Терминална бубрежна инсуфициенција по терапија со сарком Крајна фаза на бубрежно заболување по терапија со сарком - PDF
Терминална бубрежна инсуфициенција по терапија со сарком Краен стадиум на бубрежно заболување после саркома терапија Пад 3/2014 28 март 2014 Нефрологија Онкологија Доротеа Бауман 1, Керстин Аман 2, Еберхард Шлатер 3, ulулијано Сијаримболи 3, Ханс-Георг Коп 1, Мартин Милер 1, Торстен Клуба 4, Гелерт Бакос 5, Изабел Штајнке 6, Хано Бунц 1, Питер Вејрих 1, Ферух Артунк 1 1 медицинска клиника, универзитетска болница Тубинген 2 патолошки институт, универзитетска болница Ерланген 3 медицинска клиника Д, експериментална нефрологија, универзитетска болница Минстер 4 ортопедска клиника, универзитетска болница Тибинген 5 патологија Институт, универзитетска клиника Тибинген 6 Центар за дијализа Филдерштат Страна 1 од 38
Вовед> Бубрежна инсуфициенција често се среќава кај пациенти со малигни туморни заболувања, кои можат да бидат предизвикани од самиот тумор и/или од терапии. > Малигните заболувања можат да ги оштетат бубрезите преку синдром на лиза на тумор, инфилтрација, парапротеинемија, секундарни гломерулопатии или опструктивни нарушувања [1]. > Некои хемотерапевтски агенси можат да имаат нефротоксични ефекти врз основа на специјални механизми на оштетување во бубрезите. > Известуваме за 67-годишен пациент кој развил прогресивна бубрежна инсуфициенција по завршувањето на успешната хеморадиотерапија. PubMed [1] Perazella M. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1713 1721 страница 2 од 38
Извештај за случајот Анамнеза> Презентација на ортопедската клиника заради субфасцијален тумор на мекото ткиво на десниот вентрален бут, кој постоел една година, а пациентот можеше да го почувствува самиот и кој сега беше зголемен во големина. > Немаше симптоми на Б или сензомоторен дефицит. > Претходни состојби> артериска хипертензија> хиперхолестеролемија> алергиски ринитис и разни алергии на храна> лекови> ирбесартан/хидрохлоротиазид 300/25 mg 1-0-0> аторвастатин 20 mg 0-0-1> ASA 100 mg 1-0-0 страница 3 од 38
Извештај за случајот Наоди за физички преглед> 67 години, тежина 95 кг на висина од 175 см, БМИ 31 кг/м2> Кор> Пулмо> чисти срцеви звуци, отчукувања на срцето 76/мин, крвен притисок 130/70 mm Hg> везикуларен шум на дишење од двете страни, без бучава во позадина, нема Амортизација> стомак> абдоминален wallид мек, цревни звуци, болка во притисок, без органомегалија> екстремитети> на десната вентрална бутина видлива и опиплива, подвижна, околу 5 см голема маса; Циркулација, моторни и сензорни функции непроменети> Нема удари во болка над 'рбетот и бубрежните лежишта> Невролошки статус> Нема абнормалности Страна 4 од 38
Извештај за случај Лабораторија за дијагностика при прием Параметар Вредност Референтен опсег Параметар Вредност Референтен опсег Леукоцити [1/μl] 6630 4000-9500 Натриум [mmol/l] 145 136-148 хемоглобин [g/dl] 13,2 12,0-16,0 калиум [mmol]/l] 4.1 3.5-4.8 среден корпускуларен хемоглобин (MCH) [стр] 30,1 27-34 калциум [mmol/l] 2,2 2,1-2,3 среден корпускуларен волумен (MCV) [fl] 87,9 80-93 фосфат [mmol/l] ne 0,8-1,5 тромбоцити [илјади/μl] 243 150-450 Ц-реактивен протеин [mg/dl] 4,19 60 стандарден бикарбонат [mmol/l] н.а. 20-25 уреа [mg/dl] 42 вишок на база од 12-46 [mmol/l] н.е. -3 - +2 MDRD-GFR = Измена на диета во стапките на бубрежна болест-гломеруларна филтрација. н.е. = не е оценета страница 5 од 38
Извештај за случај Дијагностика МНР бедро> Ваши откритија? Т1 пондерирање Т2 пондерирање по администрација на контрастна магнетна резонанца, томографија со магнетна резонанца Страна 6 од 38
Извештај за случај Дијагностика МНР бедро> приближно 5 см долг, субфасцијален, апсорбирачки контрастно средство тумор на мекото ткиво на вентралниот среден бут (стрела) Т-пондерирање Т2-пондерирање по администрација на контрастно средство> КТ-сцена не покажа докази за понатамошно ширење. МНР, томографија со магнетна резонанца Страна 7 од 38
Извештај за случај Дијагностика Хистопатологија на биопсијата на примерокот од боење на тумор Хематоксилин-еозин (ХЕ), зголемување на боење 5x, боење на ХЕ, зголемување 20х> Ваши откритија? Страница 8 од 38
Извештај за случај Дијагностика Хистопатологија на примерокот биопсија од тумор * Боење на хематоксилин-еозин (5), зголемување на боење со 5 пати, зголемување на 20 пати> Описно дијагностицирање: високо квалитетно (крварење во некроза *), полиморфно (засновано на формата на клетката, стрелките), миксоиден сарком без јасна диференцијација на линијата. > Стапка на пролиферација MIB-1 20% (изработено во антитело Борстел бр. 1). Без израз на ЦД34, десмин, калдесмон, панцитокератин, С-100. ТНМ фаза T2b N0 M0 (големина на тумор [T]> 5 см, без вклучување на лимфните јазли [N], без метастази [М], AJCC фаза III [Американски заеднички комитет за рак]. > Генерално, туморот би бил компатибилен со миксофибросарком; дефинитивната дијагноза не може да се постави со ограничена застапеност на примерокот за биопсија. Страница 9 од 38
Извештај за случајот со терапија со саркома> Интердисциплинарна конференција за саркома:> Неоадјувантна терапија според IAWS (Меѓународна работна група за саркоми од меки ткива) - препорачан протокол за регистрација пред ресекција> Неоадјувантен третман според протоколот на студијата IAWS 2006>/m², d1) и ифосфамид (3 g/m², d1-3)> неоадјувантна радиохемотерапија применета за дополнителни 2 месеци беше 5 x 1,8 Gy/недела до 50,4 Gy доза на целниот волумен. 6 мегаволтни фотони. Покрај тоа, ифосфамид 3 g/m² се нанесуваше на d1 + 2 двапати неделно, пациентот доби регионална хипертермија (вкупно 8 апликации)> Компликации за време на хемотерапија: продолжена аплазија и зголемување на концентрацијата на креатинин во плазмата> блок ресекција на сарком 5 месеци по дијагнозата> Постоперативна стадизација: ypt1b, pnx, локален R0, L0, V0, степен на тумор: GX (Zn неоадјувантна терапија) Страна 10 од 38
Извештај за случај Дијагностика Хистопатологија на туморот постоперативно HE боење, 5x зголемување> Ваши откритија? Страница 11 од 38
Извештај за случај Дијагноза хистопатологија на туморот постоперативно HE боење, 5x зголемување> Постоперативна ресекција (R0)> Десно резидуално туморско ткиво (Во понатамошниот тек на постоперативниот тек се забележува зголемување на концентрацијата на креатинин во плазмата до 4,5 mg/dl креатинин (mg/дл) Нормален опсег: 0,6-1,1 5 Хемотерапија Хемотерапија Радиохемотерапија Ресекција 1,1 0,6 Месец 0 Месец 2 Месец 4 Месец 6 Месец 8 Месец 10 Страна 13 од 38
Извештај за случај Дијагностика Лабораториски прегледи Параметар Вредност Референтен опсег Параметар Вредност Референтен опсег Леукоцити [1/μl] 6600 4000-9500 Натриум [mmol/l] 145 136-148 хемоглобин [g/dl] 9,4 12,0-16,0 калиум [mmol/l ] 4,1 3,5-4,8 среден корпускуларен хемоглобин (MCH) [стр] 32,4 27-34 калциум [mmol/l] 2,4 2,1-2,3 среден корпускуларен волумен (MCV) [fl ] 93,6 80-93 фосфат [mmol/l] 0,5 0,8-1,5 тромбоцити [илјада/μl] 207 150-450 C-реактивен протеин [mg/dl] 0,71 60 стандарден бикарбонат [ mmol/l] 21,9 20-25 уреа [mg/dl] 106 12-46 вишок на база [mmol/l] -1.9-3 - +2 MDRD-GFR, модификација на диета во стапка на бубрежна болест-гломеруларна филтрација страница 14 од 38 година
Извештај за случај Дијагностика Лабораториски прегледи: Ленти со урина во урина Диференцијација на протеини од спонтана урина Параметар Вредност Референтен опсег Параметар Вредност Референтен опсег pH 5,0 4,8-7,4 Екскреција на протеини [mg/g креатинин] 1000 Ваши откритија? Страница 15 од 38
Извештај за случај Дијагностика Лабораториски прегледи: ленти за урина за урина Диференцијација на протеините од спонтаната урина Параметар Вредност Референтен опсег Параметар Вредност Опсег на референтни вредности pH 5,0 4,8-7,4 Екскреција на протеини [mg/g креатинин] 1000 Најчесто проксимален образец на оштетување на тубулите> Изведете пункција на бубрезите за понатамошно разјаснување 38
Извештај за случај Дијагностика Преглед на цилиндар за бубрежни удирања> Ваши откритија? HE боење, зголемување 2,5 x страница 17 од 38
Извештај за случај Дијагностика Преглед на боцкани цилиндри на бубрег> Адекватна биопсија на бубрег со 17 гломерули боење на ХЕ, зголемување од 2,5 x страна 18 од 38
Извештај за случај Дијагностика светлосна микроскопија> Ваши откритија? HE боење, 20 x зголемување HE боење, 40 x зголемување Страна 19 од 38
Извештај за случајот Дијагностика Светлосна микроскопија Боење на бубрезите во ткиво на бубрезите, зголемување на 20 x HE боење, 40 x зголемување> Масовно оштетување на проксималните тубуларни клетки со само преостаната базална мембрана (црни стрели). Дисталните тубули непроменети (сини стрели). Гломерули нормални (црвени стрели). Почеток: претстава на нормална проксимална тубула (пурпурни стрели). Страница 20 од 38
Извештај за случајот Дијагностичка електронска микроскопија> Вашите откритија? 2000 x-проширување страница 21 од 38
Извештај за случајот Дијагностика Електронска микроскопија 2000 x зголемување> Редовни гломеруларни подрумски мембрани, подцити со непроменети процеси на стапалото (стрели) страна 22 од 38
Извештај за случај Дијагноза> Цилиндер со бубрежен удар со сериозни знаци на дифузно, потенцијално делумно реверзибилно тубуларно оштетување на епителот со зголемено и делумно бизарни тубуларни епителни јадра, соодветни на токсични оштетувања при терапија со ифосфамид> исто така мала тубуларна атрофија и интерстицијална фиброза (приближно 10%) и лесна артериосклероза и артериолосклероза> нема инфекција со полиомавирус> нема докази за имунолошки комплекс гломерулонефритис или амилоидоза страница 23 од 38
Извештај за случајот Понатамошен тек> Испуштање со креатинин 3,2 mg/dl со препорака за пиење најмалку 2 l дневно, редовни контроли на тежината и параметрите на задржување, како и избегнување на нефротоксични лекови> 2 месеци подоцна:> Повторно прием во медицинска ургентна помош ако започне уремија по фебрилна инфекција на горниот респираторен тракт 3 недели претходно> започнување на хемодијализа со S-креатинин 10,7 mg/dl S-уреа 164 mg/dl креатинин (mg/dl) 10 5 нормален опсег 1,1 0,6 хемодијализа месец 0 месец 2 месец 4 месец 6 месец 8 месец 10 Страна 24 од 38
Извештај за случај Тек на терапија со бубрежна замена> По започнувањето на хемодијализа, немаше значително подобрување во функцијата за детоксикација на бубрезите шест месеци подоцна, и покрај целосно зачуваната диуреза. > Затоа беше дадена индикација за третман на хронична дијализа. > Поради поголема независност на постапката, пациентот сакаше да премине на перитонеална дијализа. Сепак, ова беше контраиндицирано поради генерализирана дивертикулоза на дебелото црево со две епизоди на дивертикулитис во рок од 3 месеци. > Во следните прегледи со помош на МНР досега немало индикации за релапс на основната болест. > Контрастниот агенс што содржи гадолиниум, администриран тука, мораше да се отстрани со три последователни сесии за хемодијализа за профилакса на нефрогена системска фиброза [1]. PubMed [1] Artunc F и сор. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133 Додаток: Ф1 страница 25 од 38
Дискусија за несакани ефекти на ифосфамид Чести несакани ефекти (> 10%):> ЦНС: Токсичност или енцефалопатија во ЦНС (12-15%; противотров: метиленско сино за инхибиција на моноамин оксидаза А)> кожа: алопеција (83-90%; 100% за комбинирани терапии) > Ендокринологија/метаболизам: метаболна ацидоза (31%)> гастроинтестинален тракт: гадење/повраќање (47-58%)> крв: леукопенија (50-100%; одделение 4: 50%; надир: 8-14 дена), анемија (38) %), Тромбоцитопенија (20%, степен 3/4: 8%)> бубрег/урогенитален тракт: хеморагичен циститис (6-92%; превенција со администрација на Mesna; изразена хематурија 8-12%) ретки несакани ефекти (1-10%):> Кожа: флебитис (2-3%)> гастроинтестинален тракт: анорексија (1%), зголемен билирубин (2-3%), зголемена трансаминаза (2-3%)> крв: неутропенична треска (1%)> бубрег: бубрежна дисфункција (6 %)> Инфекции (8-10%) www.uptodate.com Страна 26 од 38
Дискусија за нефротоксичност на ифосфамид> Ифосфамид е алкилант поврзан со циклофосфамид. Ифосфамид циклофосфамид> И двајцата се метаболизираат и активираат слично во црниот дроб од системот цитохром P450:> Прво на сите, со хидроксилација кај атомот С 4, се формираат антитуморално ефективни фосфорамидни сенф и акролеин. Со оксидација на страничниот ланец се создава хлороацеталдехид [1]. > Хлороацеталдехидот и акролеинот се одговорни за токсични несакани ефекти:> Акролеинот има токсичен ефект врз уротелиумот и може да предизвика хеморагичен циститис, што може да се спречи со истовремена администрација на Mesna. > Хлороацеталдехидот се смета за одговорен за невротоксичните ефекти. > Разликата помеѓу двете е нефротоксичност, која се јавува само со ифосфамид. > Забележана е токсичност во цевки, што може клинички да доведе до синдром на Фанкони (глукозурија, фосфатурија, бикарбонатурија, екскреција на протеини од мала молекула). ПабМед [1] Куровски V и сор. J Cancer Res Clinical Oncol 1991; 117 Suppl 4: S148-153 страница 27 од 38
Дискусија за тубулотоксичност на ифосфамид> Механизмот на тубулотоксичност на ифосфамид е неодамна расветлен: луминална H + H + проксимална тубуларна клетка MATE1 MATE2-K базолатерална> hoct2 се изразува базолатерално во проксималната тубула и посредува во навлегувањето на органските катјони од крвта, кои ја напуштаат клетката светлосно преку други транспортери и се излачуваат во урината (т.н. тубуларни Тајна). H + Na + + Карнитин OCTN1 OCTN2 ATP hoct2 MDR1 ADP + P i X PubMed [1] Ciarimboli G et al. Мол Фарм 2011; 8: 270-279 легенда органски катјонски OCT2 органски катјонски транспортер 2 MATE1/2-K повеќе лекови и токсични соединенија протеини за истиснување OCTN1/2 карнитин/органски катјонски транспортер MDR1 протеин на отпорност на повеќе лекови 1 ATP аденозин трифосфат ADP аденозин дифосфат неоргански фосфат П страница 28 од 38
Токсичност на дискусиски тубули на ифосфамид> Ифосфамид е подлогата на hoct2 и така се акумулира во проксималната тубуларна клетка [1]. > Бидејќи таму се изразува и цитохром P450 систем, ифосфамидот може понатаму да се метаболизира во фосфорамид сенф, акролеин и хлороацеталдехид, што доведува до нефротоксични ефекти преку ДНК алкилација [2]. > За разлика од ифосфамидот, циклофосфамидот не е подлога за hoct2. > Ова го објаснува недостатокот на нефротоксичност на циклофосфамид, иако метаболизмот е многу сличен. луминален H + H + H + Na + + карнитин MATE1 MATE2-K OCTN1 OCTN2 MDR1 X Проксимална тубуларна клетка ATP ADP + P i ифосфамид фосфорамид сенф акролеин хлороацеталдехид хокт 2 базолатерален ифосфамид циклофосфамид публиоеб еблубебл еблубл еблубл] [е] Мол Фарм 2011; 8: 270-279 [2] Куровски V и сор. J Cancer Res Clinical Oncol 1991; 117 Suppl 4: S148-S153 Legend organic kation OCT2 органски катјонски транспортер 2 MATE1/2-K мулти лекови и токсични соединенија протеин за истиснување OCTN1/2 карнитин/органски катјонски транспортер MDR1 протеин отпорен на повеќе лекови 1 АТП аденозин трифосфат АДСП аденозин дидено неоргански фосфат P i страница 29 од 38
Заклучок за дискусија> Ифосфамидот може да предизвика крајна бубрежна инсуфициенција преку токсичност во тубулите, што може да се должи на акумулација во проксималната тубула како резултат на интрацелуларно навлегување од органскиот транспортер на катјони (hoct2). > По терапија со ифосфамид, особено кај возрасни, потребно е внимателно да се следат параметрите на задржување и знаците на оштетување на урината многу години, со цел да се открие оштетување на функцијата на бубрезите во рана фаза. Страница 34 од 38
Резиме Абстрактна историја и наоди за прием: Еден 67-годишен машки пациент развил прогресивна бубрежна инсуфициенција по успешното лекување на сарком на меките ткива, кој опфаќал хируршка ресекција по неоадјувантна радиохемотерапија со примена на доксорубицин (кумулативна доза 180 мг/м²) и ифосфамид ( кумулативна доза 33 g/m²). Истражувања: Концентрацијата на креатинин во плазмата е покачена на 4,5 mg/dl. По откривање на глукозурија и α1-микроглобулинурија, беше извршена бубрежна биопсија. Дијагноза, третман и тек: Хистолошката анализа откри масивно повредени тубули што може да се објасни со токсичен ефект на ифосфамид. Гломерулите не беа засегнати и изгледаа нормално. По два месеци конзервативна терапија, пациентот развил уремичен синдром кој бара хемодијализа. Уште од функцијата на бубрезите не се опорави, иако зачувана диуреза. Заклучоци: Ифосфамид може да предизвика бубрежно заболување во завршна фаза со тубулотоксичен ефект што може да биде резултат на селективно интрацелуларно навлегување во проксималната тубула преку човечкиот органски транспортер на катјони 2 (OCT2). Клучни зборови: ифосфамид тубулотоксичност крајна фаза на бубрежно заболување OCT2 страница 36 од 38
Придонеси од DMW на темата (избор) Thieme ejournals Lindner, L. H.; Иселс, Р. Д. Сарком на мекото ткиво: нови откритија и случувања Дтч med Wochenschr 2012; 137 (31/32): 1556-1559> Абендрот, А.; Бауер, С. Адјувантна хемотерапија за сарком на меките ткива? Јасно да и не Дтч мед Воченшр 2013; 138 (41): 2107-2110> Кругер, Б .; Бенк, У .; Пејач, Т. Крмер, Б. К. Дисфункција на бубрезите поради лекови Дтч мед Воченшр 2012; 137 (38): 1873-1877> Ригел, В.; Кругер, Б. Schnülle, P. Терапија со дијализа и трансплантација на бубрег Dtsch med Wochenschr 2012; 137 (49): 2567-2570> Фелдкамп, Т. Биенхолц, А; Kribben, A. Акутна бубрежна инсуфициенција Dtsch med Wochenschr 2011; 136 (5): 194-197 страница 37 од 38