Терапија на розацеа - фармацевтска критика - Инфомеуд на Интернет
Терапија за розацеа
Преглед
Розацеа, порано позната и како акни розацеа поради нејзината претпоставена врска со акни вулгарис, е хронично воспалително заболување на кожата на лицето кое има тенденција да се повтори. На почетокот се јавува минлива црвенило на кожата со чувство на топлина (црвенило), што често е предизвикано од емоции, топли пијалоци или алкохол. Подоцна, се развиваат постојан едем, телеангиектазија и пукачки папули и папулопустули. Во најтешките случаи, се развива хиперплазија на ткиво слична на гранулом, пустули со хиперкератоза или апсцес-како, хеморагични нодули (розацеа конглобата).
Ринофима може да се развие преку прекумерен раст на сврзното ткиво и хиперплазија на фоликулите на себум во областа на носот. Некои пациенти имаат себореја, а некои имаат суво лупење на кожата. (Себорејата не игра никаква улога во патогенезата на розацеата.) Во очите, може да бидат засегнати и фоликулите на цилиите, што доведува до конјунктивитис или блефаритис; Кератитис и иритис се ретки. Васкуларна дилатација може да се појави и во конјуктивата.
Розацеа најчесто се јавува кај пациенти на возраст од 30 до 50 години, но болеста повремено може да се појави кај адолесценти и во старост. Ринофимата се забележува скоро исклучиво кај мажите. Генерално, сепак, жените имаат поголема веројатност да развијат розацеа отколку мажите. Периоралниот дерматитис, познат и како периорална розацеа или дерматитис во розова форма, е вклучен во комплексот симптоми на розацеа поради слична хистолошка слика и честа транзиција кон розацеа.
Постојат многу хипотези за етиологијата и патогенезата на розацеа, често засновани само на индивидуални набудувања. Според нашите најдобри сознанија, се чини дека розацеата може да се појави како посебен образец на одговор кај предиспонирани лица на низа различни фактори. Вродената абнормална васкуларна реакција се чини дека доведува до хиперемија, едем, хипертофија на сврзното ткиво и телеангиектазија. Папулите, пустулите и понекогаш грануломатозните лезии може да бидат предизвикани од инфективен агенс, на пр. B. грини (Demodex folliculorum) и/или имунолошка реакција. Исто така, се дискутира за врски со гастроинтестинални нарушувања, хронични холецистопатии и хипертензија.
Терапевтски опции
Главните опции за терапија со розацеа се:
1. Избегнување на активирачки фактори (на пр. Топли пијалоци, алкохол, вазодилататори).
2. Хируршки третман: електро- или ласерска коагулација на васкуларните промени; Отстранување на хипертофични слоеви на кожата во ринофима.
3. Терапија со лекови.
Сите лекови што се користат во терапијата со розацеа беа воведени врз основа на емпириско искуство; На пример, тетрациклините се користат поради сличноста помеѓу розацеа и акни, метронидазол поради случајно подобрување на розацеа кај пациент третиран за вагинална инфекција. Ниту еден од лековите не делува на целиот спектар на симптоми. Сè уште нема докажана терапија со лекови за телеангиектазија и црвенило на лицето. Најдобро се изучувани супстанции кои делуваат на папулопустуларни форми и лезии на окото.
Поради неговиот претпоставен антисебороичен ефект, сулфурот често се препорачува во концентрации од 2 до 10% во минатото. Подготовките за сулфур сè уште се користат овде и таму денес. Сепак, повеќето извештаи за ефикасноста на сулфурот не ги исполнуваат денешните критериуми за проценка.
Антибиотици
Различни антимикробни лекови - еритромицин, клиндамицин, ампицилин, тетрациклини и метронидазол - покажаа ефекти врз папулопустуларната розацеа. Овие лекови се користеле и системски (орално) и локално. Само тетрациклините и метронидазолот се користат во поголем обем и се испитани во различни контролирани студии.
Причината зошто тетрациклините се ефикасни не е позната. Се верува дека антибактерискиот ефект не е од клучно значење. Се дискутира за влијанието на добро познатиот антиинфламаторно дејство, за кое се претпоставува дека се заснова на инхибиција на активноста на неутрофилите и имуните реакции со посредство на клетките или супресијата на микробните воспалителни фактори.
Различни студии ги документираат ефектите на тетрациклин (Ахромицин) и окситетрациклин (Терамицин) врз папулопустуларната форма на розацеа и воспаление на очите. Во двојно слепа студија, 20 пациенти со папулопустуларна розацеа примале 750 мг дневно за една недела, проследено со 500 мг тетрациклин дневно за пет недели. Спротивно на тоа, 19 пациенти примија само едно плацебо. По шест недели третман, откриено е дека бројот на папули и пустули во активно третираната група се намалил за 81%, во плацебо групата за само 12%. Кај 17 од 20 пациенти третирани со тетрациклин, лезиите се намалиле за повеќе од половина, во споредба со само 4 од 19 во плацебо групата. Еритемот не се подобри. (1) Во други студии (2,3), по два месеци третман со тетрациклин или окситетрациклин во доза од 500 mg на ден, интензитетот на еритемот исто така се намали. .
Стапката на релапс е релативно висока. Од 68 пациенти кои биле успешно третирани со тетрациклин за 6 месеци, 25% релапсирале во рок од еден месец по завршувањето на терапијата; четири години подоцна, на 69% повторно им беше потребен третман. (4) Дури и по два месеци третман со окситетрациклин, лезиите повторно се разгореа кај 87% од пациентите во рок од 6 месеци. (5)
Поради успехот на третманот кај розацеа заболувања на кожата, беа направени обиди и за лекување на наклонетоста на очите со тетрациклини. Во двојно слепа студија, вкупно 35 пациенти примале окситетрациклин (500 мг/ден) или плацебо за шест недели. Кај 11 од 17 активно третирани пациенти, но само кај 5 од 18 пациенти во плацебо групата, симптомите на конјунктивитис, блефаритис и кератитис значително се подобриле по овој пат. Од друга страна, неоваскуларизацијата на конјуктивата и заздравените лузни не реагираа. Рецидивите беа чести, понекогаш веднаш по завршувањето на терапијата. (6)
Други тетрациклини, како што се миноциклин (Minocin®) или доксициклин (Vibramycin® итн.) Исто така, може да се очекува да имаат ефект врз основа на некои извештаи. Сепак, нема контролирани студии за ова.
Тетрациклините не се документирани како локални терапевтски агенси кај розацеа.
Несаканите ефекти на тетрациклините главно влијаат на гастроинтестиналниот тракт со симптоми како гадење, повраќање и лесна дијареја. Можни се фототоксични реакции на кожата и ноктите, алергиски реакции се многу ретки. Суперинфекцијата со микроорганизми отпорни на тетрациклин понекогаш може да доведе до вагинитис. Други компликации, како што е псевдомембранозен колитис, се многу ретки кај здрави луѓе. Тетрациклините се контраиндицирани кај бубрежна инсуфициенција, кај деца под осум години и кај бремени жени и доилки. Општо, сепак, се смета дека терапијата со тетрациклин во мала доза (500 мг/ден) е добро толерирана. Во ретроспективна студија на 325 пациенти со акни кои земале тетрациклин најмалку три години, единствениот сигурен лабораториски наод открил покачени нивоа на билирубин кај 2,5% од пациентите. (7)
Механизмот на дејство на метронидазолот е непознат. Може да се претпостави антиинфламаторно дејство бидејќи метронидазолот ги инхибира истите воспалителни и имунолошки процеси како тетрациклините. Не може да се докаже антибактериско дејство врз микрофлората на кожата на пациентите со розацеа. Сè уште не е јасно дали метронидазолот може да убие грини од Демодекс.
Ефикасноста на орално администрираниот метронидазол (Flagyl®) врз папули, пустули и еритема е испитана во неколку отворени студии. Со просечна доза од 500 mg на ден, папулите и пустулите значително се намалија кај 75-90% од пациентите по еден до два месеци; еритемата избледе, но не исчезна целосно. Во двојно слепа студија, се покажа дека метронидазол (400 мг на ден) е исто толку ефикасен како окситетрациклин (500 мг на ден). (8)
Несаканите ефекти забележани во овие студии се состојат од лесни гастроинтестинални поплаки, како што се гадење и повраќање, реакции на главоболка и антибабус по консумирање алкохол. Оралната терапија со метронидазол не се фати бидејќи има индикации за посериозни несакани ефекти како што се леукопенија и периферни чувствителни невропатии. Исто така, се стравува дека лекот може да биде мутаген, канцероген и тератоген. Експериментите врз животни покажале мутагени и канцерогени ефекти кај бактерии, глувци и стаорци. Кај луѓето, по орална или вагинална апликација на метронидазол, не може да се најде акумулација на тумори или фетални малформации, ниту пак може да се исклучи таквата со целосна сигурност. (9)
Орнидазол (Tiberal®) исто така се користел орално наместо метронидазол; сепак, нема соодветни студии.
Како алтернатива, метронидазолокал се користи веќе неколку години. Соодветната подготовка се нарекува Rosalox® во Швајцарија. Различни двојно слепи студии го потврдуваат ефектот на локална терапија со метронидазол и против плацебо и во споредба со орално администрирани тетрациклини.
За девет недели, 47 пациенти со умерена до тешка розацеа во двојно слепа студија применувале 0,75% метронидазол гел на едната страна од лицето и плацебо гел на другата половина од лицето два пати на ден. Бројот на папули и пустули се намали за 36% по три недели и за 65% по девет недели под дејство на лекот. Интензитетот на еритема значително се намали, но црвенилото не исчезна целосно. Сепак, од страната третирана со плацебо, лезиите се зголемија за 6% по три недели и беа намалени за 15% по 9 недели. (10) Двојно слепа студија спроведена со метронидазол маст (1%) кај 81 пациент потврди подобра ефикасност на метронидазол во споредба со плацебо (11) Во компаративна студија со 76 пациенти, орално администрираната тетрациклин (500 мг/ден) работела нешто побрзо од маста со метронидазол во концентрација од 1%. Во обете групи, розацеа се подобри во однос на еритема, папули и пустули кај 90% од пациентите по осум недели. (12) Ремисијата по завршувањето на локалниот третман со метронидазол трае онолку долго колку и по оралната терапија со тетрациклин. (5)
Веројатноста за несакани ефекти, како што се јавуваат по орална терапија со метронидазол, се чини дека е помала со локална апликација. Во студиите за апсорпција, по локална апликација, најмногу траги од метронидазол или некои од неговите метаболити се пронајдени во плазмата; највисоките концентрации беа 100 пати пониски отколку по оралната терапија со метронидазол. (10) Можно е само одредени метаболити на метронидазол кои се формираат во организмот во присуство на анаеробни микроорганизми да се канцерогени. Една студија покажа дека ваквите бактерии ги колонизираат цревата, но не и кожата, дури и кај пациенти со розацеа. (13) Досега несаканите ефекти што се забележани се состојат од мала иритација на кожата и дехидрирање на кожата. Тие се случија подеднакво во групите за третман и плацебо-групите. Бубрежните и хепаталните лабораториски вредности останаа непроменети.
Иако очигледно не се достапни контролирани студии, други локално применети антибиотици (како на пример кај акни вулгарис) исто така се сметаат за ефикасни. Многу дерматолози користат еритромицин во концентрации од 0,5 до 2% како надворешен агенс за лесни форми на розацеа. За кожата се вели дека еритромицинот е подобро толериран отколку метронидазолот.
Изотретиноин
Со изотретиноин (Roaccutan®), дериват на витамин А киселина, кој се користи во тешки форми на акни вулгарис, се постигнати успеси во отпорна на терапија розацеа папулопустулоза, розацеа конглобата и ринофима. Ефективноста на изотретиноин се претпоставува дека се заснова, меѓу другите, непознати механизми, на намалување на големината на ацени на себум и на изразен антиинфламаторно дејство.
Во различни помали неконтролирани студии, пронајдени се добри резултати: на пример, од 13 пациенти кои биле третирани со изотретиноин во доза од 0,5 до 1,0 мг/кг/ден за 28 недели, 12 одговориле добро на терапијата. После две до три недели третман, воспалителните ефлоресценции беа намалени за 50%, по 12 недели за 90%. Секоја себореја исчезна за време на третманот. Едемот и еритемата полека се повлекуваат. Кај тројцата пациенти со ринофима, големината на фоликулите на себум се намали и едемот исчезна; врз дел од сврзното ткиво на ринофимата не е под влијание. (14) Сепак, како што е потврдено од други студии, оригиналниот облик на носот може да се врати само со комбинација со хируршко отстранување. (15) Ефектот на изотретиноин опстојува долго време по завршувањето на третманот. Како резултат на следењето на германската повеќецентрична студија, само четворица од 47 пациенти претрпеле релапс кој барал третман по една година. (16) Не е познато како изотретиноинот влијае на воспалението на окото. Сепак, познато е дека самиот изотретиноин може да предизвика блефароконунктивитис.
Од непожелните ефекти, најважни се тератогените ефекти и дехидрираноста на кожата и мукозните мембрани (со хелитис, рагади и конјунктивитис). Други познати ретиноидни ефекти се ранливоста на кожата по долги периоди на терапија, болки во мускулите и зглобовите, поплаки во гастроинтестиналниот тракт, промени во крвната слика и зголемување на вредностите на липидите во крвта. Се препорачува претпазливост при нарушена функција на црниот дроб. Иако изотретиноинот носи трајно подобрување на тешките форми на розацеа, неговата употреба е поврзана со разни проблеми. Третманот со изотретиноин се спроведува поволно во соработка со дерматолог кој има искуство со оваа дрога.
Стероиди
Локално применетите стероиди обично не се индицирани во розацеа. По краткотрајна употреба, може да се очекува намалување на воспалението и придружно клиничко подобрување. Меѓутоа, во лицето, долготрајниот локален третман со кортикостероиди доведува до изразени телеангиектазии и папулопустуларни избувнувања (стероидна розацеа) покрај добро познатата стероидна атрофија на кожата, особено по прекинувањето на стероидот. Дури и со розацеа, прекинувањето на локално применетиот стероид секогаш доведува до нагло влошување на клиничката слика. Затоа, беше препорачано повлекување на кортикостероид со истовремена администрација на тетрациклин. (17) Стероидите треба да се користат само за кратко време за да се ублажат досадните симптоми на кожата или очите додека не стапи на сила друг лек. (18)
Лекови во фаза на испитување
Ендорфините се чини дека се сопствени медијатори на организмот во активирањето на црвенилото. Како резултат на тоа, треба да постои начин на сузбивање на флешот со антагонисти на опијат. Всушност, откриено е дека налоксон (Narcan®) може да го инхибира алкохолот предизвикан од испирање кај пациенти со розацеа. (18) Клонидин (Катапресан) во мала доза од 25 до 75 мг на ден ја спречува фреквенцијата и интензитетот на црвенилото на лицето. (18) Ефективноста против флеш е сè уште премногу слабо документирано за овие лекови да се користат во пракса.
Бидејќи воспалителните лезии на розацеа често се колонизираат од грини (Demodex folliculorum), се проба локален третман со хексахлороциклохексан (Jacutin®) (ефективен против разни паразити на кожата) во концентрација од 0,25%. Првично силно разгорување на лезиите и насилно чувство на печење стивнаа во втората недела од терапијата. По 4-6 недели, папулите и пустулите се излекуваа и еритемот беше ослабен. Во исто време, грините исчезнаа од фоликулите. (19) Користен е и Кротамитон (Eurax®) и се вели дека предизвикува пониска воспалителна реакција. Ефектот на овие два лека сè уште не е потврден во контролирани студии.
Заклучоци
Кога третирате розацеа, се препорачува да се продолжи според фазата на болеста и одговорот на пациентот. Комплетно заздравување ретко се постигнува. Третманот обично треба да се продолжи со прекини со месеци или години. Сè уште нема достапни докажани лекови за испирање и телеангиектазија. Тетрациклините и метронидазолот се подеднакво ефикасни во лекувањето на папулите, пустулите и еритемата. Локалниот третман со метронидазол повремено предизвикува иритација на кожата, но досегашното искуство не покажа други негативни ефекти. Оралниот третман со тетрациклини се смета за помалку проблем отколку оралната терапија со метронидазол. Третманот со изотретиноин треба да биде ограничен на форми отпорни на терапија поради неговите непожелни ефекти. Тетрациклините се лек по избор за нарушувања на окото.