ТРЕТМАН НА АКУТНИ ОТИТИС МЕДИУМИ - телеграма за лекови
Акутниот отитис медиум е најчестата дијагноза во детството. До тригодишна возраст, девет од десет деца ќе го имаат тоа барем еднаш, а околу половина веќе поминале низ три или повеќе епизоди.1
Како вирусни инфекции на горниот респираторен тракт и често паралелни со нив, акутниот отитис медиа се јавува почесто во зимските месеци. Анатомијата на ушната труба, која е пократка и поширока кај доенчиња и деца и е порамна отколку кај возрасните, го фаворизира ширењето на патогенот. Отечената мукоза на цевката и ретко зголемените крајници може да го попречат нормалното исцедување на секретите и да промовираат инфекција.2.3 Децата, особено момчињата, кои посетуваат дневна грижа, имаат браќа и сестри, се изложени на чад од тутун или користат цуцли поверојатно да се разболат. Доењето, од друга страна, треба да го намали ризикот.1.4
Спектарот на патогени микроорганизми кај акутниот отитис е постојан многу години: околу две третини од инфекциите се предизвикани од бактерии, особено Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, една третина веројатно е предизвикана од респираторни вируси.2
КЛИНИКА: Најчесто во контекст на инфекција на горниот респираторен тракт, одеднаш се појавува силно уво, често поврзано со треска и раздразливост. Доенчињата и малите деца се немирни и често посегнуваат по нивните уши. На оваа возраст, неспецифичните симптоми како што се дијареја или повраќање, исто така може да бидат во преден план. Одеднаш намалена болка и течење на ушите во ушите укажуваат на спонтана перфорација на тапанчето.1-3
Компликациите се ретки и вклучуваат мастоидитис, менингитис, апсцес на мозок, парализа на лицето и тромбоза на синус вена, како и хроничен отитис медиа и оштетување на слухот.1
ДИЈАГНОЗА: Ако може да се забележи досадна, зацрвенета и испакнато тапанче отоскопски и детето има типични симптоми, дијагнозата е лесна.1-3,5 Црвенилото на тапанчето се јавува и со треска или насилно врескање и затоа не е доволно самостојно.1 Во случаи на сомневање, пневматската отоскопија може да укаже на ограничена подвижност на тимпан. Дијагнозата на нервозно, некооперативно дете може да биде тешка, особено ако неспецифичните симптоми се во преден план2.3 и тесните ушни канали исполнети со церумен го отежнуваат прегледот. Општите лекари од девет земји наведоа во истражувањето спроведено со прашалник дека тие поставиле само сигурна дијагноза кај нешто помалку од 60% од оние на возраст под една година.5 Тестовите на крвта или идентификацијата на патогенот со употреба на парацентеза обично се непотребни.3 За диференцијална дијагноза може да се разгледа (вирусна) инфекција на горните дишни патишта без вклучување на средното уво, како и други форми на отитис (надворешен отитис, хроничен серозен отитис медиум, итн.).2.3
СИМПТОМАТСКИ МЕРКИ: Деконгестивите стануваат симптоматски Назални капки како што се ксилометазолин (ОЛИНТ и др.) и/или Антипиретици или. Аналгетици препорачано, претежно парацетамол (БЕНУРОН и сл.). Капки за уши користење на аналгетици е бескорисно. Тие не продираат во тимпаничната празнина и ја отежнуваат отоскопската проценка на тапанчето (сп. A-t 1992; бр. 12: 122-4).3
Капките за нос се наменети за враќање на дренажната функција на ушната труба. Сепак, не најдовме студии контролирани со плацебо со клинички крајни точки користејќи истражување на Медлајн. Кај деца со нарушено назално дишење како дел од настинка, локалните симпатомиметици не влијаат на притисокот во средното уво подобро од солениот раствор.6-ти
Единечна рандомизирана студија ги спореди придобивките од земање 10 мг/кг телесна тежина (телесна тежина) ибупрофен (НУРОФЕН и сор.), Парацетамол и плацебо три пати на ден кај 219 деца со акутен отитис медиум. По два дена третман, 7% од ибупрофен се жали на уво во споредба со 10% од парацетамол и 25% од лажни лекови. Разликата помеѓу НСАИЛ и плацебо е само статистички значајна. 7 Студијата е помалку соодветна за проценка на ефективноста на парацетамолот, бидејќи аналгетикот за сузбивање на болката обично се применува четири пати на ден, а дозата е релативно мала на 30 мг/кг телесна тежина.
АНТИБИОТИЧНА ТЕРАПИЈА: Рутинската употреба на антибиотици е контроверзна со години. Постојат големи национални разлики: во Велика Британија, Австралија и САД, на пример, скоро сите деца примаат антибиотици, додека во Холандија ниту едно од три.5 И во Германија, специјализирани здруженија препорачуваат лекување на акутен (бактериски) отитис медиум со антибиотици.8.9 Меѓутоа, бидејќи сигурната клиничка диференцијација помеѓу вирусната и бактериската генеза не е можна при почетокот на болеста и често постои несигурност во дијагнозата, антиинфективните лекови најверојатно се препишуваат премногу често. Поради ширењето на пневмококи отпорни на пеницилин, се почесто се доведува во прашање општото непосредно лекување со антибиотици.1
Во Холандија, десет години се препорачува децата постари од две години да се третираат симптоматски само во првите три дена со парацетамол и, доколку е потребно, со деконгестивни капки за нос и дека антибиотиците треба да се препишуваат само ако симптомите продолжат. За деца помеѓу шест месеци и две години, се препорачува дополнителен телефонски или контакт лице в лице по 24 часа. Ако состојбата не е подобрена, може да се препишат антибиотици веднаш или да почекате уште 24 часа.10
Што прави антимикробната терапија? Во мета-анализа на рандомизирани студии со 535 Деца и адолесценти Помеѓу четири месеци и осумнаесет години, 95% од оние кои земаат антибиотици веќе немаат никакви симптоми по седум до четиринаесет дена во споредба со 81% од контролната група (плацебо и/или симптоматски третман; ARR * 14%, NNT * = 7). Фреквенцијата на излив на средно уво што трае повеќе од 30 дена останува непогодена. Авторите генерално препорачуваат антибиотски третман бидејќи е неизвесно кое дете ќе има корист.11 Останува да се види зошто не биле вклучени неколку студии.
Според неодамнешната мета-анализа со 2.200 деца, болката кај обете групи се намали за околу 60% во рок од 24 часа. По два до седум дена, 15% од антибиотиците и 21% од контролната група се пожалиле на болка во увото (ARR 6%, NNT = 17). Влијанието врз нарушувањата на слухот, релапсите и другите компликации не може да се докаже. Од друга страна, 17% страдаат од повраќање, дијареја и осип под антимикробна терапија (контролна група 11%, NNH * = 17).12-ти
Деца под две години се недоволно застапени во овие мета-анализи. Сепак, се вели дека тие се особено изложени на ризик од продолжени поплаки, повисоки стапки на релапс, итн. Во заедничката проценка на четири студии, тие немаат корист од антибиотици: стапките на клинички успех во рок од седум дена се скоро идентични со 86% во споредба со 85% во контролната група.13-ти Во тековната студија со 240 деца од оваа возрасна група, сепак, на четвртиот ден од третманот под лажни лекови, значително повеќе жалби за постојани симптоми отколку под амоксицилин (АМОКСИПЕН и сор., 72% наспроти 59%, NNT = 8). По единаесет дена, не може да се докаже повеќе разлика. Антибиотикот го скратува времетраењето на треската од три на два дена. Фреквенцијата на излив на средно уво што трае шест недели останува непогодена (64% наспроти 67%). Врз основа на овие резултати, авторите сметаат дека ставот „будно чекање“ е оправдан.14-ти
Се надеваме дека антибиотиците ќе направат Компликации спречете акутен отитис медиа како што е мастоидитис или менингитис. Сепак, нема студии што го поддржуваат ова. Точно е дека мастоидитисот стана редок во споредба со ерата пред антибиотици. Сепак, останува да се види дали тоа се должи на антиинфективните лекови или, на пример, променетата вирулентност на патогенот или подобрениот имунолошки систем на децата.10
Насочената употреба може да биде доволна: Во неконтролирана холандска студија, спроведена на скоро 4.900 деца со отитис медиа, кои првично се лекуваат чисто симптоматски, кај две (0,04%) се развива мастоидитис, кој заздравува под амбулантска орална антибиотска терапија. Ниту едно дете нема да развие менингитис.10.15
Тековна студија го испитува влијанието на различното однесување на препишување под практични услови: британски општи лекари по случаен избор препишуваат 315 деца од шест месеци до десет години или веднаш со антибиотици или препорачуваат родителите прво да даваат парацетамол три дена и да даваат рецепт само доколку симптомите продолжат Да се откупат антибиотиците. Во оваа група секое четврто дете добива антиинфективно средство. Со непосредна антимикробна терапија, болката во увото се смирува во просек еден ден порано (3,6 дена наспроти 2,6 дена). Дневната потрошувачка на парацетамол паѓа за половина лажица. Бројот на денови отсутни од училиште не е под влијание. 19% од децата кои земаат антибиотици се жалат на дијареја во споредба со 9% од споредбената група. Многу болни деца, на пример, со првично многу висока температура или проблеми со циркулацијата, беа исклучени од студијата.16
Ако треба да се препише антибиотик, амоксицилин сè уште се разгледува Средства по избор.1.3 Во САД, S. pneumoniae се очекува двојно да се зголеми поради широко распространетата отпорност на пеницилин доза препорачано (80 mg наместо 40 mg/kg телесна тежина на ден). Комбинацијата со клавуланска киселина (AUGMENTAN et al.) Потребна е само во региони со зголемено формирање на лактамаза од H. influenzae или Moraxella. 1) Макролидите како азитромицин (ZITHROMAX) се особено погодни за луѓе со алергија на пеницилин или отпорност. Орални цефалоспорини, ) се ресурси во резерватот.3
Пет дена Времетраење на третманот се чини дека е доволно како по правило: Според мета-анализата, неуспесите во третманот се јавуваат нешто почесто по 8 до 19 дена отколку по 10 дена од третманот (ARR 6%, NNT = 17). Сепак, по 20-30 дена или три месеци, не може да се открие никаква разлика.17-ти Децата под две години се исто така недоволно застапени во оваа студија. Во неколку студии, сепак, помладите деца исто така немаат корист на долг рок.26.27 Германското друштво за детски инфективни болести препорачува десетдневен третман за сите деца под две години.9 Азитромицин треба да се зема само три дена. Неодамна рекламираната еднократна апликација18-ти требаше да се заснова на неточен цитат.19-ти
ПРОФИЛАКТИЧКИ МЕРКИ: Од факторите на ризик од акутен отитис медиа, може да се изведат опции за превенција, како што се избегнување на пасивно пушење, избегнување на цуцли и шишиња за хранење и доење што е можно подолго.3 Сепак, нема контролирани студии за придобивките.
Долгорочно антибиотска профилакса на пример, со амоксицилин, кој често се препорачува во САД за повторлив отитис медиум, не е вообичаен во оваа земја.1 Според мета-анализата, ризикот од релапс паѓа под антибактериска профилакса во текот на три месеци до две години од 0,19-0,08 по пациент и месец (ARR 11%, NNT = 9/месец).20-ти Во една понова студија, сепак, не може да се докаже разлика во плацебо.21-ви
Наскоро достапниот хептаваленте Вакцина против пневмококи Во финска студија со 1.662 мали деца, PREVENAR го намали ризикот од пневмококен отитис медиа за 34% и ја преполови стапката на заболувања предизвикани од подвидовите содржани во вакцината. Сепак, нема влијание врз вкупната инциденца на отитис медиа.22-ри Според големо американско истражување, акутниот отитис медиум е 6% поретки со вакцината.23 Во Европа, поради различната дистрибуција на подвидовите, генерално се очекува помала ефикасност.24
Вакцинацијата против хемофилус инфлуенца тип Б (ХИБТИТЕР и др.) Не штити од акутен отитис медиа, што обично е предизвикано од други подвидови.3
Ксилитол се вели дека го инхибира растот на пневмококите и спречува расипување на забите. Во тримесечна студија, 857 деца примале олигосахарид пет пати на ден како гума за џвакање, пастила или сируп. Стапката на деца кои развиваат отитис медиум барем еднаш паѓа од 41% на 29% (сируп) или 28% на 16% (гума за џвакање) во споредба со плацебо. Во групите со ксилитол, вкупно двојно повеќе деца се откажуваат предвреме поради поплаки во стомакот.25-ти Сомнително е дали апликацијата може да се спроведува пет пати на ден за подолг временски период.
Акутниот отитис медиа лекува спонтано околу 80% со симптоматска терапија. Компликациите се многу ретки. Не е докажано дали можат да се спречат со општ антибиотски третман на сите деца.
Затоа е оправдано дека децата над две години обично добиваат симптоматски парацетамол (БЕНУРОН и сл.) Три дена и, доколку е потребно, деконгестивни капки за нос во соодветна возрасна концентрација (или солени капки за нос). Сепак, контролираните студии за придобивките од овие средства сè уште чекаат.
Ако симптомите не се подобрат во рок од три дена или ако првично има силни симптоми, амоксицилин (АМОКСИПЕН, итн.) Е лек по избор. Во случај на алергија на пеницилин или отпорност, може да се користи макролид како што е азитромицин (ZITHROMAX). Оралните цефалоспорини се исто така само резерва. Дијареата е честа последица на терапијата.
Обично се доволни пет дена антибактериски третман (три дена за азитромицин).
Во случај на деца под две години, се препорачува нов преглед по 24 часа или барем телефонски разговор со родителите. Според некои експерти, индикациите за антибиотска терапија треба да бидат дарежливи.
Релевантна придобивка од профилакса на лекови со антибиотици или хептавалентна пневмококна вакцина (PREVENAR) останува сомнителна.
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.