најважниот фактор за дијагностицирање на Кронова болест и се препорачува илеоноскопија за биопсија. Ендоскопија на горниот дигестивен тракт е индицирана само кај пациенти со симптоми на ова ниво. Ентерографијата за КТ и МРИ е помалку инвазивна сликарска техника што може да се користи и за дијагноза и за надзор на прогресијата на болеста. Со цел да се следи прогресијата на болеста, покрај техниките за сликање, може да се утврдат нивоа на калпротектин и лактоферин во фецесот и Ц-реактивен протеин во серумот [1,11].

Лабораториски тестови

Лабораториските тестови се корисни за проценка на системско воспаление (Ц-реактивен протеин), анемија, ниво на хидратација и нутриционистички статус (витамини, минерали). Исто така, тестовите за утврдување на патогени микроорганизми во цревата, како што е Clostridium difficile, се корисни за утврдување на етиологијата [1,11].

Точна дијагноза вклучува вклучување на пациентот во категоријата што одговара на ризикот од ширење на болеста: пациент со низок ризик (возраст ˃ 30 години, мало оштетување на ткивото, нема сериозно оштетување на перианалот, површна улцерација), средно или високо (возраст под 30 години при дијагностицирање), екстензивно оштетување на ткивото, линеарни и длабоки улцерации) [1]. Во повеќето случаи, цревната локација на болеста останува непроменета, со мал процент на пациенти кои имаат екстензии на погодениот регион. Општо, болеста има прогресивна еволуција, но помалку од 50% од пациентите развиваат компликации како што се фистули или апсцеси во рок од 20 години од дијагнозата [11].

Воспалително заболување на цревата, методи на лекување

Главната цел на терапијата е да се подобри квалитетот на животот и да се постигне ремисија, потенцирана ендоскопски, но исто така и клинички со намалување на дијарејата и цревните крварења [1].

Ендоскопскиот мониторинг и хистолошката анализа се сметаат за златен стандард во надзорот на терапијата, иако повеќето пациенти не сакаат да повторуваат ендо/колоноскопија, со тоа што лекарите користат маркери како што се калпротектин или фекална лактоферин и серумски Ц-реактивни протеини за следење. прогресија на болеста [1,11].

Хируршката интервенција не треба да се одложува кај пациенти со цревна стеноза или кај оние со компликации како што се фистули или апсцеси. На 10 години по дијагнозата, околу една третина од пациентите бараат хируршка интервенција, а од нив, околу 30% бараат втора ресекција. 5-годишната стапка на постоперативно повторување е приближно 50% [1,11].

Постојат неколку класи на лекови кои се користат во терапија на воспалително заболување на цревата, изборот на терапевтски агенс се прави според видот на болеста и категоријата на ризик во која бил вклучен пациентот по клиничкиот преглед (Табела 2).

Табела 2. BII терапија со лекови [1,11]

Симптоми/ризик од прогресија на болеста

Деривати на 5-аминосалицилна киселина

Костикостероиди, п.о. (краткорочна администрација, максимум 3 месеци)

(продолжување на третманот со кортикостероиди)

Тиопурин (азатиоприн, 6-меркаптопурин)

Такролимус (краткорочен)

Диететска интервенција

Некои студии покажаа придобивки од диететски интервенции во благи случаи на воспалително заболување на цревата. Рестриктивната диета може да го намали воспалението, со подобрени симптоми. Сепак, ремисијата трае само за време на диетата [4,11].

Солена или богата со лактоза или храна богата со фруктоза, заедно со засладени пијалоци, играат важна улога во патогенезата на инфламаторно заболување на цревата, најверојатно како резултат на влијанието врз цревната флора и функционирањето на имунолошкиот систем [5].

Адитивите во храната можат да ја зголемат цревната пропустливост [12], а некои масни киселини (пропионични, бутирични, линолеични или омега-3), аминокиселини (глутамин, аргинин, триптофан, цитрулин) или елементи во трагови помагаат во намалување на воспалението и враќање на мукозата [4].

Во педијатриски случаи, контролата на исхраната доведе до ремисија слична на онаа што се гледа со терапија со кортикостероиди, но овие резултати не беа забележани кај возрасните. Што се однесува до администрацијата на пробиотици, ова е оправдано само кај пациенти кои примаат антибиотици, за да се спречи цревниот дисмикробизам [5,7].

аминосалицилати

Првично развиена како терапија за ревматоиден артритис, се покажа дека оралната администрација на 5-аминосалицилати е корисна при подобрување на симптомите на колитис со среден или низок интензитет. За да се намалат несаканите ефекти, од кои главните се гадење и алергии, развиени се неколку формулации на аминосалицилати, со ослободување во различни области на цревата, за насочено локално антиинфламаторно дејство. Постојат и ректални формулации: супозитории и клизми [1].

Дериватите на 5-аминосалицилна киселина имаат слична ефикасност со сулфасалазин во третманот на улцеративен колитис, но подобар безбедносен профил, при што бројот на несакани реакции е пријавен како помал. Во покомплицирани случаи или со чести рецидиви, може да се администрираат двојни дози без да се зголеми инциденцата на несакани ефекти [1,11]. Најчестите несакани ефекти со деривати на 5-аминосалицилна киселина се гадење, повраќање, диспепсија, гасови, главоболка [1].

Тие се сметаат за безбедни за време на бременост и лактација, бидејќи се во категорија на ризик Б, освен олзалазин, кој е категорија Ц. Исхраната на бремени жени третирани со фолна киселина треба да се надополни како резултат на антифоликот на овој лек [1 ].

кортикостероиди

Корикостероидите (хидрокортизон, преднизон, метилпреднизолон, подоцна будесонид, беклометазон) веќе долго време се користат за третман на воспалителни болести на цревата, како што се улцеративен колитис или Хронова болест [1,2]. Тие дејствуваат со модулирање на воспалителниот и имунолошкиот одговор во цревните клетки. Предностите на оваа терапија вклучуваат брза ремисија на симптомите, ниска цена на лекување и достапност на неколку видови на орални препарати [1,2].

Сепак, поради увезените несакани ефекти што можат да се појават (дијабетес, остеопороза, намалена отпорност на инфекции), треба да се избегнуваат долгорочни третмани и ограничување на нивното често повторување [1,2].

Будесонид е молекула корисна во третманот на Кронова болест и улцеративен колитис, има добар ефект врз дисталниот илеум и проксималното дебело црево, со значителен ефект на првиот хепатален премин. Така, со биорасположивост од 10-15%, системските ефекти се многу намалени [1,2].

Беклометазон дипропионат е кортикостероид од втора генерација со намалени системски ефекти, тој делува главно на мукозата, намалувајќи го воспалението на цревата [2]. Сепак, во споредба со будесонид, неговата ефикасност е помала [13].

Локални фармацевтски форми

Локални фармацевтски форми се исто така достапни, но нивната администрација, слична на оралните форми, не доведува до долготрајна ремисија. Во отсуство на имуномодулаторно лекување, зависност/отпорност на кортикостероиди се јавува во околу половина од случаите [11]. Интравенска терапија со кортикостероиди се користи во тешки форми за кои е потребна хоспитализација [1].

Употребата во бременоста е ограничена, а преднизонот и будесонидот се во категоријата ризик Ц. Тие се сметаат за безбедни за време на доењето, бидејќи мали количини се добиваат во мајчиното млеко [1].

антибиотици

Дисбиозата е дел од етиологијата на воспалителното заболување на цревата. Бројни студии ја покажаа корисноста на антибиотскиот третман како додаток на терапијата со БИИ. Ципрофлоксацин, метронидазол/тинидазол/орнидазол и рифамиксин се користени за да се забележи подобрување на симптомите на Кронова болест и улцеративен колитис. Сепак, има многу несакани ефекти, има мала толеранција, со мала долгорочна ефикасност поради непочитување на третманот.

Нивната администрација е корисна во случај на компликации (апсцеси, фистули), тешка или фулминантна болест и при одржување на ремисија или спречување на постоперативно повторување [1,14]. Во однос на нивната употреба во бременоста, метронидазолот е во категоријата Б, а ципрофлоксацин и рифамизин во категорија Ц. Се препорачува да се избегне нивна употреба во бременоста за третман на БИИ, со оглед на нивната улога како адјуванти [1].

ИМУНОМОДУЛАТОРНИ

Имуномодулаторните молекули, 6-меркаптопурин, азатиоприн и метотрексат, се администрираат во терапија на воспалително заболување на цревата за одржување по ремисија со кортикостероиди. Покрај тоа, тој одредува зголемување и ефикасност на анти-TNFα агенсите [1].

Со метаболизам, азатиопринот се претвора во 6-меркаптопурин и последователно во 6-тиогуанин, со што се инхибира синтезата на РНК и ДНК, со апоптоза на Т-клетки. Најчестите несакани ефекти се гадење, повраќање и абдоминална болка кои можат да се ослободат со прилагодување на дозата. Исто така, може да се појават треска, осип или артралгија, манифестации независни од дозата, во кој случај третманот е запрен. Може да се појави потиснување на хематоформната срцевина (2-5% од случаите), со леукопенија и тромбоцитопенија и хепатотоксичност, зголемена инциденца на инфекции и ризик од не-Хочкинов лимфом или немеланомен карцином на кожа. Овие две молекули се вклучени во категоријата ризик Д за администрација во бременоста. Во мајчиното млеко се наоѓаат во незначителни количини и може да се администрираат за време на доењето [1].

Метотрексат е широко користен во третманот на автоимуни заболувања и неоплазми, како антифоличен агенс, дејствувајќи со инхибиција на дихидрофолат редуктаза. Се користи поради неговите антиинфламаторни, антипролиферативни и имуномодулаторни ефекти, што доведува до значително поголема стапка на ремисија од плацебо.

Несакани ефекти вклучуваат гадење, повраќање, дијареја, замор, хепатотоксичност, леукопенија и тератогеност. Метотрексат е дел од ризичната категорија Х за администрација во бременоста, апсолутно контраиндициран. Понатаму, третманот треба да се прекине најмалку 6 месеци пред зачнувањето кај жените и 3 месеци кај мажите. Неговата администрација е исто така контраиндицирана за време на доењето, бидејќи ја преминува крвно-млечната бариера, пронајдена во мајчиното млеко [1].

Анти-TNFα агенси

Фактор на туморна некроза алфа (TNFα) е проинфламаторно цитокин, со импликации и за инфламаторно заболување на цревата и за други воспалителни болести како што се ревматоиден артритис или псоријаза [1,9].

Одобрени анти-TNFα агенси во третманот на улцеративен колитис се инфликсимаб, адалимумаб, сертолизумаб и за Кронова болест, покрај инфликсимаб и адалимумаб, се користи и голимумаб [1,9]. Овие молекули предизвикуваат и одржуваат ремисија со имуномодулаторно дејство и со враќање на интегритетот и пропустливоста на цревниот епител [4].

Има добра ефикасност, но потребно е добро следење на пациентите, со откривање на несакани ефекти и непосреден прекин на терапијата. На долг рок, тој има подобар безбедносен профил од кортикостероидите. Главниот ризик е развој на инфекции (особено габични или поретки) и повторно активирање на туберкулоза или хепатитис Б. Може да се појават и антитела против лекови, со реакции на местото на инјектирање или други реакции. алергиски [1]. Тие спаѓаат во ризична категорија Б за администрација на бремени жени, преминуваат во мајчино млеко во мали количини, но не се апсорбираат од дигестивниот тракт кај новороденчето [1].

Анти-интегрин агенси

Во инфламаторно заболување на цревата постои континуирана инфилтрација на леукоцити на ова ниво, придружена со нарушени функции на имунолошкиот систем. Α4 интеграните се клучни молекули во процесот на регрутирање на Т-лимфоцитите, а нивната блокада доведува до намалување на воспалителниот процес [1]. Анти-интегрин агенти се и лекови од втора намера, по анти-TNFα агенси во биолошката терапија на инфламаторно заболување на цревата [1].

Натализумаб е моноклонално антитело првично одобрено за третман на мултиплекс склероза што рецидивира-ремитира, што има ефекти и централно, корисни кај мултиплекс склерозата и во цревата со блокирање на α4β1 и α4β7 интеграни, соодветно. Може да се користи како почетна терапија, но исто така и за одржување, кај умерена или тешка Кронова болест. Несакани ефекти што можат да се појават за време на третманот се гадење, болки во стомакот, главоболка, назофарингитис, па дури и егзацербација на Кронова болест. Во однос на неговата употреба во бременоста, студиите се ограничени. Администрација во првиот триместар на 164 бремени жени со мултиплекс склероза или Кронова болест не покажа зголемување на инциденцата на малформации [1,11].

Ведолизумаб е моноклонално антитело одобрено за третман на умерен и тежок улцеративен колитис и Кронова болест. Специфично го блокира α4β7 интегрин, изразен главно во ендотелијални клетки, блокирајќи ја миграцијата на Т-лимфоцитите во воспалено цревно ткиво. Несакани ефекти вклучуваат назофарингитис, артралгија, гадење, главоболка и, поради селективно дигестивно дејство, зголемен ризик од гастроинтестинални инфекции. Тој е дел од категоријата Б за администрација на задачи [1].

заклучоци

Воспалителното заболување на цревата е сложено, со мултифакторна етиологија и значително влијание врз квалитетот на животот. Точната дијагноза е многу важна, таа се заснова на детален клинички преглед, бидејќи не постои специфичен тест или дијагностички маркер, ендоскопскиот доказ за оштетување на цревата заедно со историјата е главниот начин на дијагностицирање. Постојат неколку класи на лекови кои можат да се користат во третманот на цревно воспаление, но важно е да се индивидуализира терапијата според степенот на оштетување на цревата и ризикот од ширење на лезиите.