Тренд кон осум недели терапија со ХЦВ
Ако денес се дискутира за хроничен хепатитис Ц, тоа главно се однесува на пациенти кои се особено тешки за лекување. Постојат опции за терапија и за нив. Но, нивниот број ќе се намали бидејќи огромното мнозинство на пациенти со ХЦВ може да се излечи рано. Професорот Стефан Зеузем од Универзитетската клиника во Франкфурт советува: Не чекајте да го искорените вирусот додека не напредува основната болест!
На
HCV-позитивен: Стапките на лекување кај наивни, не-циртотични пациенти, сега се над 98 проценти.
Докторски весник: Професор Зеузем, антивирусната терапија за инфекции со ХЦВ сега е без интерферон. Дали сè уште има групи на пациенти на кои им е потребен интерферон?
Проф. Стефан Зеузем
Професор Стефан Зеузем: Не За жал, сè уште има земји како Финска каде, од сосема неразбирливи причини, инфицираните со ХЦВ лица сè уште се лекуваат со интерферон и придружните несакани ефекти, како и сиромашните земји каде што тоа се прави од финансиски причини. Факт е: Денес нема ниту медицинска ниту економски оправдана индикација за интерферон. Во земји со недоволни финансиски средства, генерички лекови се достапни за директен антивирусен третман.
Рибавирин продолжува да игра улога во различни режими. Колку подолго?
Постојат индивидуални индикации во кои рибавиринот е корисен додаток на директните антивирусни лекови. Станува збор за пациенти со генотипови на ХЦВ кои тешко се искорени или вирусни мутанти кои се релативно помалку чувствителни на достапните антивирусни лекови.
Во исто време, за рибавирин се помалку и помалку ќе се бара во иднина, не само затоа што антивирусните режими се сè поефикасни. Бројот на тешко лекувани пациенти, на пример, со напредна цироза на црниот дроб, ќе се намали со текот на времето затоа што сега можеме рано да лекуваме и лекуваме толку многу инфицирани со ХЦВ.
Што значи „лекување“ во овој контекст?
Она што се подразбира е „инфективно заздравување“, вирусот е искоренет. Ако веќе постои цироза, ова секако нема да се отстрани. Во иднина, ќе видиме кој од пациентите со компензирана и декомпензирана цироза на црниот дроб се подобрува и колку брзо по искоренувањето на вирусот. Во поединечни случаи, со цироза на црниот дроб далеку напредната, за жал, доцниме.
Кога, според вас, треба третман за да не доцните?
Треба, и ова е навистина важно за мене, да се обидеме да го искорениме ХЦВ кај секој пациент што е можно порано. Колку побрзо можеме да го сториме тоа, толку е поголема шансата вистински да се излечи пациентот. Токму затоа што многу пациенти страдаат од истовремени заболувања поврзани со ХЦВ, како што се дијабетес, цироза на црниот дроб или заболување на бубрезите, дефинитивно не треба да чекаме додека не напреднат овие клинички слики.
Времетраењето на третманот е значително намалено во споредба со ерата на интерферон. Може да се очекува понатамошно скратување?
Времетраењето на терапијата за огромното мнозинство на режими на третман денес е помеѓу осум и дванаесет недели. Трендот за повеќе и повеќе пациенти инфицирани со ХЦВ е кон осум недели.
Стапките на лекување кај пациенти наивни на третман, кои не се циротични, се над 90 проценти.
Сега сме дури и над 98 проценти. Оние што не можеме да ги излечиме се обично пациенти со проблеми со усогласеноста или - и ова е голем исклучок - пациенти со примарно резистентен вирус. Сепак, не би било исплатливо да се спроведе првенствено тестирање на отпор кај секој пациент, токму затоа што тоа е многу ретко. Ова е резервирано за оние пациенти на кои всушност им е потребна втора антивирусна терапија. Во голема студија во САД, друга, почеста причина за неуспех на третманот беше назначувањето на антивирусни лекови кои не беа во согласност со упатствата. Погрешни лекови се препишуваат за соодветниот генотип на ХЦВ или траењето на терапијата е погрешно избрано. Се надевам дека тоа не е случај во Германија.
Антивирусна диференцијална терапија е доста сложена. Само специјализирани гастроентеролози во центрите можат да го сторат тоа?
Мислам, не зависи од статусот специјалист, туку од личната посветеност, личната обука и искуството на колегите. Јас познавам општите лекари кои се многу одговорни и успешни во спроведувањето на антивирусна терапија за хроничен хепатитис Ц. Знам почитувани главни лекари кои не се занимаваа конкретно со оваа работа. Сепак, само ова е предуслов за започнување точни мерки на диференцијална терапија и за успешно лекување на пациентот. И, ако пациентите живеат далеку од центар, тоа може да се направи во тесна соработка. Не ни треба телемедицина! Телефон е доволен да се однесува одговорно и во корист на пациентот.
Во корист на пациентот, треба да се преземат активности, но исто така и економски соодветни. Како го правите тоа на вашата клиника?
Дури и со режим на терапија од само осум до дванаесет недели, лековите не треба да се препишуваат во текот на целиот период. Секогаш има ситуации во кои пациентот не е во можност да продолжи со земање лекови, било да е тоа поради негативни ефекти од лекови или мозочни удари, како што се несреќи и други работи. Затоа издаваме рецепти само за N1 пакувања, т.е. за 28 дена. Потребните состаноци за следење може да се користат за клиничка и лабораториска контрола, како и за мотивирање на пациентот. Убеден сум дека оваа политика во нашиот центар е една од причините за нашите многу високи стапки на одговор.
Специјалисти за црн дроб се состанаа кај вас во Франкфурт на почетокот на јуни на Конгресот за вирусен хепатитис и заболување на црниот дроб. Кои теми во моментов се дискутираат меѓу експертите?
Имаше, ако сакате, за подесување на индивидуалните режими на лекови: Кое е најдобро за која популација на пациенти со цел да се постигнат навистина најголемите шанси за закрепнување при почетната терапија? Како да ги лекувам оние несреќни неколку пациенти кои не се излечени на почетната терапија? Тоа се однесуваше на пациенти со напредна бубрежна инсуфициенција, пациенти со декомпензирана цироза на црниот дроб, трансплантирани и ко-инфицирани пациенти. Постојат и опции за овие, патем, сè помали групи. Стана јасно дека мора да се посвети внимателно внимание на можните интеракции на лековите во индивидуалните режими.
Неодамна беше објавено дека антивирусната терапија кај пациенти со дијабетес инфицирани со ХЦВ значително ја подобрува отпорноста на инсулин. Какви искуства сте направиле?
Навистина е така. И ова е особено важно за пациенти со дијабетес третирани со инсулин. Бидејќи дозата на инсулин може и мора да се прилагоди под успешна антивирусна терапија. Пациентот со дијабетес и лекарот што лекува треба внимателно да го следат шеќерот во крвта од гледна точка на антивирусно лекување.
Треба да се очекува понатамошен развој на нови лекови?
Фармацевтските компании во голема мерка престанаа да развиваат други лекови против ХЦВ. Постоечките активни состојки се развиваат во тековните клинички студии. Инаку, режимите со повеќекратни терапии кои се на располагање нудат можност за закрепнување во скоро секоја замислива соelвездија.
Веќе споменавте цироза. Колку е надежта дека постојните структурни промени во црниот дроб ќе се повлечат за време и по антивирусна терапија?
За сите заболувања на црниот дроб е докажано дека, ако основната болест се третира одлично, синтезите и функцијата за детоксикација на органот можат да се нормализираат. Порталната хипертензија се намали и ризикот од развој на хепатоцелуларен карцином (HCC) се намалува. Сепак, треба да се забележи дека кај пациенти со ХЦВ со претходно постоечка цироза на црниот дроб, ризикот од ХЦЦ се намалува за околу 70 проценти доколку е успешно искоренувањето на вирусот, но не и за 100 проценти. Затоа, дури и по искоренувањето на вирусот, следењето со ултразвук на секои шест месеци е потребно во согласност со упатствата.
Дали определувањето на фазата на фиброза е пред антивирусна терапија од диференцијална терапевтска важност?
Тоа зависи од соодветниот режим на терапија. Како и да е, секој колега што се занимава со овие пациенти мора да биде јасен пред да започне терапијата дали веќе се во напредна фаза на фиброза или цироза. Не станува збор само за правилен избор на лекови и правилно времетраење на терапијата, туку и за тоа дека од самиот почеток може да му се каже на пациентот дали им треба соодветно следење на HCC по успешното искоренување на вирусот.
Кога е всушност јасно дали антивирусен пациент со хепатитис Ц ќе одговори на соодветната терапија или не?
Во ерата на интерферон, многу внимателно го набудувавме вирусното оптоварување, бидејќи тоа влијаеше на правилата за прекинување и времетраењето на терапијата. Ова веќе не е потребно денес со многу потентните директни антивирусни агенси. Како и да е, јас сум за тоа да се следат пациентите за време на терапијата: Дали земаат лекови и дали ги толерираат? Овие посети служат и за мотивирање и унапредување на усогласеноста. Мислам дека има смисла да се проверат трансаминазите на црниот дроб. Ова исто така овозможува да се извлечат заклучоци за усогласеноста. Бидејќи вредностите на црниот дроб обично се нормализираат многу брзо. Од причини за трошок, ние повеќе не спроведуваме определување на HCV-RNA за време на терапијата.
Професорот Стефан Зеузем
» Фактичка позиција: Директор на Медицинска клиника 1 при Универзитетската болница Франкфурт/Мајн, заменик претседател на Германската фондација за црн дроб, член на Медицинскиот комитет на научниот совет на Сојузна Република и на државите
» Кариера: Студирал медицина во Франкфурт/Мајн, Кембриџ и Newукасл на Тајн; 1985 медицински службеник во болницата Бундесвер во Гисен, доктор на 1986 година, понатамошна обука како интернист и гастроентеролог на Универзитетот во Франкфурт; 1992 хабилитација; Истражувачки семестар од 1993 година на Универзитетот Јеил во САД, назначување во 1998 година за вонреден професор; 2002-2006 година директор на медицинска клиника II при универзитетска болница Хомбург/Саар; од 2007 година W3 професор на Универзитетот во Франкфурт/Мајна и директор на Медицинска клиника 1.
» Фокус: Хепатологија (со фокус на вирусен хепатитис), гастроинтестинална онкологија