Третман на IgA нефропатија

Автор

Резиме

Апстракт

IgA нефропатијата е најоформната причина за идиопатски гломерулонефритис во западно развиените земји. Клиничкиот тек на IgA нефропатија варира меѓу-индивидуално. Податоците за третманот се ретки, а оптималниот пристап кон третманот на IgA нефропатијата е неизвесен. Во зависност од хистоморфолошките резултати и факторите на клиничка прогресија првенствено се предлага контролиран третман на поддршка со оптимално регулирање на крвниот притисок и блокада на системот на ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) најмалку три до шест месеци. Третманот со стероиди може да биде корисен за да се намали перзистентната протеинурија над 0,75 g на ден. Сепак, не е прикажана корист на стероидите за зачувување на бубрежната функција, а покрај тоа, имуносупресијата беше проследена со зголемена стапка на несакани дејства. Може да се примени стероидна боли или комбинирана имуносупресивна терапија кај брза-прогресивна и полумесечна IgA нефропатија. Кај напредни болести со хронично оштетување и гломерулосклероза, не се препорачува имуносупресивен третман. Терапијата со IgA нефропатија треба да се обезбеди индивидуално по дискусијата за придобивките и ризиците. Новите терапевтски режими се во клиничка истрага.

вовед

IgA нефропатијата е најчестата форма на идиопатски гломерулонефритис во западните индустриски развиени земји. Клиничкиот тек на IgA гломерулонефритисот варира од личност до личност. До 50% од заболените пациенти, може да се забележи бавна прогресија на терминална бубрежна инсуфициенција во период од 20-25 години. Ретко се забележува брз прогресивен тек со брз почеток на дијализа. Останатите пациенти постигнуваат постојана клиничка ремисија или покажуваат микроскопска хематурија и/или протеинурија која опстојува со години.

Фактори на прогресија

Идентификувани се следниве фактори на ризик за прогресија на болеста: нарушена функција на бубрезите, хипертензија и постојана протеинурија> 1 g на ден. Други модифицирани фактори на ризик се дебелината, хипертриглицеридемијата, хиперурикемијата и пушењето. Според класификацијата на Оксфорд, хиперцелуларност на мезангијална, сегментална гломерулосклероза, хидроцелуларност на ендокапиларите и тубуларна атрофија/интерстицијална фиброза се поврзани со негативна прогноза (1). Серолошки, нискиот галактозилиран IgA1 O-гликоформ не само што е поврзан со бубрежен ризик, туку може да има и патогенетско значење (2). Покрај тоа, специфични генотипови z. Б. му додели прогностичко значење на ACE генот (3).

Во моментов не постои специфичен серолошки маркер за идентификување на имунолошка активност, затоа мора да се користат клинички параметри за да се следи активноста на болеста. Постојаната микрохематурија е знак на имунолошка активност, но не и нужно маркер на прогресијата. Постојаната протеинурија над 1 g на ден е важен фактор на ризик за прогресија на болеста. Сепак, зголемувањето на екскрецијата на протеини може да се должи и на активност на болеста и, секундарно, на гломеруларно оштетување предизвикано од неимунолошки процес.

Опции за третман

Досега нема стандардизирани стратегии за третман на IgA нефропатија. Поради честопати бавната прогресија на бубрежното оштетување и реткоста на болеста, тешко е да се спроведат клинички студии со добар квалитет. Некои студии го докажуваат позитивниот ефект на имуносупресивната терапија, во други студии биле откриени споредливи ефекти преку поддршка, т.е. Х. може да се постигне антихипертензивна и антипротеинуристичка терапија.

Врз основа на клинички симптоми, пациентите може да се поделат во категории на третман:

Пациенти со изолирана микрохематурија, минимална протеинурија и нормална стапка на гломеруларна филтрација (GFR) треба редовно да се проценуваат на секои шест до дванаесет месеци за развој на протеинурија/албуминурија, бубрежна функција и крвен притисок.
Терапија за поддршка треба да се користи кај пациенти со постојана протеинурија> 500 mg на ден.
Пациенти со тежок тек (протеинурија во нефротски регион, оштетена бубрежна функција, активни хистолошки промени) може да имаат корист од дополнителна имуносупресивна терапија.

Мерки за поддршка на терапија според упатствата на КДИГО
(Бубрежна болест - Подобрување на глобалните резултати)

Блокада на ренин-ангиотензин-алдостерон

Инхибицијата на ангиотензин со помош на АКЕ инхибитори или блокада на рецепторот на ангиотензин го намалува прогресијата на протеинуричните бубрежни заболувања. Позитивниот ефект е предизвикан и од намалување на систолниот крвен притисок и од намалување на интрагломеруларниот притисок (4). Комбинирана терапија со АКЕ инхибитори и блокатори на рецептори на ангиотензин е контроверзна. Од една страна, може да се забележи дополнителен антипротеинуристички ефект во студии со краток период на набудување кај пациенти со IgA нефропатија; од друга страна, нема рандомизирани студии кои покажуваат дека комбинирана терапија го подобрува бубрежното преживување. Студијата ONTARGET исто така покажа дека комбинираната терапија може да биде поврзана со несакани ефекти (на пр. Хиперкалемија, влошување на функцијата на бубрезите) и евентуално зголемување на смртноста (5).

Омега-3 масни киселини

За омега-3 масните киселини (рибино масло) се вели дека имаат антиинфламаторни својства. Мета-анализата на Кохран не може да покаже никакви јасно позитивни ефекти врз функцијата на бубрезите или протеинурија (4).

Имуносупресивна терапија

Улогата на антиинфламаторна и имуносупресивна терапија кај IgA гломерулонефритис останува нејасна (6). Објавените студии се релативно мали, имаат краток интервал на набудување или се дизајнирани како ретроспективна анализа. Кај пациенти со стабилен или бавно прогресивен тек, треба да се изврши оптимално регулирање на крвниот притисок и соодветна блокада на РААС пред да се започне со имуносупресивна терапија. Можните ефекти и несаканите ефекти од имуносупресивната терапија мора да се измерат.

Глукокортикоиди

Антивоспалителна терапија со глукокортикоиди се препорачува кај пациенти со активни симптоми и прогресивен тек на болеста. Ова вклучува хематурија во комбинација или со прогресивно губење на стапката на гломеруларна филтрација, со постојана протеинурија од повеќе од 1 g на ден под максимална антипротеинуристичка терапија со користење на RAAS блокада од три до шест месеци или во комбинација со хистоморфолошки знаци на активност (на пр. Пролиферативни промени).

Ретроспективна анализа на големата европска група на ВАЛИГА покажа дека глукокортикоидите го намалуваат ризикот од прогресија независно од ГФР и во директен сооднос со нивото на протеинурија (7).

Во мета-анализа на девет клинички студии со вкупно 536 пациенти со протеинурија над повеќе од 1 g на ден, се покажа дека стероидната терапија значително ја намали инциденцата на бубрежни настани (50% намалување на GFR, двојно зголемување на креатинин, бубрежна инсуфициенција во завршна фаза (8-ми). Сепак, несакани дејства, исто така, се случија значително почесто во групата на третман.

Неодамна објавената студија STOP-IgAN, една од најголемите рандомизирани клинички испитувања за третман на IgA нефропатија, не покажа подобрување на бубрежните настани преку стероидна терапија (9). Шестмесечната фаза на истражување покажа дека 30% од пациентите покажале намалување на протеинурија до 1 g на ден (14). Сепак, пациентите кои исто така примале азатиоприн имале висок ризик од сериозни несакани ефекти.

Микофенолат мофетил

Резултатите за ефикасноста на терапијата со микофенолат мофетил (ММФ) кај IgA нефропатијата се контрадикторни. Во неодамна објавената двојно слепа плацебо-контролирана студија за употреба на MMF во IgA нефропатија, немаше разлика во третманот на рацете во однос на протеинурија (15).

Инхибитори на калцинеурин

Циклоспорин А и такролимус биле испитани во мали рандомизирани студии (16; 17). Не се препорачува употреба на инхибитори на калцинеурин поради нивната потенцијална нефротоксичност. Исто така, забележан е висок ризик од повторување.

Други интервенции

Тонзилектомија

Неколку потенцијални опсервации на а кај азиските популации индициран позитивен терапевтски ефект на тонзилектомија во комбинација со имуносупресивна терапија. Сепак, недостасуваат големи рандомизирани студии со соодветно следење, а критично треба да се гледа и на преносливоста на Кавказците. Во групата ВАЛИГА, не можеше да се открие никаква корелација помеѓу тонзилектомијата и функцијата на бубрезите (18). Тонзилектомијата во моментов не се препорачува за IgA нефропатија кај Кавказците.

Будесонид е глукокортикоид со специјална ентерична формулација и ослободување во илеоцекалниот регион (плакети на Пејер). Проспективна студија за пациенти со IgA нефропатија кои биле третирани со 8 mg будесонид дневно, покажало намалување на протеинурија за 23% и подобрување на функцијата на бубрезите за 6% (19). Резултатите од рандомизирана потенцијална плацебо-контролирана повеќецентрична студија за употреба на будесонид во IgA нефропатија (испитување на NEFIGAN) се очекуваат наскоро.

Третман на брз прогресивен IgA гломерулонефритис

Нема рандомизирани студии за третман на брз прогресивен IgA гломерулонефритис. Резултатите од постарите набудувачки студии сугерираат дека интравенски стероидни болуси или орален циклофосфамид со/без плазмафереза може да има позитивно влијание врз текот, сè додека не се забележат напредни фибротични промени во биопсијата на бубрезите (20).

заклучок

заклучок за пракса

Терапијата со стероиди повеќе не може да се препорачува безрезервно бидејќи не ја забавува прогресијата на бубрежната инсуфициенција. Сепак, сè уште може да се разгледа кај пациенти со брза прогресивна болест и нефротски синдром.

Конфликт на интереси

Учество како истражувач во студијата Стоп-Иган, финансирана од Федералното Министерство за образование и истражување.

литература

1 Cattran DC, Coppo R, Cook HT et al.: Оксфордската класификација на IgA нефропатија: образложение, клинички патолошки корелации и класификација. Бубрег Int 2009; 76: 534-545.

2 Berthoux F, Suzuki H, Thibaudin L et al.: Автоантитела насочени кон IgA1 со дефицит на галактоза се поврзани со прогресија на IgA нефропатија. J Am Soc Нефрол 2012; 23: 1579-1587 година.

3 Харден ПН, Гедес Ц, Роу ПА и сор.: Полиморфизми кај генот на ангиотензин-конвертирачки ензим и прогресија на IgA нефропатија. Лансет 1995 година; 345: 1540-1542 година.

4 Reid S, Cawthon PM, Craig JC et al. Неимуносупресивен третман за IgA нефропатија. Cochrane Database Syst Rev 2011; Број 3: CD003962.

5 ИНТАРГЕТ Истражувачи, Јусуф С, Тео КК и сор.: Телмисартан, рамиприл или и кај пациенти со висок ризик за васкуларни настани. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559.

6 Vecchio M, Bonerba B, Palmer SC et al.: Имуносупресивни агенси за лекување на IgA нефропатија. Cochrane Database Syst Rev 2015; Број 8: CD003965.

7 Тесар V, Тројанов С, Белур С и сор.: Студија на ВАЛИГА на Работната група за имунонефрологија ЕРА-ЕДТА. Кортикостероиди во IgA нефропатија: Ретроспективна анализа од студијата VALIGA. J Am Soc Нефрол 2015; 26: 2248-2258.

8 Lv J, Xu D, Perkovic V et al.: ИСПИТУВАЕ Студија за група Кортикостероидна терапија кај IgA нефропатија. J Am Soc Нефрол 2012; 23: 1108-1116.

9 Rauen T, Eitner F, Fitzner C et al.: STOP-IgAN Investigators Intensive Supportist Care plus plus Immunosuppression in IgA Nephropathy. N Engl J Med 2015; 373: 2225-2236.

10 Pozzi C, Andrulli S, Del Vecchio L et al.: Ефективност на кортикостероидите во IgA нефропатија: долгорочни резултати од рандомизирано, контролирано испитување. J Am Soc Нефрол 2004; 15: 157-163.

11 Manno C, Torres DD, Rossini M et al.: Рандомизирано контролирано клиничко испитување на кортикостероиди плус АКЕ инхибитори со долгорочно следење на протеинурична IgA нефропатија. Нефрол трансплантација на бирање 2009 година; 24: 3694-3701.

12 Бубрежно заболување - Подобрување на глобалните исходи (KDIGO): Упатство за клиничка пракса KDIGO за гломерулонефритис: Поглавје 10: Нефропатија на имуноглобулин А. Kidney Int Suppl 2012; 2: 209-217.

13 Ballardie FW, Roberts IS: Контролирано потенцијално испитување на преднизолон и цитотоксици кај прогресивна IgA нефропатија. Ј Ам Сок Нефрол 2002 година; 13: 142-148.

14 Pozzi C, Andrulli S, Pani A et al.: Додавањето на азатиоприн во кортикостероиди не им користи на пациентите со IgA нефропатија. J Am Soc Нефрол 2010; 21: 1783-1790.

15 Hogg RJ, Bay RC, Jennette JC et al.: Рандомизирано контролирано испитување на микофенолат мофетил кај деца, адолесценти и возрасни со IgA нефропатија. На J Kidney Dis 2015; 66: 783-791.

16 Kim YC, Chin HJ, Koo HS et al.: Tacrolimus ја намалува албуминуријата кај пациенти со IgA нефропатија и нормален крвен притисок: двојно слепо рандомизирано контролирано испитување на ефикасноста на такролимус на IgA нефропатија. PLoS One 2013; 8: e71545.

17 Liu H1, Xu X, Fang Y et al.: Споредба на глукокортикоиди самостојно и комбинирана со циклоспорин а кај пациенти со IgA нефропатија: потенцијално рандомизирано контролирано испитување. Практикант Мед 2014; 53: 675-681.

18 Feehally J, Coppo R, Troyanov S et al: Студија на ВАЛИГА на Работната група за имунонефрологија ERA-EDTA. Тонзилектомија во европска група од 1,147 пациенти со IgA нефропатија. Нефрон 2016 година; 132: 15-24.

19 Smerud HK, Bárány P, Lindström K et al.: Нов третман за IgA нефропатија: ентеричен будесонид насочен кон илеоцекалниот регион ја подобрува протеинуријата. Нефрол трансплантација на бирање 2011 година; 26: 3237-3242.

20 Tumlin JA, Lohavichan V, Hennigar R: Кресцентна, пролиферативна IgA нефропатија: клинички и хистолошки одговор на метилпреднизолон и интравенски циклофосфамид. Трансплантација на нефрол Dial 2003; 18: 1321-1329 година.