ТРЕТМАН НА БОЛЕСТ НА ГАСТРО-ЦОСФАГЕАЛЕН РЕФЛУКС
Околу 5% од возрасните страдаат од симптоми на рефлукс редовно, т.е. неколку пати месечно.1 Кога преовладуваат типични симптоми како што се металоиди и кисела регургитација, дијагностицирањето е лесно.2 Помалку карактеристични поплаки за болка во градите, засипнатост или кашлање бараат диференцијална дијагностичка диференцијација, на пример, од коронарна артериска болест. Тешкотии при голтање и повторливо повраќање или хематемеза сугерираат тежок тек на болеста или компликации.
Ако содржината на желудникот тече назад во хранопроводот, гастричната киселина, пепсинот и жолчниот сок ја оштетуваат мукозната мембрана. Неуспехот на долниот езофагеален сфинктер е главно поврзан со чести фази на релаксација, а поретко со намален тон на одмор. Кај некои од погодените, киселината што се вратила само полека се празни во стомакот.3 Лежењето рамно во лежечка положба, притискање, прекумерна тежина и лизгање на хијатална хернија, како и раскошни доцни оброци, никотин, алкохол, кафе, овошни сокови и зачини, ги промовираат симптомите. Болеста трае со години со епизоди на спонтано подобрување и релапси. Без терапија, не мора да се влошува.1
Тежината на оштетувањето на мукозата обично се дели на 5 нивоа според ендоскопските наоди од 0 (без препознатливо оштетување) до 4 (хронични лезии до хранопроводот BARRETT, во кои сквамозниот епител на долниот хранопроводник се заменува со колоноозен епител типичен за желудникот; види табела). Пациентите со хранопроводот на БАРЕТТ имаат 40 пати зголемен ризик од малигни тумори.4-ти Интензитетот на симптомите не дава сигурна индикација за степенот на лезиите. Помалку од две третини од пациентите со рефлукс симптоми испитани во клиниката имаат ендоскопски докази за езофагитис.1
Третманот треба да ги ублажи симптомите, да спречи релапси и да спречи компликации (стенози, крварење, дегенерација). По успешна терапија со лекови, треба да се очекуваат повторувања од 50% до 80% во рок од една година, бидејќи основните нарушувања на подвижноста не се трајно подобрени.5
МЕРКИ ЗА НЕДОЛОГОДИЛИ Помалку изразените симптоми се подобруваат кога дебелината се намалува, спие со горниот дел од телото покачено навечер и се воздржува од доцни оброци и пушење. Треба да се избегнуваат лекови кои го намалуваат тонот на долниот езофагеален сфинктер: бензодиазепини, блокатори на калциумови канали, β-адренергични агенси, антихолинергични агенси итн.
„Антирефлуксна операција“, на пр., Шиење на долниот хранопровод налик на манжетни со гастричен фундус (фундопликација според NISSEN), треба да се мери во однос на можните години на терапија со блокатори на киселина, особено во случај на чести релапси и прогресивно воспаление. Постапката ги ублажува симптомите на рефлукс кај девет од десет пациенти.1.6 Постоечкиот хранопроводник BARRETT може делумно или целосно да се повлече.7-ми
МЕДИЦИНСКА ТЕРАПИЈА: Антациди главно се користат при само-лекување. Некои студии покажуваат ефективност на киселинските таблети врз симптомите и заздравувањето, додека во неколку контролирани студии тие не работат подобро од плацебо.8-ми
Главните ефекти на нарушување се дијареја (магнезиум антациди) и запек (додатоци на алуминиум и калциум). Антациди кои содржат алуминиум го промовираат развојот на енцефалопатија кај пациенти со дијализа. Поради ризик од анемија и остеопатија, тие не треба да се земаат постојано повеќе од осум недели (a-t 2 [1996], 20).
Постојат малку докази за придобивките од Сукралфат (УЛКОГАНТ и др.). Треба да работи исто како и антагонистите на H2.9 Комбинацијата на двата активни принципи не носи никаква предност.
Сукралфат често предизвикува запек. Слични резервации се однесуваат на заштитниот агенс за мукоза што содржи алуминиум, како и на антацидите кои содржат алуминиум.
Прокинетика зголемување на притисокот во долниот езофагеален сфинктер, зголемување на перисталтиката и забрзување на празнењето на желудникот. Метоклопрамид (PASPERTIN et al.) И домаперидон (MOTILIUM et al.) Може да ги подобри лесните симптоми на рефлукс, но не придонесува за заздравување на лезиите.10 Од друга страна, со 10 мг цисаприд (АЛИМИКС, ПРОПУЛСИН) четири пати на ден, лесното или умерено воспаление (степен 1-2) заздравува исто како и со Х2 антагонистите.11 Комбинацијата на двата активни принципи резултира со повисоки стапки на успех отколку само блокаторите на H2 (70% наспроти 46%).12-ти Нема докази за ефикасноста на прокинетиката кај тешка инфламација (степен 3-4).
Цисаприд главно предизвикува дијареја и абдоминална болка. Екстрапирамидалните нарушувања на движењето се поретки отколку кај метоклопрамидот. Азолни антимикотици како кетоконазол (НИЗОРАЛ) ја инхибираат распаѓањето на цисаприд со ризик од вентрикуларни аритмии опасни по живот (a-t 3 [1995], 25).
Различното H2 антагонисти не се разликуваат во нивната ефикасност. Проголтувањето во неколку единечни дози на ден има за цел да обезбеди трајно сузбивање на киселина 24 часа .1 Може да се постигнат задоволителни резултати во дозите вообичаени за третман на пептички улкуси кај благ езофагитис. Со 300 mg ранитидин (ZANTIC и сор.) Дневно, 88% од пациентите со езофагитис од 1 степен се лекуваат во рок од 12 недели.13-ти Во случај на сериозно воспаление, дури и високи дози помагаат само умерено.
Со блокатори на H2-рецептори, се очекуваат централни нервни нарушувања како што се главоболка или замор и гастроинтестинални нарушувања како што се дијареја, како и ? особено со циметидин (ТАГАМЕТ и сл.) ? со гинекомастија и интеракции со бројни други лекови.
Блокирачи на протонска пумпа ја потиснуваат лачењето на киселина во поголема мера и поупорно и носат подобри резултати од блокаторите на H2-рецепторите во акутната терапија, како и при профилакса на релапс. Обично 20 mg омепразол (ANTRA, GASTROLOC) еднаш на ден е доволно.14-ти Ако не успее, двојната доза сепак може да биде лек.15-ти 30 mg лансопразол (AGOPTON) работи подобро од 15 mg.16 Повисоки дози на двата блокатори немаат понатамошна предност. Лесните воспаленија (степен 1) лекуваат во рок од еден месец кај 90% од пациентите со 40 mg омепразол дневно во споредба со 55% со 300 mg ранитидин дневно. Двете лекови против чир постигнуваат слични стапки на заздравување за воспаление од повисок степен (степен 2-3) по 12 недели (91% и 55%, соодветно).13-ти Кај 9 (69%) од 13 лица со рефлуксна болест од 4 степен, 40 мг омепразол во текот на осум недели опишале опсежно заздравување.17-ти Compалбите што се отпорни на антагонистите на H2, сепак можат да реагираат на инхибитори на протонска пумпа.17-ти
Најчести нарушувања се главоболки и дијареја. Блокатори на протонска пумпа ретко предизвикуваат нарушувања на видот до слепило и губење на слухот (a-t 7 [1993], 74; 11 [1994], 110).
Долготрајната употреба на инхибитори на протонска пумпа, во некои случаи значително зголемено ниво на гастрин, предизвикува загриженост. Кога омепразол се зема континуирано, жлездениот паренхим на желудникот исчезнува. 18 (30%) од 59 пациенти кои земаат омепразол од 20 до 40 мг дневно во просек од пет години за рефлуксен езофагитис и се заразени со Х. пилори развиваат хроничен атрофичен гастритис, кој е поврзан со малигна дегенерација. Спротивно на тоа, по зашивањето на хранопроводот (фундопликација), никој од 72 лица со или без инфекција со H.pylori нема атрофичен гастритис.18-ти Според долгорочните набудувања достапни до денес, инциденцата на ендокрини тумори не се чини зголемена.19-ти
Профилакса на веродостојност: Ако има изразено воспаление, долготрајната терапија ќе помогне да се спречат повторувања. Фреквенцијата на релапс зависи од сериозноста на првичните наоди. Езофагитисот кој лекува само со инхибитори на протонска пумпа по неуспешен третман со други агенси, брзо ќе се повтори.1.10 По прекинот, може да се очекува повторување до 80% од пациентите во рок од шест месеци. Антагонисти на H2 во терапевтски дози за половина година спречуваат релапси за околу 60%. Терапија за одржување со пониски дози не е доволна. Релапси на благ езофагитис може да се спречат со ист успех со 20 mg цисаприд два пати на ден.1 450 mg ранитидин плус 30 mg цисаприд на ден обезбедуваат значително подобра заштита отколку само ранитидинот.20-ти Комбинацијата се нуди со умерено воспаление како ? оптоварен со мноштво таблети ? Алтернатива на инхибиторите на протонска пумпа.
Блокатори на протонска пумпа, на пример, 20 mg омепразол дневно, спречуваат релапси посигурно од H2 антагонистите,21-ви но остануваат резервирани за тежок езофагитис со ендоскопски докажани лезии поради ризик од атрофичен гастритис. Терапија за одржување со ниски дози со 10 mg омепразол дневно не успева во 3-4 степен.22-ри Инхибиторот на протонската пумпа е одобрен за употреба само најмногу една година. Нема подолго време контролирани студии. Ако е неуспешен, може да се разгледа комбинација на инхибитор на протонска пумпа и прокинетик.
Не е утврдено дали терапијата со лекови спречува премин од тежок езофагитис во BARRETT синдром. Дилатациите на стриктурите се потребни поретко со долготрајна употреба на омепразол.23 Во тек се компаративни студии помеѓу долготрајната употреба на инхибитори на протонска пумпа и операцијата.
ЗАКЛУЧОК: Доколку пациентите имаат симптоми на рефлукс за прв пат, се препорачува обид за терапија со антациди или прокинетика како што е цисаприд (АЛИМИКС, ПРОПУЛСИН) заедно со придружните мерки како што се намалување на дебелината и спиење со покачен горен дел од телото. Доколку нема успех, препорачливо е да се разјаснат наодите ендоскопски. Лесниот езофагитис (степен 1-2) може да се третира на задоволително ниво со антагонисти на H2. Тешкото воспаление (степен 3-4) ја оправдува употребата на инхибитори на протонска пумпа.
До четири од пет пациенти претрпуваат релапс по прекинот, така што може да биде неопходна долготрајна терапија. За полесни форми, може да се разгледа обид со H2 антагонист или прокинетик, можеби исто така комбиниран. Долготрајната употреба на инхибитори на протонска пумпа треба да биде ограничена на сериозно воспаление заради ризик од атрофичен гастритис и други штетни ефекти. Ако е неуспешен, дополнителен прокинетик може да помогне. Хируршката интервенција против антифлукс мора да се мери во однос на долготрајната употреба на инхибитори на протонска пумпа, особено кај помлади пациенти со комплициран тек.
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.