ТЕРАПИЈА ВО ГОЛЕМА ДИЈАБЕТА (ТИП II) - телеграма за лекови
Во Германија, 7% од возрасните страдаат од неинсулин-зависен дијабетес мелитус (тип II, дијабетес кај возрасни). Многумина се постари од 70 години кога се поставува дијагнозата, само еден од десет под 50 години.1 Генетските фактори играат улога: околу секој втор роднина од прв степен на дијабетичари тип II, исто така, ќе развијат болест во текот на нивниот живот.2 Седечкиот начин на живот и дебелината во зрелоста го зголемуваат ризикот.3.4
Кај дијабетес тип II, бета клетките на панкреасот не реагираат соодветно на зголемувањето на нивото на шеќер во крвта (промени во секрецијата на инсулин). Покрај тоа, се намалува навлегувањето на глукоза во мускулите и масното ткиво со посредство на инсулин (периферна инсулинска резистенција), додека во црниот дроб се формира повеќе гликоза и покрај присуството на хипергликемија.5
СЛЕДЕТЕ ПОДОЦНА: Зголемувањето на оштетувањето на крвните садови го комплицира текот. Директната токсичност на глукозата, акумулацијата на таканаречените гликолизирани крајни производи или променетото распаѓање на шеќерот во крвта преку сорбитол може да придонесе за долгорочните последици.5 Последиците од микроангиопатските компликации - особено слепилото и бубрежната слабост при дијабетична ретино- или нефропатија - во голема мера зависат од времетраењето на дијабетисот и степенот на хипергликемија. За време на дијагнозата, барем секој петти дијабетичар во старост веќе покажува оштетување. Околу истиот број се развива пролиферативна ретинопатија или прогресивна бубрежна инсуфициенција во рок од 20 години.6-ти
Целокупната прогноза зависи првенствено од промените во големите садови. Макроангиопатијата е клинички во принцип слична на артериосклерозата кај пациенти кои не се дијабетичари, но се развива порано и поизразена: кардиоваскуларните заболувања се два до четири пати почести. Раниот почеток на дијабетес на возраст од 40 до 50 години го намалува очекуваното траење на животот за околу осум години. Ако болеста се појави по 70-та година од животот, тоа тешко влијае на животниот век:7-ми Пациентите умираат со дијабетес, а не со болест. Страдаат од дијабетес тип II, исто така, честопати страдаат од дебелина, покачени нивоа на холестерол и триглицерид и висок крвен притисок - дополнителни фактори на ризик за артериосклероза.
РЕЗЕРВАЦИИ ПРОТИВ АНТИДИБЕТИКИ: Младите, високо мотивирани дијабетичари тип I можат да се заштитат од доцно оштетување на микроангиопатијата или да ја спречат нивната прогресија со „нормализирање“ на шеќерот во крвта со засилена инсулинска терапија. Тешка хипогликемија тогаш се јавува до три пати почесто.8-ми Со соодветна обука на пациентот, таквото зголемување на тешка хипогликемија не се забележува за време на засилена инсулинска терапија.9 Намалувањето на кардиоваскуларните компликации се смета за веродостојно, но не е докажано.
Позитивните искуства не можат едноставно да се пренесат на дијабетичари тип II. Со „строго“ метаболичко управување, и тие мора да очекуваат зголемување на тешката хипогликемија, што кај претежно старите пациенти може да биде придружено со навреди, ангина пекторис и срцеви удари и може да ги негира сите позитивни ефекти.10
Во Германија се препишуваат околу 800 милиони дневни дози на орални антидијабетични лекови секоја година, иако до денес не е докажано позитивно влијание врз долгорочната прогноза на дијабетес тип II, но има негативни ефекти: Во единствената потенцијална долгорочна студија стара повеќе од 25 години (Ууниверзитет Г.руп Д.ијабета П.рограм, UGDP)11, што го споредува чисто диеталното опкружување со две различни инсулински терапии (крути или прилагодени дози на инсулин) и со сулфонилуреа толбутамид (РАСТИНОН итн.) во однос на клинички релевантните крајни точки (кардиоваскуларни болести, смрт), повеќе дијабетичари починале од кардиоваскуларни причини со толбутамид отколку со Плацебо (13% наспроти 5%). Затоа, оваа студија рака беше запрена. Бигуанид фенформин (поранешен DIPAR et al.), Кој беше вклучен само во истрагата потоа, исто така ја зголемува кардиоваскуларната смртност (13% наспроти 3%).12-ти Инсулинот и атарот лекови не се разликуваат. Резултатите честопати беа доведувани во прашање поради наводни методолошки недостатоци13-15 и тешко влијаеле на однесувањето на рецепти во Германија.
Механизмот на дејство на сулфонилуреата нуди модел со објаснување за зголемување на срцевиот ризик: Тие ги затвораат калиумовите канали зависни од АТП во бета клетката на панкреасот. Сепак, ваквите калиумови канали исто така ги штитат клетките на срцевиот мускул при исхемија.5 Затоа има резервации против употребата на сулфонилуреа во коронарна срцева болест или срцева слабост.
Повеќе убедливи докази за придобивките и ризиците од терапијата со орални антидијабетични лекови или инсулин се обезбедени со започната 1977 година Унаведено К.ингдом П.роспективни Д.ијабета С.tudy (UKPDS) се очекува. Ова споредува чисто диетално намалување на шеќерот во крвта со инсулин, сулфонилуреа и бигуанид метформин (ГЛУКОФАГ и сл.) Кај дијабетичари под 65-годишна возраст без сериозни доцни ефекти. Според претходно објавените податоци, кардиоваскуларните компликации се развиваат кај секој петти пациент по просечен период на набудување од девет години,16 без студија рака досега особено забележлива.
Барем до објавувањето и целосното толкување на студијата UKPD (се очекува за есен 1998), еден од нашите ко-уредници смета дека употребата на орални антидијабетични лекови надвор од рандомизирани клинички студии е неприфатлива со оглед на овие податоци.17-ти
ЦЕЛИ НА ТЕРАПИЈА: Прво и најважно, важно е да се спречат симптомите на хипергликемија прагматично и да се намали ризикот од хипер- и хипогликемична кома.
Кај помладите луѓе со дијабетес, слично на дијабетес тип I, се прават напори да се намали шеќерот во крвта на скоро нормално ниво со цел да се избегнат микроангиопатии (секундарна превенција). Постарите пациенти се чини дека се помалку изложени на ризик од слепило поврзано со дијабетес и бубрежна инсуфициенција во завршна фаза. Ако хипергликемични симптоми, како што се често мокрење, жед, замор и подложност на инфекција, го ограничуваат вашиот квалитет на живот, имате корист од поставувањето на шеќерот во крвта на умерено високи нивоа (околу 180 до 200 mg/dl). Ризикот од хипогликемија останува мал. Останува да се види дали намалувањето на лекот под 180 mg/dl ќе има долгорочна клиничка корист се додека не заврши студијата UKPD. Во раните фази на дијабетична невропатија, се препорачува построга контрола на шеќерот во крвта (a-t 8 [1993], 78).
За мнозинството, третманот на постоечките дијабетични последици е насочен кон терцијална превенција: спречување на слепило (ласерска коагулација), ампутации (конзистентна нега на стапалата, заштитни обувки) и задолжителна дијализа (прилагодување на крвниот притисок).
ТРЕТМАН: Камен-темелниците на терапијата се учење за редовни метаболички самоконтроли (на пример, мерење на шеќер во урина), вежбање и диета за намалување прилагодена на возраста.5 Кај 80% од дијабетичарите, ова овозможува шеќерот во крвта да се намали доволно, барем привремено. Ако терапевтската цел не е постигната по околу шест недели поради нефармаколошки мерки, честопати се препорачуваат дополнителни орални антидијабетични агенси.
Некои дијабетолози признаваат на оваа состојба инсулин привилегијата. Сепак, ризикот од хипогликемија е релативно висок (до 37%16) Со добро водство, повеќето пациенти треба да можат да се справат со тоа.17-ти Тежината на телото редовно се зголемува со инсулин. Покрај конвенционалната терапија (вбризгување на мешавина од редовен и одложен инсулин еднаш или двапати на ден), редовен инсулин може да се користи пред главните оброци. Оваа „дополнителна“ инсулинска терапија се вели дека нуди предност што пациентот останува независен кога јаде - за разлика од конвенционалниот третман или ингестија на сулфонилуреа - и во однос на времето и во однос на количината на јаглехидрати, но студиите допрва треба да потврдат.
Оние воведени од 1954 година Сулфонилуреа отстранете го инсулинот од бета клетките на панкреасот. Организмот затоа сè уште мора да биде во состојба да обезбеди инсулин. Сулфонилуреите од таканаречената втора генерација како што е глибенкламид (EUGLUCON N итн.) Имаат поголем афинитет кон рецепторот отколку постарите супстанции без подобрување на стапката на неуспех или подносливост. Дури и поновите деривати како глимепирид (АМАРИЛ, а-т 1 [1997], 2) не нудат никакви клинички опипливи предности.
Ефектот исчезнува со текот на времето. Ваквата секундарна инсуфициенција, предизвикана од прогресивно губење на функцијата на бета клетките, влијае на околу 5% од корисниците годишно (сп. A-t 11 [1991], 102). Треба да бидете вклучени на инсулин. Инфекциите и слабата сигурност при голтање можат да симулираат губење на ефективноста.
Често може да се очекува хипогликемија. Во рок од шест месеци, еден од пет пријавени симптоми како што се потење, желби, слабост, немир, па дури и невролошки знаци (нарушувања на видот, вртоглавица, конфузија, итн.). Тешка хипогликемија за која е потребна хоспитализација се ретки, но околу 10% фатални.18-ти Најголем ризик од хипогликемија е поврзана со сулфонилуреа со долг полуживот, како што е најчесто пропишаниот глибенкламид или хлорпропамид (порано ХЛОРОНАЗА и други). Постарата возраст, откажување на бубрезите, консумација на алкохол и интеракции со други лекови (други сулфонамиди, салицилати, АКЕ-инхибитори, фибрати) исто така го зголемуваат ризикот.1.19 Кај постарите лица, неврогликопеничните симптоми, од кои некои траат со денови, не ретко се сфаќаат погрешно како церебрална навреда.
Гастроинтестинални несакани ефекти како гадење, дијареја и металоиди се зависни од дозата. Оштетување на крвта (леукопенија, тромбопенија, апластична и хемолитична анемија) и тешки кожни симптоми (синдром СТИВЕНС-HОНСОН, мултиформен еритем) ретко се јавува во контекст на синдромот на преосетливост. Речиси сите пациенти добиваат тежина со третманот.
Така се случувало во Германија веќе 30 години Бигуанид Метформин (ГЛУКОФАГ, итн.) На пазарот. Неговиот механизам на дејствување останува непознат. Експериментално е откриено дека го намалува ослободувањето на гликоза од црниот дроб и ја зголемува неговата апсорпција во мускулните и масните клетки. Можно е дека забележаното подобрување на метаболичкиот статус може да се припише единствено на редовно слабеењето на телесната тежина поради ефектите кои го потиснуваат апетитот (злоупотреба на пештери во таканаречените диетални апчиња; a-t 6 [1991], 55). Метформин го намалува шеќерот во крвта приближно иста количина како и сулфонилуреите.20-ти Тоа го зголемува хипогликемичното дејство на другите антидијабетични лекови, но не предизвикува сама по себе хипогликемија.
Метформин често предизвикува гадење и повраќање, поретко метални нарушувања на вкусот. Дијареата влијае на секој петти.18-ти Се стравува од млечна ацидоза (приближно 8 на 100.000 години на пациентот) со стапка на смртност од 30% до 70%. Смртните случаи како резултат на преоптоварување на млечна киселина во крвта доведоа до повлекување на бигуанидите фенформин (DIPAR et al.) И буформин (SILUBIN et al.; A-t 3 [1978], 34) од пазарот во 1970-тите. Дисфункција на бубрезите и црниот дроб, тешки воспалителни болести, десикоза и алкохолизам го фаворизираат развојот на млечна ацидоза и затоа се сметаат за контраиндикации. Во случај на значително зголемено ниво на шеќер во крвта, тоа исто така може да се појави без дополнителни фактори на ризик.21-ви Неспецифични симптоми како што се повраќање, гадење, болка во горниот дел на стомакот, дијареја, замор и сонливост ја отежнуваат дијагнозата. Мора да се набудуваат бројни контраиндикации. Според поновите податоци, повеќе пациенти умираат од метформин во целина и од кардиоваскуларни настани отколку од плацебо или сулфонилуреа (сп. A-t 7 [1996], 72; 1 [1997], 14). Некои дијабетолози избегнуваат лекување на дијабетичари постари од 65 години со бигуаниди. Други, генерално, ја одбиваат оваа група на супстанции поради потенцијалните ефекти што ја зголемуваат смртноста.17-ти
Воведен во 1992 година Акароза (ГЛУКОБЕЈ) ги инхибира алфа-глукозидазите во тенкото црево, кои ги разградуваат јаглехидратите во моносахариди. Ова ја намалува апсорпцијата на глукозата од дисахаридите и сложените јаглехидрати. После јадење шеќер во крвта се зголемува помалку силно. HbA1c се разликува од атарот - ако воопшто има22-ри - само за околу 0,6%.23
Не-поделените полисахариди влегуваат во подлабоките цревни делови и таму се ферментираат од бактерии. Повеќе од половина корисници се жалат на болки во стомакот, гасови и дијареја. Симптомите треба да се намалат со времетраењето на третманот и особено со намалениот внес на јаглени хидрати.22-ри Се јавува сериозно оштетување на црниот дроб со масовно зголемување на трансаминазите и жолтицата (a-t 3 [1993], 31; 1 [1992], 8).24 Може да има врска со незначителната апсорпција на производи за разградување на бактериите на акарбоза (35%). Максимум 2% од непроменетата супстанција има системски ефект.
Само акарбозата не предизвикува хипогликемија. Меѓутоа, ако се појави хипогликемија во комбинација со сулфонилуреа или инсулин, ова треба да се третира со шеќер од грозје (гликоза) наместо шеќерна трска (сахароза), бидејќи посложените јаглехидрати повеќе не се делат и затоа не се апсорбираат.
Поради ниската терапевтска корист и јасните нарушувачки ефекти, ние го оценуваме билансот на ризик-корист на скапиот „додаток“ како негативен.
Троглитазон, првиот „Глитазон“ од серијата тиазолидин, кој сè уште не е достапен во оваа земја, треба да го подобри инсулинскиот ефект врз црниот дроб, масното ткиво и мускулите на претходно необјаснет начин. Намалувањето на слободните масни киселини може да игра улога во механизмот на дејствување.25-ти Во клиничките студии, шеќерот во крвта кај дијабетичарите тип II има тенденција да се намалува умерено севкупно, но тој е статистички мерлив во споредба со плацебо. HbA1c паѓа за 0,5%.26-ти Околу секој четврти не реагира на троглитазон.27 Недостасува долгорочно искуство итно потребно за употреба во хронични заболувања.
Во една студија, секој петти до десет развил неутропенија.28 Волуменот на плазмата се зголемува за време на голтањето, така што срцевите пациенти не треба да ги добиваат иновациите. Во неколку животински видови, исто така, постои зголемување на срцето до 60%. Претставниците на компаниите припишуваат четири кардиоваскуларни смртни случаи во две шестмесечни студии со вкупно 573 учесници (вклучувајќи плацебо) на троглитазон како „а не“ („малку веројатно“).27 Со голтањето се очекува зголемување на телесната тежина.29 Во Јапонија, доказите за зголемен карцином кај глувци го одложија лансирањето на пазарот.27,30 часот Троглитазон неодамна беше одобрен од ФДА за третман на неинсулин-зависен дијабетес мелитус кога не успее контролата на шеќерот во крвта со инсулин (наменето име во САД: РЕЗУЛИН). Во оваа земја, Глаксо Велком не очекува лансирање на пазарот пред 1998 година.
ЗАКЛУЧОК: Дијабетес тип II претежно ги погодува постарите лица. Прогнозата зависи првенствено од промените во големите садови. Во единствената завршена долгорочна студија, споредувајќи ги придобивките од орални антидијабетични лекови и инсулин во однос на кардиоваскуларни заболувања и смрт, и дериватот на сулфонилуреа, толбутамид (RASTINON et al.) И бигуанидот фенформин (порано: DIPAR) ја зголемуваат кардиоваскуларната смртност во споредба со плацебо. Студијата UKPD, која е пред завршување, не покажа никакви клинички релевантни разлики помеѓу чисто диететско прилагодување на шеќерот во крвта за да значи средни вредности од 180 mg/dl и намалување на лекови поврзани со околу 140 mg/dl. Бидејќи построгата контрола на шеќерот во крвта исто така оди рака под рака со ризикот од потенцијално опасна по живот хипогликемија, се чини соодветно да се биде претпазлив во однос на терапијата со лекови. Терциерната превенција доаѓа до израз со цел да се избегне слепило, ампутација и дијализа.
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.