Трансплантација на панкреас Медицински процедури
Трансплантацијата на панкреас вклучува имплантација на здрав панкреас (што може да произведе инсулин) во телото на лице кое обично има дијабетес. Бидејќи панкреасот е витален орган, учествува во дигестивни процеси, родниот орган на пациентот останува во телото, а донираниот е прикачен на различна локација.
Во случај на отфрлање на новиот панкреас, случај што брзо би предизвикал дијабетес, примателот не можел да преживее без преостанатиот мајчин панкреас. Здравиот панкреас доаѓа од мртов донатор или може да биде делумен панкреас од жив донор. Во моментов, трансплантацијата на панкреас обично се изведува кај луѓе со инсулин-зависен дијабетес, кои развиваат тешки компликации. Пациентите со рак на панкреас не се индицирани за трансплантација на панкреас, бидејќи состојбата има многу висока стапка на смртност и болеста, како многу малигна, ќе се врати.
Во повеќето случаи, трансплантација на панкреас се изведува само кај луѓе со дијабетес тип I со заболување на бубрезите во последна фаза. Повеќето трансплантации на панкреас се истовремени трансплантации на панкреас-бубрег.
Постојат повеќе контроверзии во врска со техниката пристапена во случај на трансплантација на панкреас, вклучително и дали венска дренажа треба да се направи во системската циркулација или во порталната вена. Друго прашање е дали егзокрините секрети треба да се исцедат ентерично или во мочниот меур. Компликациите на панкреатитисот и испуштањето на мочниот меур кои се среќаваат при првите извршени операции во голема мера беа решени како резултат на подобри техники и ниски компликации поврзани со отфрлање и имуносупресија.
Непосредни компликации по операцијата вклучуваат тромбоза, панкреатит, инфекција, крварење и отфрлање. Отфрлањето на мито може да се случи веднаш или во одреден момент во текот на животот на пациентот, бидејќи телото на примателот смета дека графтот е агресија и ќе се обиде да се избори со него.
Отфрлањето на органите е тешка состојба и бара итно лекување. За да се спречи, пациентот мора да следи режим на имуносупресивни лекови. Комбинациите на имуносупресиви се состојат од циклоспорин, азатиоприн и кортикостероиди. Бидејќи овие епизоди на одбивање може да се појават во кое било време од животот на пациентот, точните комбинации и дози на имуносупресиви може да бараат изменување со текот на времето. Такролимус понекогаш се дава наместо циклоспорин и микофенолат мофетил наместо азатиоприн.
Прогнозата на трансплантација на панкреас е многу добра. Во последниве години, долгорочниот успех се подобри и ризиците се намалија. Една година по трансплантацијата, повеќе од 95% од пациентите се сè уште живи, а 85% од пресадените панкреази се сè уште функционални. По трансплантацијата, на пациентите им е потребна доживотна имуносупресија. Имуносупресијата го зголемува ризикот од голем број на опортунистички инфекции и карцином.
патофизиологија
Во моментов не постои практичен метод за ослободување на инсулин, заедно со ефективен хипогликемичен маркер, или замена на секрецијата на инсулин доволно добро за да се создаде скоро постојан еугликемичен статус без ризик од хипогликемија. Затоа, луѓето со дијабетес тип I треба рачно да го прилагодат нивото на гликоза во крвта со инјектирање на инсулин субкутано, со отстапувања во нивото на гликоза од час на час и секој ден.
Хипергликемијата е најважниот фактор во развојот и прогресијата на секундарните компликации на дијабетисот. Овие опсервации и фактот дека егзогената инсулинска терапија не може да спречи развој на секундарни компликации доведе до барање други алтернативни методи на лекување. Еден таков третман, трансплантација на панкреас, има потенцијал да постигне подобра контрола на гликемијата и да го забави прогресијата на долгорочните компликации. Преку оваа трансплантација, дијабетичната нефропатија станува реверзибилна, ја ублажува периферната сензорна невропатија, ја стабилизира напредната дијабетична ретинопатија и значително го подобрува квалитетот и животот на пациентот.
Инсулинот ослободен од ендокриниот графт се лачи во крвта. Бидејќи егзокриниот панкреас произведува околу 800 ml течност на ден, мора да се исцеди од мочниот меур или цревата. Ако графтот на панкреасот е прикачен на мочниот меур, загубата на богата со бикарбонат панкреасна течност може да предизвика ацидоза, третирана со бикарбонат.
Евалуација на кандидатите за трансплантација на панкреас
Болест на бубрезите
Дијабетична ретинопатија
гастропареза
Коронарна артериска болест
Исхемичен мозочен удар
Периферни васкуларни заболувања
Автономна невропатија
Автономната невропатија е распространета и може да се манифестира со гастропатија, цистопатија и ортостатска хипотензија. Степенот на автономна невропатија е потценет. Неврогена дисфункција на мочниот меур е тешка компликација кај пациенти кои подлежат само на трансплантација на панкреас со дренажа на урина или трансплантација на бубрег-панкреас. Невозможноста на сензација на исполнетост на мочниот меур и празнење на мочниот меур може да предиспонира за големи заостанати количини и можност за везикуеретрален рефлукс. Овој феномен негативно влијае на функцијата на алографт, зголемувајќи ја инциденцата на инфекции на мочниот меур и пиелонефритис, со предиспозиција за панкреатитис на графтот.
Комбинацијата на ортостатска хипотензија и хипертензија е резултат на губење на васкуларниот тонус. Патологијата има импликации за контрола на крвниот притисок по трансплантацијата, особено кај пациенти со трансплантација на панкреас и дренажа на урина, кои се склони кон намалување на волуменот. Така, внимателна проценка на антихипертензивните лекови по трансплантацијата е важна.
Сензорни и моторни невропатии
Ментално или емоционално оштетување
Ментална патологија, вклучително и невроза и депресија се чести. Правилното дијагностицирање и лекување на овие состојби е важно разгледување пред трансплантација, со импликации за обезбедување висок степен на усогласеност.
Дијагностичка проценка на пациентот
Лабораториски студии пред трансплантација
Инфективен профил
Студии за сликање
- радиографија на градниот кош
- вежба сцинтиграфија или дипиридамол
- коронарна артериографија
- вежба срцев ултразвук.
Нивото на Ц-пептиди го потврдува дијабетесот тип I на кандидатот за трансплантација.
За секој пациент не е потребна целосна проценка на срцето, вклучително и ангиографија. Сепак, луѓето со значителна срцева историја, хипертензивна бубрежна болест треба целосно да се проценат за да се исклучи тешката коронарна артериска болест.
Предоперативна нега
Времето на распределување на панкреасот на одреден пациент до онаа на бербата на органи е многу важно. Одредувањето на антигенот на човечкиот леукоцит на донаторот (ХЛА) и серологијата мора да одговараат на резултатите на примателот на панкреасот, со што се бара внимателен избор на пациенти на списокот на чекање.
Периодот во кој органот се чува во ладна исхемија пред имплантацијата е минимизиран. Алографтите на панкреасот не толерираат ладна исхемија, како и бубрежна исхемија. Идеално, панкреасот треба да се реваскуларизира во рок од 24 часа по стегањето.
Операција за трансплантација на панкреас
Хируршките техники за трансплантација на панкреас се разновидни, без стандардна методологија. Принципите се, сепак, исти и вклучуваат присуство на адекватен артериски проток во панкреасот и дуоденалниот сегмент, адекватен венски проток на панкреасот преку порталната вена и контрола на панкреасните егзокрини секрети. Домородниот панкреас не е отстранет. Артериска васкуларизација на панкреатичниот графт се изведува со употреба на надворешна илијачна или десна илијачна артерија на пациентот. Y-графтот на панкреасот е анастомозиран. Позиционирањето на главата на мозокот на панкреасот цефалад или каудад не е важно за успехот на реваскуларизацијата.
При вршење на истовремена трансплантација на бубрег-панкреас, прво треба да се всади бубрег. Се базира на левите илијачни садови на примателот. Двата органи можат да се трансплантираат преку медијален засек и да се стават интраперитонеално.
Повеќето програми за трансплантација имале добри искуства со цревна дренажа на панкреасот. Означувачи на отфрлање на органи вклучуваат клинички знаци и симптоми на митопластичен панкреатит и мерење на нивото на серумската амилаза или липозата, заедно со биопсијата. Панкреасот понекогаш се исцедува во мочниот меур и важно е да се измери уринарна амилаза за да се открие отфрлање.
За венска реваскуларизација, достапни се две опции - системска и портална. Не се документирани клинички релевантни разлики во контролата на гликемијата. Денес околу 15% од трансплантациите се вршат со дренажа на венски портал, а остатокот е системски.
Најпроблематичен аспект на трансплантација на панкреас е контрола на егзокрината секреција. Постојат неколку методи. Многу операции користат инјекција на жолчните канали. Егзокрината дренажа се контролира со анастомоза на дуоденалниот сегмент на мочниот меур или тенкото црево. Скоро 80% од операциите се со ентерична дренажа, а остатокот се изведува со билијарна дренажа. Со ефикасна примена на нови имуносупресивни агенси и намалување на инциденцата на отфрлање, дренажата на ентерична трансплантација е успешна. Оваа дренажа е физиолошка при ослободување на бикарбонат и ензими во цревата за реапсорпција. Ризикот од интраабдоминални апсцеси е многу низок и избегнувањето на панкреасот исцеден во мочниот меур го намали циститисот, уретритисот, баланитисот, хематуријата, метаболната ацидоза и честата потреба за контраизација на ентеријата.
Имуносупресивна терапија
Индукциона терапија
Терапија за одржување на имуносупресија
Неколку агенси се користат за одржување на имуносупресија: преднизон, азатиоприн, микофенолат, циклоспорин, такролимус. Оваа терапија е неопходна во текот на животот.
прогноза
На крајот на векот, пациентот дијагностициран со дијабетес тип I имал животен век од само 2 години. Развојот на инсулин како терапевтски агенс направи револуција во третманот на дијабетес, менувајќи го од брзо фатална болест во хронична. За жал, овој зголемен логевитум овозможи развој на секундарни компликации, вклучувајќи невропатија, нефропатија, ретинопатија и микро и макроваскуларни компликации, 10-20 години по појавата на дијабетес.
Денес, шансите за преживување на пациентите со дијабетес тип I и напредно заболување на бубрезите се многу поголеми, без прогресија на макро и микроваскуларни компликации типични за дијабетес, па дури и реверзибилност на веќе инсталираните. Стапката на успех на трансплантацијата е 85%, пост-хируршките компликации се контролираат во пропорција од 80%.
Изолираната трансплантација на островчиња на панкреасот одржува големи предности во однос на трансплантацијата на цели органи. Меѓутоа, во овој момент, овој тип на специфична трансплантација е експериментална постапка, исто така, потребна е системска имуносупресија.