Хирургија или конзервативен пристап кон фрактури на дисталниот радиус
Хируршки или конзервативен третман при фрактура на дисталниот радиус?
Виндолф, Јоаким
Фрактура на дистален звук во типична точка (фрактура на дистален радиус loco typico) е најчеста фрактура кај луѓето (1). Со децении, конзервативниот третман во гипс гипс - доколку е потребно по затворено намалување на фрактурата - беше во преден план. За нестабилни или интраартикуларни фрактури да се лекуваат хируршки, досадната остеосинтеза на жицата според Виленегер или Капанџи, како и надворешниот фиксатор долго време се сметаа за метод на избор (1).
Валидни научни податоци
Со воведувањето на аголна стабилна остеосинтеза на плочата од палмарката пред нешто повеќе од десет години, реалноста за лекување на фрактури на дистален радиус во Германија е суштински променета. Со современите импланти стабилни на агол достапни денес за оваа намена, добри функционални и радиолошки резултати може да се постигнат во рутинска клиничка пракса со значително намалено време на третман и рано враќање на функцијата на зглобот. Од друга страна, има значително повисоки трошоци за третман на персонал и материјал. Додека трошоците за претежно амбулантски третман на малтер со или без остеосинтеза на жицата Киршнер се само неколку евра, претежно стационарниот третман на радиус фрактура со аголно стабилен систем на плочи се јавува во просечна цена до 1.000 (1).
Валидни научни податоци за вистинската супериорност на методот во споредба со другите утврдени постапки - во однос на резултатот од третманот - сè уште не се достапни. Како и да е, остеосинтезата на палмарната плоча се промовира на многу места како златен стандард за третман на фрактури на дистален радиус. Рандомизираното истражување на Бартл и неговите колеги (2) отпечатено во ова издание на Дојчес Дрзтеблатс е многу добредојдено, бидејќи раширената дисеминација на хируршката процедура за лекување на фрактури на дланкиот радиус на дланката, која во тоа време беше иновативна, досега се засноваше само на доброто клиничко искуство и во моментов е во фаза 4 од животниот циклус на медицински иновации опишани од он Мекинлеј во 1981 година (3):
Во фаза 1, првите ветувачки и ентузијастички извештаи ги заведуваат терапевтите да го користат методот. Понатаму, позитивни извештаи за случаи и серии на случаи следат во фаза 2, а методот станува сè попопуларен, особено кај иновативните лекари. Фаза 3 ја опишува иновацијата што е на усните на сите како прифатена и наградена технологија пред да се прогласи за нов стандард во фаза 4 и генерално да се користи и покрај првите критички извештаи. Во овој момент, нема докази дали новиот процес е едноставно иновација или ќе претставува мерлив медицински напредок. Само во фазата 5 се презентирани рандомизирани студии кои ги испитуваат резултатите од новиот стандард во споредба со утврдените методи. Во следната фаза 6, фаза на одбрана, резултатите од студијата честопати се сомневаат во научните дискусии или се критикува дизајнот на студијата, додека во екстремни случаи следи фаза 7, во која технологијата на крајот е демонизирана или оценета како целосно бесмислена (3).
Каква кариера ќе помине фиксацијата на дисталниот радиус во палмарната плоча во овој можен животен циклус? Првата рандомизирана студија споредувајќи ја остеосинтезата на палмарната плоча со терапијата со гипс можеше да покаже само умерена предност за хируршка терапија за раната фаза (3 месеци) (4).
Тешкотии при регрутирање
Рандомизирана мултицентрична студија (ОРХИД) за отворено намалување и фиксација на палмарна плоча наспроти затворено намалување и имобилизација на гипс кај постар пациент со дислоцирана фрактура на интраартикуларен дистален радиус беше поставена со амбициозна цел за развој на валидни податоци за ова прашање (2). Сепак, поради колебливото вработување, студијата мораше предвреме да се прекине. Од 3 151 пациент скриниран за протоколот на студијата, само 185 од 737 потенцијално соодветни пациенти можеле да бидат рандомизирани. Само 247 пациенти одбија да учествуваат во студијата или изразија предност за терапија. Покрај тоа, во текот на студијата имаше висока стапка на конверзија од 41% во групата конзервативен третман. И двајцата јасно ја документираат основната дилема на рандомизирани клинички студии во трауматска хирургија, како и во целата оперативна медицина: И пациентите и лекарите кои лекуваат, имаат резерва за случајно избор на современ, иновативен метод во корист на постариот, но стар децении, метод и докажан метод.
Дотолку повеќе, постигнувањето на студиската група ОРХИД треба да се нагласи во соочувањето со овој предизвик. На прашањето дали некоја иновација доведува до мерлив медицински напредок може да се одговори само ако се потрудиме да користиме соодветни протоколи за студии за да откриеме какви позитивни ефекти има една иновативна технологија врз нашите пациенти. Во студијата ОРХИД, оперативната терапија не доведе до значително подобар резултат и покрај маргиналните мерливи предности - поврзани со подвижноста на рацете по 12 месеци. Како заклучок, првенствено нехируршкото управување кај соодветни пациенти е ефикасна опција за третман на фрактури на дистален радиус, дури и во ерата на остеосинтезата на палмарната плоча.
Значи, дали фиксирањето на плочата стабилно на агол на фрактури на дистален радиус на дланката е само уште една иновација или вистински медицински напредок? Студиите како ОРХИД и диференцираната дискусија за нивните податоци ни даваат одговори. Огромното мнозинство позитивни резултати во клиничката пракса јасно зборува во прилог на постапката. Одредете сами во која фаза од животниот циклус на медицинска иновација минува методот во моментов.
Конфликт на интереси
Авторот изјавува дека нема судир на интереси.