Третман на дивертикулум на Зенкер

Терапија на дивертикулум на Зенкер

Вогелсанг, Арнд; Шумахер, Брижит; Нојхаус, Хорст

дивертикулум Зенкер

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Вовед: Дивертикулумот на Зенкер е ретка болест што може да се поврзе со високо ниво на страдање. Главниот симптом е зголемување на дисфагија. Патоанатомски, тоа е испакнатост на дорзалниот wallид на хипофаринксот. Ова создава преграда помеѓу дивертикулумот и луменот на хранопроводот, што го попречува преминувањето на храната. Терапевтски опции се хируршки отворена аблација на дивертикулум во комбинација со миотомија на крикофарингеалниот мускул, како и трансорално-ендолуминални методи, кои се ограничени на прекинување на преградата со употреба на крута или флексибилна ендоскопија.

Методи: Селективно пребарување литература во Медлајн.
Резултати: Откажување или барем значајно
Подобрување на дисфагијата се постигнува со сите процедури во над 90% од случаите. Ендолуминалните методи се споредливи со конвенционалната хирургија
пониски стапки на компликации, но повисоки стапки на релапс.
Дискусија: Препорачуваме интердисциплинарна одлука за една од терапевтските опции, земајќи ги предвид индивидуалната анатомија, факторите на ризик и локалната експертиза.
Dtsch Arztebl 2008; 105 (7): 120-6
ДОИ: 10.3238/arztebl.2008.0120
Клучни зборови: Зенкер, Зенкер дивертикулум, Зенкер и терапија

Во 1764 година, Ладлоу прв го опишал дивертикулумот на Зенкер во извештајот за обдукција. Името го добиле во 1877 година по патологот од Ерланген, Фридрих Алберт фон Зенкер.

Патоанатомски, се појавува поточност на лигавицата и субмукозата слична на вреќа, на грбниот хипофарингеален wallид веднаш кранијална до горниот езофагеален сфинктер. Тоа е псевдодивертикулум бидејќи само мукозата и субмукозата го формираат wallидот на дивертикулумот. Развојот на дивертикулумот има две главни причини. Од една страна, постои слабост во theидот на мускулите во точката на премин на дивертикулумот во хипофаринксот. Мускулите на грбниот хипофаринкс се формираат со напречно-пругасти влакна на мускулот на стеснувањето на фаринксот, чиј долен дел е познат и како крикофарингеален мускул. Ова покажува наведнати мускулни влакна во горниот дел и хоризонтални влакна во долниот дел. Помеѓу нив има јаз со променлива големина што, како „locus minoris resistentiae“ (Килијанов триаголник), ја фаворизира дорзалната издаденост на мукозата и субмукозата (Слика 1).

Втората причина за развој на дивертикулум е зголемување на притисокот во хипофаринксот, што може да се демонстрира манометриски (1). Зголемен тонус на крикофарингеалниот мускул со недоволна релаксација на основниот сфинктер на хранопроводот се смета за причина (1, 2). Хистопатолошките студии покажуваат зголемена појава на дегенеративни промени (атрофија, фиброза) на крикофарингеалниот мускул, што ја објаснува намалената флексибилност на мускулот (2). По миотомијата на крикофарингеалниот мускул, манометриски измерениот притисок на болусот во хипофаринксот се нормализира со вратен физиолошки пад на притисокот за време на чинот на голтање (1). Ефикасноста на единствената миотомија на крикофарингеалниот мускул е докажана во неколку студии, кои ја истакнуваат неговата централна, патофизиолошка важност во развојот на дивертикулумот на Зенкер (1, 3-5). Сосема е разумот дека која било од избраните форми на терапија треба да вклучува миотомија на крикофарингеалниот мускул.

клиника
Најчести поплаки се дисфагија и регургитација. Поголемиот дел од времето има само нарушувања во голтањето за цврста храна во почетната фаза, подоцна тие можат да се појават со сите конзистенции на храна и течности. Исто така, може да се појават акутни поплаки, како што се чувство на болус, гушење на храна и кашлање додека јадете. Поретки симптоми се ноќна регургитација на несварена храна, засипнатост и порано на рудникот. Сериозни последици може да бидат губење на тежината до 20 кг, па дури и кахексија, како и компликации како што се повторувана аспирациона пневмонија. Задржувањето на лековите во дивертикулумот може да го направи неефикасно. Психосоцијално е значајно што многу пациенти ги менуваат своите навики во исхраната и се повлекуваат. Тие избегнуваат јадење во заедница поради непријатност. Многу заболени известуваат за значително влошување на квалитетот на животот со зголемување на времетраењето на болеста.

Дивертикулумот на Зенкер обично се манифестира само по 50-та година од животот, со старосен врв во терапијата околу 70 години. Честопати има многу години помеѓу првото појавување на симптомите и третманот. Поради поголемата возраст на почетокот на терапијата, честопати постојат коморбидитети кои треба да се земат предвид во однос на различните видови на терапија.

Дијагноза
Најважниот преглед е ластовичката на хранопроводот со бариум под флуороскопија во неколку рамнини. На ниво на стерниоклавикуларниот зглоб постои типично испакнување на грбниот хранопровод, што овозможува да се утврдат големината и положбата на дивертикулумот (Слика 1). Многу автори ги класифицираат дивертикулите во мали (до 2 см), средни (од 2 до 4 см) и големи (од 4 до 6 см), измерени во краниокаудална насока.

За дијагноза не е потребна езофагогастродуоденоскопија, но треба да се додаде ако веќе не е извршена како првичен преглед. Служи за исклучување на други болести кои исто така може да бидат одговорни за опишаните симптоми (на пример, рефлуксна болест, хранопроводни тумори). Ендоскопот мора да се воведе со особено внимание под директен вид, со цел да се идентификува и помине претежно во форма на процепот влез во луменот на хранопроводот на кранијалниот, вентрален раб на дивертикулумот.

Хируршка ресекција на дивертикулум
Постапката се спроведува под анестезија. По засек на предниот раб на левиот стерноклеидомастоиден мускул, дисекцијата се изведува пред каротидната обвивка до дивертикулумот, што се наоѓа помеѓу хранопроводот и цервикалниот 'рбет. По изложувањето на вратот на дивертикулумот, изложениот дивертикулум се сфаќа и се ресецира, на пример со степлер. Во дополнителна миотомија, крикофарингеалниот мускул е поделен каудално од аборалниот раб на вратот на дивертикулумот во должина од 3-5 см без да се отвори основната мукоза на хранопроводот. Други, поретко користени опции се вртење и фиксирање на дивертикулум кранијално (дивертикулопексија) или дивертикулум вагинација во хранопроводот, што може да спречи отворање на хранопроводот.

Ендолуминална терапија со употреба на мукомиотомија
Терапевтскиот принцип е да се оддели преградата што е можно поцелосно помеѓу луменот на хранопроводот и дивертикулумот. Бидејќи крикофарингеалниот мускул го формира мускулниот дел на овој „мост“, неопходната миотомија се изведува истовремено. Со поделба на преградата, храната потоа може непречено да се лизне од дивертикулумот, кој сега се распаѓа напред, во хранопроводот (Слика 2).

Мукомиотомијата спроведена со крути ендоскопи бара интубација на анестезија и претерано истегнување на главата. Со специјален дивертикулоскоп, честопати т.н. ларингоскоп Weerda, е прикажан дивертикулумот. Се состои од две гранки кои можат да се шират едни против други. Секоја по една гранка се турка напред во луменот на хранопроводот и дивертикулумот и се шири така што ќе се појави шипката. Потоа се користи крут ендоскоп за да се преправа и пресекот се сече со СО2 ласер или дијатермички ножици.

Главна модификација е употребата на уред за спојување што е вметнат под ендоскопски поглед. Откако ќе се постави уредот за спојување (на пример, спојувач на ендо-ГИА-30), мрежата на дивертикулум е отсечена и работ на раната во форма на V е захефтуван. Теоретската предност на оваа постапка е истовремено затворање на раната со спојници, намалување на ризикот од перфорација и крварење. Во случај на поголеми дивертикули, неопходни се повеќекратни апликации.

Мукомиотомијата со помош на флексибилна ендоскопија се изведува во левата странична положба со видео гастроскоп во аналгетска седација (мидазолам/дисприван/петидин).

Пред постапката, назогастрична цевка за хранење се става преку жица за водење. Се користи за подобра ориентација за време на прегледот, а исто така го стабилизира wallидот на хранопроводот (Гра-
фик 2). Со поставување на про transparentирна капа на врвот на ендоскопот, овозможен е подобар преглед на преградата.

Ендоскопот потоа се доведува до преградата (Слика 2) и тој се сече на средина од горе надолу до веднаш над подот на дивертикулумот со помош на игла за нож или сонда АПЦ, кои беа вметнати преку работниот канал на ендоскопот (слики 3 и 4). По избор, рабовите на раната се затворени со метални клипови. Во случај на постојани или периодични симптоми како резултат на преостанат дел од лентата, постапката може да се повтори.

Резултати
Скоро сите студии за различните форми на терапија за дивертикулум на Зенкер се ретроспективни студии на нивоа на докази II Б и III (студии за контрола на случај, не рандомизирани). Тие ги сфаќаат компликациите и резултатот.

Во неколку, не-рандомизирани студии, хируршките процедури се споредуваат едни со други и со крута ендоскопија; нема студија што ги споредува сите три методи. Средната возраст на пациентите во сите споменати студии е околу 70 години. Стапката на напуштање ретко се споменува и веројатно е поголем избор на пациенти во отворена хируршка процедура.

Пребарувањето за овој преглед беше извршено под термините за пребарување „Зенкер“, „Зенкеров дивертикулум“ и „Зенкер и терапија“ во базата на податоци на Медлајн. Авторите ги разгледаа сите студии што вклучија најмалку десет случаи, кои се методолошки разбирливи и содржат јасна презентација на стапките на компликации и резултатите во понатамошниот тек.

Табелата 1 дава преглед на состојбата на студијата за различните форми на терапија. За ова, беа сумирани и презентирани релевантни студии за секој вид терапија.

Хируршка терапија
(Дивертикуларна ресекција/дивертикулопексија/миотомија)
Анализата на десет студии објавени од 1990 година (19-25, e10, e11) со најмалку 30 случаи по серија покажува подобрување на симптомите до 94%; до 91% од пациентите биле без симптоми. Стапката на повторување беше до 7,5% со надворешна вредност од 16% во една студија (20). Тешки компликации како што се медијастинитис, пневмонија и обилно крварење се случиле во 7,5% од случаите во некои студии. Фистули, стенози, рекурентна пареза и инфекции на рани се појавиле кај до 25% од пациентите. Три студии покажаа смртност од 1,2 до 3,4% (19, 24, e11).

Мукомиотомија со крути ендоскопи
Мета-анализа на седум студии за СО2 и терапија со стакер покажува јасно подобрување на симптомите до 96% од случаите, комплетно
Слободата од симптомите беше постигната до 90% (e1 - e7). Стапката на повторување беше до 15,4%. Мали компликации се состојат од повреди на забите, привремена парализа на гласните жици, крварење, фистули, цервикални апсцеси, емфизем на вратот, аспирациона пневмонија и перфорации со кои може да се управува конзервативно. Во една студија, сериозни компликации се случија во 3,8% од случаите и се состоеја од две крварења кои бараат отворена операција (e2). Заради анатомски услови, терапијата во групата стакери не беше можна во 13% од случаите.

Во прегледот, Сен и сор. (e8) ги искористи резултатите од 29 студии со вкупно 576 пациенти на терапија со виklушкар (ESD). Целосна слобода од симптомите е постигната кај 53-100% од пациентите, стапката на конверзија во пристапот на отворен трансцервикал поради тешки анатомски услови варира помеѓу нула и 30%. Просечната должина на престојот во болница беше 2,3 дена. Стапката на компликации се движеше од нула до 17%, во вкупниот колектив имаше 2,6% сериозни компликации (14 перфорации) и смртност од 0,43% (два смртни случаи). Огромниот број на перфорации овозможи веднаш да се префрли на отворена хируршка нега.

Мукомиотомија со флексибилни ендоскопи
Досега се објавени резултатите од десет студии со 388 пациенти (Табела 2) (9–18). Кај 84-96% од пациентите, во сите студии е постигнато значително подобрување на симптомите; процентот на целосна слобода од симптомите во три студии беше од 39 до 100% (11, 12, 15). За да се постигнат овие резултати, беа потребни една до три сесии. Стапката на повторување е помеѓу 3 и 35%, со обновена терапија во повеќето случаи постигнување ослободување од симптомите.

Сериозни компликации се случија само во една студија кај пациент кој претрпе медијастинитис со последователна сепса и продолжено закрепнување (12). Сите други компликации беа лесни и се движеа од 2 до 23% (Табела 2). Тие се состоеја од мало крварење, треска, кожен или медијастинален емфизем и пневмонија. Вкупната смртност во сите студии беше нула.

Во сопствената студија (15), авторите третирале 31 пациент со мукомиотомија со игла-нож и ги испитале многу внимателно користејќи диференциран резултат на дисфагија. Десет пациенти (32%) бараа повторни процедури. По просек од 2,2 години, дванаесет пациенти (39%) беа целосно ослободени од симптоми, 14 пациенти (45%) покажаа благи до умерени преостанати симптоми. Четири пациенти (13%) имале јасни поплаки и сакале друг третман, еден пациент (3%) бил опериран.

Заклучок
Постојат три различни концепти за терапија на симптоматскиот Зенкер дивертикулум: отворена хируршка процедура, како и третман со цврста или флексибилна ендоскопија. Сите методи покажуваат стапка на успех над 90% во однос на подобрувањето на дисфагијата. Бројките во врска со целосната ослободување од симптомите, исто така, се споредливи, но информациите можат да се користат само во ограничен обем, како резултат на недостаток на употреба на резултати за дисфагија и главно ретроспективно собрани податоци. Друго ограничување се јавува во однос на различната должина на периоди на следење, кои во моментов се најкратки за терапија со употреба на флексибилна ендоскопија.

Отворената хируршка терапија има најголема стапка на компликации поради нејзината инвазивност. Ова е клинички релевантно во однос на коморбидитетот на постари пациенти. Друг недостаток е подолгото траење на престојот во болница и закрепнувањето во споредба со ендолуминалната терапија. Предностите се постојано добрите резултати со ниска стапка на повторливи интервенции заради радикалната природа на интервенцијата. Повремено се дискутира за предноста на ресецирање на процедури во однос на многу редок развој на малигнитет кај долгорочна Зенкер дивертикула од 0,4% (19), според мислењето на авторите, треба да се занемари затоа што малигната промена во дивертикулумот е откриена при поблизок ендоскопски преглед и потоа
ендоскопска терапија е елиминирана веројатната причина за развој на карцином (притисок и стаза во дивертикулум). Како и да е, за овој аспект треба да се разговара со пациентот.

Ендолуминалната крута пристапна патека е главно воспоставена во Европа. Предностите на засечената езофагогастрична дивертикулостомија се краток престој во болница и ниски стапки на повторување и компликации. Меѓутоа, во мета-анализа (e8) до 3,8% се случиле сериозни компликации со смртност од 0,43%. Полесни компликации се даваат приближно иста фреквенција како и за флексибилна ендоскопија, но преовладуваат локалните чувства како што се повреди на забите, парализа на гласните жици и фистули. За оваа постапка е потребна и анестезија со интубација. Кај некои од пациентите (приближно 13%), анатомски причини (недостаток на растегливост на главата, заклучена вилица, мал дивертикулум [672; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0672)
Верда, Герд-Хилко