Терапија на Кронова болест - специјалистичко знаење

Терапијата на Кронова болест зависи од фазата, компликациите и ширењето на болеста. Целите се ефикасна контрола на симптомите, постојана супресија на воспалението (неактивност) и спречување на сериозни компликации. Ефективни лекови се мезалазин, кортикостероиди, имуномодулатори и биолошки средства. Антителата против TNF-алфа особено постигнале голем напредок во третманот на тешки курсеви. Во развој се понатамошни ветувачки терапевтски принципи.

→ Ве информираме за новостите на нашата веб-страница преку Фејсбук!
→ Да ги разберете и управувате со вашите лабораториски вредности со лабораториската апликација за PRO вредности на крвта!

Најважниот

Накратко

Терапијата со Кронова болест мора да се одреди индивидуално во зависност од фазата, сериозноста, компликациите и одговорот на мерките. Главните цели се ослободување од симптомите и совладување на компликациите. Нема лек.

диета: Во секој случај, препорачливо е да се земе елементарна диета во акутната епизода и полуелементарна, високо-влакна вегетаријанска или „полу-вегетаријанска“ диета во ремисија; Одржувањето на ремисија е многу поуспешно со тоа отколку со "сештојади" диети.

Чад: Не пуши! Пушењето се влошува и го инхибира заздравувањето.

Лекови: Третманот со лекови на Кронова болест се менува. Се повеќе и повеќе резултати од студијата покажуваат дека во случај на умерена и тешка болест, долготрајната терапија со антитела (биолошки) против медијаторот на воспаление TNF-алфа доведува до подобрување на симптомите и шансите за заздравување на цревната лигавица и до - иако сомнително - намалување на компликации кои бараат хируршка интервенција. Недостаток е малку зголемен ризик од инфекции, како што е повторно активирање на туберкулоза. Нова терапевтска опција е устекинумаб, антитело против интерлеукини што може да биде ефикасно дури и ако не успее третманот со ТНФ-алфа инхибитори. Дополнителни лекови за третман на Кронова болест кои се користат во посебни случаи се опишани подолу.

„Класичниот“ третман со препарати на кортизон и азатиоприн опаѓа од важност, но останува оптимален избор за пациенти за кои не функционираат современите биолози или за кои предизвикуваат неприфатливи несакани ефекти, и покрај несаканите ефекти од кортизон.

хирургија: Операција се смета ако има неподносливи симптоми, на пр. Цревна опструкција (илеус), бара итно решение или не реагира на лекови.

Придружен третман: Антибиотиците можат да помогнат во ремисија во тешки случаи. Спазмолитици

Цели на терапија

Терапијата на Кронова болест ги има следниве главни цели:

Елиминирање на болката
Поправете ги недостатоците
Намалете ја флоридноста до ремисија
Затвори фистули
Спречете повторувања

Стратегијата „тешко и рано погодена“ терапија наведува дека активната Кронова болест треба да се третира во рана фаза со ефективна доза на предметните лекови. Ова води кон избегнување на компликации и долгорочно оштетување со поголема веројатност отколку лекот што се приближува до дозата (стратегија за зголемување). Денес имуносупресивите и, исто така, блокирачите на TNF-алфа (видете подолу) се користат во рана фаза.

Бидејќи анти-ТНФ-алфа терапијата има висока стапка на успех и често доведува до нормализирање на мукозата („заздравување на мукозата“), се дискутира за употреба на овие „биолошки“ лекови на почетокот на ново дијагностицираната Кронова болест со умерена или сериозна сериозност [1 ] .

Конвенционална терапија за Кронова болест

Традиционалната терапија за Кронова болест следи стратегија „чекор по чекор“, која - во зависност од тежината - предвидува прогресивно зголемување на интензитетот на терапијата. Прво, се користат помалку токсични, но помалку ефикасни лекови. Во случај на повисок степен на сериозност или не-одговор, следат поефикасни, но исто така и повеќе токсични лекови - сè додека не се постигне клиничка ремисија.

"Класична" терапија со лекови

Спектарот на „класични“ лекови кои можат да се користат кај активната Кронова болест вклучува 5-АСА (месалазин, месаламин), кортикостероиди (системски или локални) и азатиоприн [2]. Азатиоприн и 6-меркаптопурин играат најголема улога во одржувањето на ремисијата [3] .

Терапија со лекови на активен релапс

Во минатото, Кронова болест обично се лекуваше со глукокортикоиди плус азатиоприн или метотрексат за да се заштедат кортикостероиди. Денес се користат биолошки производи.

Глукокортикоиди

Ремисија (регресија на воспалението) може да се постигне во околу 70% од случаите со пренапонска терапија со преднизолон (или друг глукокортикоид). Вообичаен режим на терапија е (не земајте дози без проверка!): Започнете со 60 mg преднизолон, се постигнува неделно намалување на дневната доза од 10 mg до 30 mg, потоа се постигнува неделно намалување за 5 mg до 5 mg, потоа 2,5 mg за 1 недела, а потоа 2,5 и 0 mg наизменично за 1 недела (за да може производството на кортизон во организмот повторно да започне). Заштита на стомакот (на пример, со PPI) се додека не се постигне доза од 10-15 mg.

Кортикостероидни несакани ефекти треба да се набудуваат особено. Ова е особено точно за: зголемен апетит, зголемување на телесната тежина, амортизација, несоница, психоза (до ризик од самоубиство), дијабетес мелитус, нарушувања на видот (како резултат на катаракта или глауком предизвикана од кортикоид), промени во вода и електролити, промени во крвната слика, панкреатит, улкусна болест, орален дрозд).

Глукокортикоидите не можат да го запрат целиот тек на болеста и не можат да спречат релапс [4] [5]. Затоа, треба да се земат предвид и да се користат мерки за заштеда на стероиди (на пример, комбинација со азатиоприн, видете подолу).

Будесонид е кортикостероид, кој брзо се апсорбира и се отстранува од крвта од црниот дроб (т.е. има висок клиренс на првиот премин во црниот дроб) и затоа има скоро никакви системски несакани ефекти (доза од 9 mg/d). Будесонидот е поефикасен од 5-АСА кај активна Кронова болест со вклучување на илеум или асцендентен дебело црево [6] и приближно ефикасен како 40 mg преднизолон [7] (60% ремисија по 8 недели). Честа препорака за дозирање: 8 недели 9 mg, потоа 2 недели 6 mg, а потоа 3 mg до 12-та недела. Одржување на ремисија: не е можно со будесонид. Кортикоидите очигледно се корисни само за третман на акутни напади, а не за профилакса против ремисија. Будесонид во доза од 6 mg/d се чини дека не е ефикасен како постоперативна профилакса против повторување по илеокоекална ресекција поради стеноза.

5-аминосалицилна киселина

Месалазин (5-ASA) е ефективна и добро толерирана компонента на претходно употребениот салазосулфапиридин (кој има токсични несакани ефекти и затоа ретко се користи повеќе). Ремисијата се постигнува во 50% од случаите. Најчесто, месалазин се комбинира со кортикостероиди. Дозирање до 4 x 2 таблети од 500 mg/d. Механизам на дејство: Месалазин се претпоставува дека доведува до намалување на локалното формирање на леукотриен Б4 (медијатор на воспаление). Постојат различни препарати за месалазин: мезалазински препарати зависни од pH, кои стануваат ефективни само во терминалниот илеум, се поповолни за одржување на ремисијата од микрокапсулираните препарати кои веќе се ослободуваат во горниот тенкото црево. Лековите за месалазин како додаток на имуносупресија со преднизолон + азатиоприн не можат да донесат дополнителна предност (недоволни податоци).

Ефектот на 5-АСА во одржувањето на ремисијата е доведен во прашање [8]. Месалазин се чини дека е ефикасен во спречување на релапс по операција на дебелото црево поради Кронова болест [9] .

Антибиотици

Патогенезата на Кронова болест вклучува прекумерна воспалителна реакција на цревниот wallид на изменета бактериска флора (види овде). Третманот со антибиотици се смета за разумна опција. Мета-анализа го потврдува нивниот позитивен ефект [10]. Во лесни до умерени напади на Кронова болест, ципрофлоксазин (2 x 500 mg/d) работи исто како и 4 x 1 g месалазин на ден [11] .

Азатиоприн

Азатиопринот ги потиснува имунитетните реакции на телото и помага да се заштеди на кортикоиди. Активниот метаболит 6-меркаптопурин се произведува во организмот. Се користи заедно со кортикостероиди во тешко лекувани случаи (доза од 100 mg/d). Додека дозата на кортикоидите може да се намали, дозата на азатиоприн останува иста. Ефектот обично се јавува само по 6-8 недели. Азатиоприн се чини дека има корисен ефект врз одржувањето на ремисијата. Несакани ефекти се леукопенија, токсично оштетување на црниот дроб, подложност на инфекција, панкреатит. Повеќе за азатиоприн.

6-тиогванин

Азатиоприн и 6-меркаптопурин се метаболизираат во тиогванин нуклеотиди. 6-тиогуанин (познат по терапија со леукемија) очигледно е исто така ефикасен во третманот на активна Кронова болест [12] [13] .

Несакани ефекти беа главоболка, гадење, алопеција, панкреатит, фототоксичност, хепатални несакани ефекти. Треба да се чекаат понатамошни искуства.

Метотрексат (MTX)

Метотрексат се чини дека има корисен ефект во флоридната епизода и заштедува на кортикоиди. Со долготрајна терапија, мора да се земат предвид несакани ефекти како што се промени во крвната слика, пулмонална фиброза и оштетување на црниот дроб. Една студија препорачува MTX (парентерална) за третман на аразиоприн-огноотпорен Крон. Тоа дозволи стероидната доза да се намали кај 85% од пациентите по 6 месеци и да се прекине со 60%. Сепак, одржувањето на ремисијата останува проблем [14] .

Во една студија од Чикаго, со MTX може да се постигне подобрување во 63% по просек од 9 недели и ремисија во 37% по просек од 22 недели и траеше во просек 59 недели; MTX најдобро работеше со парентерална администрација; ефектот беше поголем со истовремена терапија со кортикостероиди и антибиотици; Несакани ефекти се појавиле кај 46% и довеле до прекинување на третманот кај 18% [15] .

Ниските дози на метотрексат сега се сметаат за ефикасен третман за зависни од глукокортикоиди со хронично активна Кронова болест кои не можат да толерираат тиопурин [16]. Според базата на податоци за Кохран, само еднаш неделно доза од 25 mg i.m. се препорачува како загарантирана ефективна доза [17] [18] .

Повеќе лекови

Циклоспорин

Циклоспорин може да се користи во терапија-огноотпорен курс; сепак, пониски дози (5 mg/kg/d) се тешко ефикасни и повисоки дози вклучуваат ризик од нефротоксичност [19] .

Такролимус (FK 506)

Такролимус може да биде супериорен во однос на циклоспоринот. Една студија известува за влијанието на улцеративниот колитис и на Кронова болест: Tacrolimus i. v. за 1 недела, а потоа 6 месеци орално, истовремено продолжување на преднизолон (во прилагодена болест на дозата), азатиоприн и мезалазин. Фистула затворена под пациент на Крон [20] .
Долгорочна студија покажува дека такролимус (обично даден како додаток на азатиоприн и преднизолон) е безбеден и ефикасен во текот на лекувањето на огноотпорниот тек на Кронова болест [21]; Според една студија, ова важи и за деца [22] .

Терапија со биолошки

Биолозите донесоа нови аспекти на терапевтската стратегија за Кронова болест. Големи студии покажаа дека дури и ако класичната терапија не успее, таа работи многу добро и може да ги нормализира мукозните мембрани. Сепак, инхибиторите на TNF не работат во 20-40% од случаите, а во 23-46% нивниот ефект се губи со текот на времето. Покрај тоа, несакани ефекти, особено индукција на псоријаза и симптоми слични на лупус, се очекуваат во 5% од случаите. 1) варење. 2020; 101 додаток 1: 43-57. дои: 10.1159/000506364. Epub 2020 март 13. PMID: 32172251.

Анти-туморен фактор на некроза-алфа (анти-TNF-алфа)

Инфликсимаб и адалимумаб главно се користат во терапија на Кронова болест за умерена и тешка болест. Денес, обидите за терапија со кортикостероиди често се прескокнуваат и веднаш се користи ТНФ-алфа инхибитор. Сепак, околу 1/3 од пациентите не реагираат на нив.

Инфликсимаб: Инфликсимаб е антитело против фактор на некроза на тумор-алфа (TNF-алфа). Овој лек доведе до промена во стратегијата за терапија за умерена и тешка Кронова болест од околу 1997 година. Сега постои искуство со инфликсимаб (прво антитело, се користи како инфузија) [23], [24], [25], адалимумаб [26], [27] и PEGylated сертоциломаб [28]. Погледнете овде.

Адалимумаб: Адалимумаб е исто така антитело на TNF-алфа, но од човечко потекло и моноклонално. Тој е во трговијата како Хумира. Најчесто се користи кога е исцрпена конвенционалната терапија, болеста е од умерена до тешка и инфликсимаб не се толерира [29]. Погледнете овде.

Сертолизумаб пегол (Cimzia ®) е пегилиран Фаб фрагмент кој врзува TNF-алфа (TNF-алфа блокатор). Првичните студии за умерени или тешки егзацербации на Крон покажаа само умерено подобрување на одговорот и нема подобрување на стапката на ремисија [30] .

Повеќе биолошки

Ако терапијата со анти-ТНФ-алфа доведе до сериозни несакани ефекти, како што е индуцирана псоријаза, може да се земат предвид други биолошки препарати. Комплексен алгоритам за терапија ја покажува низата во која може да се користат различните принципи на терапија, видете тука: 2) Варење. 2020; 101 додаток 1: 43-57. дои: 10.1159/000506364. Epub 2020 март 13. PMID: 32172251. .

Ведолизумаб е моноклонално антитело против компонента на интегрин (α4β7 интегрин), кое може да се користи во случај на неуспех на терапијата на класичната терапија и анти-TNF-α терапијата. Тоа спречува циркулирачки имуни клетки да се населат во воспалителната област на Кронова болест преку интеракција со молекулите на адхезијата на мукозата. Овој механизам објаснува дека оваа дрога е посоодветна за профилакса отколку акутната терапија. 3) N Engl J Med. 2013 август; 369 (8): 711-21. 4) Дис на воспаление на цревата. 2015 декември; 21 (12): 2879-85. 5) варење. 2020; 101 додаток 1: 43-57. дои: 10.1159/000506364. Epub 2020 март 13. PMID: 32172251.

Устекинумаб е моноклонално антитело против про-воспалителни интерлеукини (p40 под-единица на IL-12 и IL-23) и има за цел ослабување на активирањето на Т-помошните клетки. Се користи во случај на неуспех на терапијата на класичната терапија и анти-TNF-α терапијата. Сепак, може да се користи и како терапија од прва линија. 6) варење. 2020; 101 додаток 1: 43-57. дои: 10.1159/000506364. Epub 2020 март 13. PMID: 32172251.

Стапки на одговор на биолошките производи

Првично објавените стапки на одговор од повеќе од 70% (со истовремена терапија со азатиоприн) и повеќе од 50% успех во третманот на ентерокутани фистули со инфликсимаб беа последователно диференцирани.

Времетраењето на Крон помалку од 2 години ја зголеми стапката на ремисија постигната по 26 и 56 недели со поткожен ПЕГ-сертозиломаб за 20% во споредба со времетраењето подолго од 5 години (студија CHARM) [31]. Друга студија покажа дека долготрајната терапија со инфликсимаб доведе до повисока стапка на ремисија и поодржливо заздравување на мукозата (контрола по 2 години: приближно 70%) отколку што е познато од стратегијата за зголемување [32] .

Студија со адалимумаб, исто така, покажува, врз основа на ендоскопски контроли во кои лекувањето на мукозата е земено како критериум за успех, дека антителото против TNF-алфа е погодно и за индуцирање на ремисија и за долготрајна терапија. Сепак, биле пронајдени 5 сериозни и 3 опортунистички инфекции кај 135 учесници во студијата [33] [34] .

Ако второто ТНФ-алфа антитело не успее ако инфликсимаб не успее или е нетолерантен, третиот (адалимумаб или сертолизумаб) треба да вети долгорочен успех во околу половина од случаите [35]. Во овие случаи, според првичните студии, устекинумаб, исто така, се чини дека е опција.

Продолжува дискусијата за тоа кои пациенти можат да се лекуваат релативно безбедно и со големи шанси за успех уште на почетокот на новооткриената Кронова болест, наместо стратешка чекор по чекор со блокатори на TNF-алфа.

Биолошки производи за вон-интестинални манифестации

Инхибитори на TNF-алфа, како што се инфликсимаб или адалимумаб, се ефикасни во лекувањето на екстраинтестинални манифестации (на пример, пиодерма гангренозум, афтозен стоматитис, артралгија со заедничко учество, проблеми со грбот со сакроилеитис) [36] .

Инфликсимаб се смета за ефикасна опција за третман на активна терапија - огноотпорна Кронова болест [37]. Инфликсимаб, исто така, повремено се користи со успех во третманот на амилоидоза поврзана со Крон [38], кровни фистули [39] или артритис поврзан со Крон [40], како и други вон-интестинални манифестации. Се препорачува да се продолжи со имуносупресивна терапија [41] .

Кожни несакани ефекти се опишани: Овие вклучуваат пред сè псоријаза и пустуларни ерупции [42] [43] [44] .

Несакани ефекти и ризици од биолошките производи

Акутен Реакции на нетолеранција веќе за време на првата инфузија се однесува на главоболка, хипотензија, тахикардија и анафилактички реакции. Може да се појават и реакции на преосетливост, кои се јавуваат особено по втор обид за терапија.

ТНФ-алфа блокаторите можат да разгорат туберкулоза и опортунистички инфекции. Пред да започнете со терапија, важно е да се осигурате дека постои вакво скриено заболување.

Менаџмент на болка

Ако се појави болка во стомакот со Кронова болест, треба да се разгледа стеноза во цревата. Тие првично се епизодни и зависат од големината на цврстите компоненти на храната што се поставени пред цревната констрикција. На некои од нив може да има позитивно влијание на кортикоидите (евентуално во комбинација со азатиоприн или слично), што доведува до зголемување на стенозата. Ако болката продолжи, неопходна е хируршка ресекција на погодениот дел од цревата. Спазмолитиците можат да ги ублажат грчевите во цревата кои би требало да ја присилуваат спуштената храна преку стеноза, но не се ефикасни на долг рок.

→ Ве информираме за новостите на нашата веб-страница преку Фејсбук!