Третман на рани

Дефиниција Класификација

Раната е трауматска повреда која се карактеризира со прекинување на континуитетот на кожата (раствор на кожен континуитет).

Во зависност од механизмот на производство, раните можат да бидат:

рани со сечење
рани од контузија
убодни рани
рани од каснување
рани од термичка агресија (изгореници, смрзнатини)
рани од хемиска агресија (хемиски изгореници)
рани од струен удар итн.

Повеќето рани се случајни. Некои рани се намерни (како резултат на агресија или, поретко, самоагресија); хируршките рани се исто така намерни рани.

Во зависност од изминатото време од настанувањето на раната и времето на преглед од страна на лекарот, раните се класифицираат во неодамнешни рани (до 6 часа) и стари рани (над 6 часа). Оваа класификација е важна кога - преку механизмот на производство - раната е асептична за време на несреќата; раната може да се смета за асептична околу 6 часа од моментот на производството, по што се смета за контаминирана.

За рани кои влијаат на природните шуплини на телото (стомак, градниот кош, кранијална кутија) се користи класификација која како дефиниран критериум има оштетување на ендокавитарната сероза (перитонеум, плевра, перикард, дура матер). Така, раните во кои е отворена серозата се нарекуваат рани што продираат, а раните во кои не е засегната серозата се нарекуваат рани кои не продираат. Очигледно пенетрирачките рани имаат поголема сериозност, бидејќи тие можат да бидат придружени со оштетување на некои интракавитарни утроби.

Дијагноза на рани

Позитивната дијагноза на раната е лесна за утврдување и се заснова на анамнеза, објективен преглед и хируршко истражување.

Важно е - на пример - во случај на исечена рана, степенот на микробна контаминација на агресорот (сечењето со сечилото на ножот резултира во практично асептична рана, додека во случај на сечење со остарото тело валкано со земја или 'рѓа, раната е контаминирана )

Болката е постојан симптом на рана. Исчезнува во променливо време (или спонтано или по администрација на аналгетски лекови). Повторувањето на болката во еволуцијата на раната привлекува внимание на компликација (инфекција, хематом, итн.).

Испитувачот може да забележи крварење (клинички знак) или може да биде пријавено од пациентот (доколку е запрено во времето на презентација).

Функционалната импотенција на погодениот анатомски сегмент привлекува внимание на можни повреди на тетивата, мускулите, остео-артикуларните или нервите.

Објективниот преглед на пациентот ги нагласува општите знаци и локалните знаци:

Агитацијата и вознемиреноста се однесувањето кои се појавуваат во контекст на одредена пост-трауматска ментална состојба.

Бледилото преведува - кога ќе се појави - секундарна анемија по големо крварење.

Хипотензија и тахикардија се знаци на хиповолемија и се јавуваат ако крварењето што е придружено со раната е важно.

Треска се јавува во еволуцијата на раната ако раната е заразена; Во овој случај, исто така, ќе треба да се бараат локални знаци на инфекција.

Постоењето на решението за континуитет се утврдува со инспекција. Проверката на раната ги истакнува и длабоките ткива (мускули или тетиви, висцера, васкуларно-нервни елементи), врз кои може да се влијае. Но, едноставната инспекција можеби не е задоволителна за проценка на сите лезии. Така, пресечените мускулни или тетивни краеви се повлекуваат надвор од рабовите на раната и не можат да се видат; згрутчување на крвта исто така може да ги прикрие длабоките лезии. Затоа, за проценка на сите лезии („рамнотежа на лезијата“) може да биде потребно хируршко истражување на раната (држење на рабовите на раната настрана, отстранување на лузни или туѓи тела, миење на раната и истражување на сите локални анатомски елементи што можат да бидат оштетени); ова бара локална анестезија и завршува инспекција на раната.

Крварењето може да се запре за време на прегледот или може да биде активно. Тежината на крварењето зависи од големината на оштетените крвни садови и биолошкиот терен на жртвата; веќе постоечки нарушувања на коагулацијата - на пр. хемофилија - или индуцирана од лекови - на пр. третман со аценокумарол кај пациент со атријална фибрилација - може да доведе до сериозно крварење дури и во клиничкиот контекст на мала траума.

Течни или истекувања на воздух се јавуваат во продорни рани и го привлекуваат нашето внимание кон оштетувањето на основните органи. Така, истекувањето на ЦСФ кај пациент со кранијална рана покажува пенетрација на дуралната материја. Влегувањето и излегувањето на воздухот преку торакална рана (рана што дува) покажува пенетрација на париеталната плевра ± продирање на белите дробови. Екстернализацијата преку абдоминална рана на жолчката, урината, изметот или гастричната или цревната содржина го потврдува оштетувањето на жолчниот канал, бубрезите, дебелото црево, тенкото црево или стомакот.

Функционалната импотенција на анатомскиот сегмент понекогаш е пријавена од страна на пациентот, но функцијата на погодениот сегмент секогаш мора да се испита бидејќи загубата на моторната или сетилната функција можеби не била забележана од жртвата до моментот на прегледот. Најчести функционални ограничувања се неможноста за движење (флексија или продолжување, киднапирање или адукција) - предизвикана или со пресек на тетивите или мускулите, или од придружна остео-артикуларна лезија - или губење на чувствителноста на кожата на територијата на погодениот сензорен нерв.

Локални знаци на Целзиус (оток, еритема, болка, локална топлина) може да се најдат на локалниот преглед на раната и да се сврти вниманието кон воспалението (претпоставено или супуративно) што се случило во еволуцијата на раната.

Заздравување на раните

Заздравувањето на раната се врши со заздравување. Заздравувањето е биолошки процес со кој се формира "полнење" на сврзното ткиво помеѓу рабовите на раната што ги обединува (зацврстува) рабовите на раната.

Процесот опишан погоре е систематизиран во три фази:

Процесот на заздравување на раната може да биде одложен од различни фактори. Тие можат да се задржат со помош на мнемониската формула НЕ ОЗДРАВИЛЕ. Подолу, накратко се дискутирани овие фактори не по редослед на важност, туку по редослед на оваа формула:

Д = дијабетес: Дијабетесот се меша со заздравување со намалување на периферната перфузија, намалување на воспалителната фаза и процесот на фагоцитоза. Честопати, раните на пациентите со дијабетес се инфицираат или имаат бавна еволуција со многу бавно заздравување.

I = Инфекција: локалната инфекција предизвикува лиза на колаген и како резултат на тоа лузната е бавна, а лузната е слаба, неодолива. Сепак, контаминацијата на раната на бактериите не е синоним за инфекција. Изгледот на инфекцијата се одредува или со масовна микробна контаминација или со локални услови кои фаворизираат развој на бактерии (девитализирани ткива и секрети кои стануваат „културен медиум“, туѓи тела - вклучувајќи конци, дијабетес, имунокомпромитирана почва).

Д = Лекови: стероиди и анаболни средства спречуваат воспалителна фаза, пролиферација на фибробласт и синтеза на колаген.

N = Нутриционистички проблеми: неухранетост со калории со протеини, хиповитаминоза (А, Ц) и недостаток на елементи во трагови (на пр. Цинк)

Т = Некроза на ткивото: некрозата на ткивото го одложува процесот на заздравување со продолжување на воспалителната фаза (дебридман); Покрај тоа, некротичните ткива ја фаворизираат појавата на инфекција. Некрозата се јавува главно во ткивни области со ниска крвна перфузија; мала рана на стапалото или ногата кај пациент со артериопатија (атеросклеротична, дијабетична, итн.) или нарушувања на венското враќање (проширени вени) може да биде почетна точка на хроничен улкус со постојана еволуција; некроза што се јавува на ниво на улцерации дополнително го одложува заздравувањето.

H = хипоксија: несоодветна оксигенација на ткивото може да се појави преку вазоконстрикција како резултат на хиперсимпатикотонија, хиповолемија поради крварење, хипотермија или нарушувања на циркулацијата.

Е = прекумерна напнатост на рабовите на раната: прекумерната напнатост на хируршкиот шиење е технички дефект што предизвикува локална исхемија и некроза, што пак го одложува заздравувањето.

А = друга рана: кај пациенти со повеќе рани, процесот на заздравување е побавен за сите рани.

L = Ниска температура: пониска температура на екстремитетите (за 1-2ºC) во споредба со централната температура го објаснува побавното заздравување на раните на овие локации.

Други фактори кои го одложуваат заздравувањето на раната се:

појава на еволутивни компликации (хематом, серум)

изобилство на поткожна масна паника (која има многу мала имунолошка реактивност и предиспонира за инфекција)

зрачење на ткиво (особено важно кај неопластични пациенти третирани со зрачење пред операција)

специфични состојби: артериска инсуфициенција, венска инсуфициенција, лимфедема, невропатии, локален притисок (чиреви на декубитус), неоплазми, васкулитис, кожни микози

Од еволутивна гледна точка, заздравувањето на раната може да биде примарно, секундарно или терцијарно.

Секундарно заздравување (по секундам или по секундам намера) е вид на заздравување на супуративни рани или со значителна девитализација на ткивата (при што не може да се направи хируршко шиење). Во нив, фазите на дебридментација, гранулација и контракција на раната се продолжени, а добиената лузна е грозен и густ, но со слаба отпорност.

Терциерно заздравување (по терцио намера) е заздравување кое се јавува кај заразени рани, при што (со локален антисептички третман и општ третман) се добива асептизација и се практикува шиење на раната (во второ терапевтско време).

Компликации на рани. Патолошки лузни

Компликации што можат да се појават за време на заздравувањето на раните се:

инфекција на раната. Воспалението по инфекцијата поминува низ фаза на претпоставка и фаза на супуративна. Инфекцијата е фаворизирана од присуството на туѓи тела. Исто така, постојат посебни инфекции на рани. Така, раните од каснување од животни можат да бидат контаминирани со вирус на беснило (ако агресорното животно страда од беснило). Длабоките рани создаваат услови за локален развој на анаеробни микроби. Развојот на анаеробни бактерии од родот Клостридиум може да доведе до гасна гангрена, што дури и го загрозува животот на пациентот. Развојот во длабочината на раната на тетанусниот бацил ја одредува системската дифузија на тетанус токсинот и појавата на тетанус.

хематомот или серумот на раната се формира со акумулација на крв или серо-лимфен. Нивниот изглед предиспонира инфекција и го одложува заздравувањето.

дехисценција (разединување на рабовите) на зашиена рана се јавува како резултат на инфекција или како резултат на лошата биолошка состојба на жртвата (хипопротеинемија, анемија). Во случај на целосна дехисценција на абдоминална хируршка рана, се јавува евисцерација (излез на абдоминалните висцери од перитонеалната празнина).

Интервенцијата на факторите што го нарушуваат процесот на заздравување може да доведе до формирање на патолошки лузни (кои всушност се доцни компликации на раните):

Третман на рани - општи поими

Третманот на рани вклучува општи мерки на третман и локални мерки.

Општиот третман вклучува:

антибиотска терапија - кога е потребно (инфекција или ризик од инфекција на раната)

корекција на хиповолемија и анемија (во случај на рани со значително крварење) - вклучува волумен, третман на електролити или дури и трансфузија)

мерки за реанимација и поддршка на виталните функции - во случај на тешки рани

тетанусна профилакса

Општо, во Романија, пациентите имале корист од вакцинација против тетанус (со тетанозен токсоид) во детството. Меѓутоа, во конкретниот случај на пациент со рана, невозможно е навремено да се утврди титарот на неутрализирачки антитела на тој пациент. Затоа, во случај на пациент со длабока рана, со значително оштетување на ткивото или контаминиран со земја, ѓубре, 'рѓа итн. ќе има администрација на вакцина против тетанус (поткожно или интрамускулно), која има улога на активирање на имунолошката меморија (засилувач).

Во случај на тетанус, општиот третман вклучува администрација на антитетанус серум; содржи тетанус антитоксин имуноглобулин (со инактивирачки ефект) и се добива со имунизација на животни - обично коњи - и собирање на серум од нив; Но, третманот со алоген серум има важни несакани ефекти како резултат на антигените содржани во животинскиот серум.

Вирусот на беснило - еднаш засаден преку каснување од болно животно - полека се шири по нервните нишки до централниот нервен систем. Тресет (беснило) има период на инкубација помеѓу 10 и 360 дена, со просек од 120 дена; Во случај на каснување во горниот дел од телото (главата, вратот, горните екстремитети) инкубацијата трае во просек 30 дена. Бидејќи беснило е смртоносно, за профилакса на беснило ќе се одлучи во најмало сомневање за контаминација, а овој период на инкубација е корисен терапевтски период за време на кој треба да се изврши вакцинација.

Можеме да бидеме во една од следниве ситуации:

1. Theртвата ја касна животно кое претходно било вакцинирано против беснило

2. Theивотното не е вакцинирано, но е познато и може да се следи

3. непознато или диво животно

Ако агресорното животно е вакцинирано против беснило, не е потребна профилакса на беснило на жртвата. Во втората ситуација, животното се надгледува 2 недели; ако во овој период се појави беснило кај животното, тогаш ќе започне вакцинацијата против жртвата на жртвата. Ако животното не може да се идентификува, не може да се следи или раната е предизвикана од каснување на диво животно, тогаш вакцинацијата против беснило на жртвата е задолжителна.

Локалното лекување на рани вклучува облекување на рани, хемостаза, дебридман, шиење, дренажа и облекување. За да се извршат овие терапевтски мерки, честопати е потребна локална анестезија.

Преку тоалет за рани значи збир на мерки насочени кон асептизација на раната. Направен е со вообичаени антисептички раствори. Алкохол, тинктура на јод или бетадин се користат за санирање на кожата околу раната. За тоалетот на самата рана се користат водород пероксид, бетадин, раствор на хлорамин, риванол, борна киселина; Исто така, може да се користат антисептици во цврста форма (прав), како што се борна киселина или јодоформ.

хемостаза вклучува збир на мерки насочени кон запирање на крварењето. Најважните методи на хемостаза кои се користат за време на третманот на раните се лигатура на крвните садови, механичка компресија и електрокоагулација.

дебридман раните се состојат во ексцизија на девитализирани ткива; ова мора да се направи „економски“, без отстранување на виталните ткива.

Шиење се практикува да се забрза заздравувањето на раните (примарно заздравување). Сепак, маневарот е индициран само во случај на рани незагадени или со мала контаминација. Шиење на контаминирани рани ќе создаде услови за раст на бактериите и ќе доведе до апсцес; ова би го одредило одсушувањето на раната или терапевтскиот отвор на конците за евакуација на гној.

дренажа се состои од поставување на цевка, гумено сечило или маса под конците за да се овозможи евакуација на течности. Тоа е индицирано во случај на рани со мала контаминација во кои е направен конците или кога ризикот од хеморагија или лимфорагија продолжува по извршувањето на конците. Волуменот и изгледот на дренажата тогаш е важен индикатор за еволуцијата на раната.

Овие терапевтски маневри често бараат перформанси локална анестезија. Инфилтрална анестезија обично се користи (инфилтрација со локален анестетик - лидокаин, бупивакаин, итн. - на усните на раната), но може да се користи и анестезија на трупот (на пример, анестезија со инфилтрација на колатералните нерви на прстот). Локална анестезија се прави по асептична кожа околу раната.

облекување се состои во изолирање на раната со стерилни материјали (обично газа завој) за да се намали егзогената контаминација со микробни микроби.

Третман на неодамна контаминирани рани

Неодамнешната чума се смета за чума од која поминале помалку од 6 часа. За тоа време, раната може да се смета за асептична ако не се случила микробна контаминација преку производниот механизам (на пр. Рана исечена со нож). Општо земено, овие рани имаат индикација за примарен конци.

Терапевтски гестови што треба да се извршат во случај на таква рана се: