Трескавичното дете

Дијагностичка постапка и третман

Фебрилното дете: дијагноза и третман

Нихјус, Тим

адолесцентна медицина

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Треската е причина за 70% од сите консултации со педијатарот или матичниот лекар. Треска без очигледна причина ( Методологија: Селективно пребарување на литература со терминот „управување со детска треска“ и разгледување на мета-анализи/систематски прегледи.

Резултати: Во фокусот на дијагностиката е физичкиот преглед од лекар кој е искусен со деца и адолесценти. Инциденцата на тешки бактериски инфекции (СБИ) е околу 0,5-1% (мали деца, постари доенчиња) и 5% (новороденчиња ≤ 3 месеци) до 10% (новороденчиња). Смртноста кај новороденчињата е околу 10%. Силни знаци на предупредување за СБИ се нивото на грижа на родителите и инстинктот на лекарот. Понатамошните индикации се базираат на цијаноза, тахипнеа, слаб проток на периферна крв, петехии и ректално определена температура> 40 ° С. Употребата на антипиретици е ограничена на посебни ситуации. Во FUO, инфекциите се причина за> 40% од случаите, генезата останува необјаснета во> 30% од случаите.

Заклучок: Претежно повторуваниот физички преглед и образованието за знаците за предупредување за СБИ се од централно значење. Потребно е истражување во областа на дијагностички тестови и развој на нови вакцини.

Најмногу од сите посети на педијатар и матичен лекар се засноваат на проценки засновани на треска. Приближно 70% од сите состаноци со матичен лекар се препорачуваат поради некарактеристична треска (1). Појавата на треска кај дете ги загрижува многу родителите, но и некои лекари кои ги лекуваат (2, е1, е2).

Фактите дека треската е многу зачувана во текот на целата еволуција и дека треската е многу строго регулирана од централниот нервен систем (ЦНС) сугерираат дека зголемувањето на температурата е придобивка за преживување. Зголемувањето на температурата доведува до инхибиција на репликацијата на бактериите и вирусите и се замислува позитивно влијание врз имунитетот на патогени, иако досега не е добро документирано (6).

Поради физиологијата, температурата е најниска во раните утрински часови и највисока во раните вечерни часови. Варира за просечна амплитуда од 0,5 ° C (7). Покрај тоа, нормалната телесна температура варира со возраста (доенчињата имаат температура од околу 0,5 ° C повисока од децата и возрасните), со нивото на активност и менструалниот циклус кај девојчињата (3).

Читателот треба откако ќе го проучи овој пост

  • Идентификувајте ги најважните чекори што треба да се земат предвид во дијагностичката постапка, а постапката може да варира во зависност од возраста на детето
  • знајте кои фебрилни деца имаат зголемен ризик од тешки бактериски инфекции и критички/рационално користат антибиотици
  • Знајте ги аргументите за и против антипиретиците и бидете во можност да дадете индикации за нивната употреба.

Извршено е селективно пребарување на литература во PubMed со клучен збор „управување со детска треска“ и ограничувања „Преглед“, „контролирано испитување“, „човек“, „Алгоритмот прикажан на слика 2 претставува можен пристап. Тој се заснова на препораките на авторот.

1 чекор: Пребарување на причината (анамнеза и физички преглед)

  • Физичкиот преглед останува примарна алатка на секој лекар при утврдување на причината за треската .
  • Времетраењето и моделот на треска мора да бидат документирани.
  • Од кога и колку е висока треската на максимум?
  • Дали постојат зависности од денот на денот?
  • Дали има некои придружни симптоми (дијареја, осип, кашлица, болка)?
  • Дали е тоа треска што трае повеќе од една недела и нејзината генеза останува нејасна? Ако е тоа така, тоа е треска од непознато потекло ([FUO]).

Анамнезата во однос на возраста и присуството на значителни претходни болести е одлучувачка за понатамошната постапка:

Новороденчињата и децата со следниве ограничувања имаат три пати поголема веројатност да развијат тешки бактериски инфекции (SBI) (15, e7):

  • стекнати имунолошки недостатоци (на пример, имуносупресивна терапија за воспалително заболување на цревата или зглобовите)
  • вродени болести на имунолошки дефицит (на пример, недостаток на антитела)
  • Губење на слезината (на пример по сообраќајна несреќа)
  • хематолошки заболувања и ограничување на функцијата на слезината (на пр. српеста клетка)
  • лежи централни венски катетри за парентерална исхрана или хемотерапија
  • вродена срцева болест (на пример, вентил-витија)
  • малигни заболувања (на пр. леукемија).

За време на физичкиот преглед на детето, се одговараат особено на две прашања (слика 3):

Дишењето, пулсот и крвниот притисок треба да се проверат тука. Се испитува однесувањето, свесноста и одговорот на дразбите, како и бојата на кожата и тургорот на кожата.

  • Може да се најде извор на треска?

За да го направите ова, треба да се прегледаат грлото и ушите, а белите дробови и срцето треба да се аускултатираат. Ако детето покажува знаци на болка, тие треба да бидат локализирани.

Можноста да имаат деца постојано физички прегледани од ист лекар, а можеби и од неколку доктори во пократки интервали, може да биде важен аргумент за стационарен прием на дете кое се чини болно и има постојана треска без притоа да се идентификува примарно.

Чекор 2: Критичка проценка на детето и одлука за понатамошно постапување (прием во стационар или амбулантско)

Прво, температурата на телото повторно се мери прецизно за да се исклучи, на пример, дека облеката на детето е премногу топла, што е одговорно за високата температура. Доколку следното испитување остане без резултати, ова претставува посебен предизвик за секој педијатар (16). Најважната работа за одлуката за понатамошно лекување, без разлика дали тоа треба да се направи на амбулантска или на болничка основа, останува целокупниот впечаток на лекарот.

Во огромното мнозинство на случаи, фебрилните деца се чини дека се малку оштетени, а амбулантска постапка без извлекување крв може да се избере откако детето е прегледано за значителни инфекции на долниот и горниот респираторен тракт и апендицитис и менингитис е клинички исклучено. Пештера: знаци на менингитис (кутија), неопходен е прием во болница.

3-ти чекор: Повторна проценка и, доколку е потребно, специфична дијагностика на лабораторијата и апаратот

Повторно се проценуваат амбулантски водени деца кои сè уште имаат треска со цел да се процени напредокот и, доколку е потребно, да се соберат нови наоди. Се започнува дијагностика кај пациенти: обновени резултати на урина, диференцијална крвна слика, Ц-реактивен протеин (ЦРП) и, доколку е потребно, рендгенско снимање на градите за да може да се открие инфилтрати, изливи или зголемени хиларни лимфни јазли, меѓу другото. Целта на дијагностиката е да се идентификува патогенот, затоа треба да се создадат анаеробни и аеробни култури на крв и урина. Во зависност од клиничкиот изглед на детето, може да се испита и алкохолот. Сè додека децата се појавуваат сериозно болни, има смисла да се направи пулсна оксиметрија.

Посебен предизвик: непозната причина

Постапката и третманот за треска од непозната причина се зависни од возраста (Табела 1) .

Новороденчиња - Се стравува од сепса кај новороденчиња, бидејќи тоа може да доведе до смрт или да го наруши заздравувањето (ЦНС) со долгорочна ментална ретардација, на пример. Смртноста кај предвремено родени и новородени бебиња е до 10–16% (20, 21). Фреквенцијата на бактериски инфекции откриени во крвната култура во првите три дена од животот е 1/1000 за зрели новороденчиња и 19/1000 за живородени (Табела 1) (e12, e13). Тешко е за лекарот што посетува да види сепса кај новороденчето; може да недостасуваат типични знаци како слабо пиење, мускулна хипотензија и промени во бојата на кожата (на пример, сиво-бледа). Ако има дури и најмало сомневање за новороденче инфекција, детето мора да биде хоспитализирано и да се изврши дијагностика на сепса (крвна слика, диференцијална крвна слика, ЦРП, интерлеукин 6 [IL6], киселинско-базна рамнотежа [СБХ], уринарен тест). Треба да се одгледува крв, урина, цереброспинална течност и, доколку е применливо, столче и да се воспостави емпириски интравенски третман.

Деца помеѓу еден месец и три месеци - веројатноста за SBI се намалува во оваа возрасна група (околу 5% од децата) (e14). Вирусните болести преовладуваат во оваа возрасна група, со респираторен синцицијален вирус (РСВ) и вируси на грип во зима и ентеровируси во лето и есен. Инфекциите на уринарниот тракт се чести (преваленца 2-20% во зависност од полот/состојбата по обрежувањето) (22). Доколку новороденчето се појави болно, неопходна е хоспитализација и непосредна парентерална интравенска администрација на антибиотик со, на пример, цефтриаксон или цефотаксим (23) (Табела 1) .

Возраст од 3 месеци до 36 месеци - далеку преовладуваат вирусни инфекции. Стапката на СБИ е 7 дена: треска од непознато потекло (FUO)

Постапката за треска од непознато потекло е утврдена во упатството на Германското друштво за педијатрија и адолесцентна медицина (ДГКЈ), Здружението за детска и адолесцентна ревматологија (ГКЈР) и Германското друштво за детски заразни болести (ДГПИ) (11). Прецизната и детална анамнеза и повторените физички прегледи се многу поефикасни од прекумерните лабораториски прегледи и апарати. При земање на медицинска историја, систематски треба да се испитува семејна историја, контакт со животни, патувања, употреба на антибиотици, претходни операции и долгорочни лекови. Повторното испрашување на пациентот и родителите е неизбежно со FUO. Мора да се добијат документи од претходниот престој во болница или други медицински контакти. Инвазивни методи како што се лапаротомија (на пример, сомнителен апендицитис), лапароскопија или биопсија се многу ретко потребни. Неодамна беа анализирани 18 студии за деца со FUO (n = 1.638) во систематски преглед (Табела 2) (24).

Во околу 10-30% од случаите, не е можно да се додели треска на одредена причина; повеќето од овие деца развиваат некомплицирана диверзија кога се третираат симптоматски (9, 24, е18). Емпириска антибиотска терапија (по извршување на крвни култури, брисеви и слично) е индицирана ако има докази за системска бактериска инфекција пред детето да претрпи поголема штета. Емпириска терапија со стероиди треба да се избегнува што е можно подолго и е индицирана само доколку се посомневате во автоимунолошка болест по неколку недели и ако со сигурност се исклучи малигната болест.

Информации и совети за користење на антипиретични лекови

За родителите, треската често не е симптом, туку вистинска и загрижувачка болест.Затоа, има смисла континуирано да се информираат родителите и медицинскиот персонал (медицински асистенти, медицински сестри, лекари) за треската. Целта на советувањето на родителите е да се посвети поголемо внимание на знаците на сериозна болест (на пример, дишењето, кожата, однесувањето и состојбата на свеста на детето) отколку да се нормализира телесната температура под внимателно набудување. Рутинската употреба на антипиретици сега веќе не се препорачува во Германија, Англија, САД и Италија за треска и инаку нормални деца (13, 14, 25, 26, e6).

Според искуството на авторот, подобрувањето на благосостојбата на детето може да се постигне и без употреба на антипиретици преку соодветно внесување на ентерална течност (50-80 mL/kg телесна тежина) или парентерално внесување на солен раствор или раствор на гликоза (41 ° C за деца, на пример Топлински удар) поставената точка во хипоталамусот не е прилагодена, тука надворешното ладење на деца со ледени бањи/облоги на теле може всушност да биде ефективно.

Во фокусот на дијагностичката постапка е најчесто повторуваниот физички преглед од лекар кој е искусен со деца и адолесценти. Комплексна и скапа дијагностика е многу ретко неопходна. На амбулантска презентација, првата и најважна мерка е да се известат родителите дека треската обично е покорисна за детето отколку што е штетна. Антипиретиците се корисни само во избрани ситуации. Трески без идентификувана причина и нејасна генеза претставуваат посебни предизвици за кои е потребна специфична дијагностика и брза терапија, веројатно во случај на прием во болница.

благодарноста
Авторот се заблагодарува на Андреа Грот за одличната помош при подготовката на ракописот и на проф. Мајкл Веиќ (Клиника за детска и адолесцентна медицина, Клиники на град Келн ГмбХ) за критички преглед на ракописот.

Конфликт на интереси
Проф. Нихјус добил консултантски такси од Вајет. Тој исто така доби надомест на надоместоци за учество, патни трошоци и трошоци за сместување и надоместоци за предавања од: Абот, Бакстер, Новартис, Фајзер, Бристол Маерс Сквиб, ЗЛБ Бехринг, Октафарма и Глаксо СмитКлајн. Тој доби средства од Глаксо СмитКлајн за истражувачки проект што го иницираше.

Датуми на ракописи
доставено: 28 март 2013 година, прифатена ревидирана верзија: 10 септември 2013 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Тим Нихјус
Клиника ХЕЛИОС Крефелд
Центар за детска и адолесцентна медицина
Лутерплац 40, 47805 Крефелд
[email protected]

Како да цитирам
Niehues T: Фебрилното дете: дијагноза и третман. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (45): 764-74. ДОИ: 10.3238/arztebl.2013.0764