Третман со хормони во менопауза

Хормонален третман на менопауза (ТХМ) е третман кој се однесува на последиците од недостаток на естроген. Принципот на оваа терапија се заснова на администрација на естрогенски хормони поврзани или не со прогестин. (11)
Следниве фактори мора да бидат земени предвид при процесот на воспоставување на терапијата (3):

историски;
евалуација и дијагноза;
ризици;
придобивките од предложената терапија.

Индикации за хормонален третман на менопауза, според упатството на Романското здружение за акушерство и гинекологија (SOGR)

умерени и сериозни топлотни удари или други вазомоторни симптоми - системската терапија е прва намера, целосно го елиминира СВМ во 80% од случаите и ја намалува фреквенцијата и интензитетот на синдромот кај други жени. (3)
ТХМ треба да се дава во најниска доза и за најкратко време потребно за контрола на симптомите (орален 17-бета естрадиол 0,5 мг/ден или трансдермален 0,025 мг естрадиол на ден). (3)
млади пациенти со предвремена менопауза (≤ 40 години), ТХМ ќе се администрира до возраста на менопаузата (51 - 52 години). (3)
генитоуринарен синдром - со локална терапија (3)
Со цел да се спречи остеопорозата и да се намали ризикот од фрактури, ТХМ се покажа како ефикасен за остеопороза, ја зголемува густината на коските и ги намалува фрактурите.Кај жени под 40 години со предвремена менопауза, се препорачува употреба на ТХМ за третман на секундарна остеопороза, особено после терапии. глукокортикоиди за СЛЕ, што е супериорен во однос на терапијата со калцитриол или во комбинација со специфични терапии за остеопороза пропишани од ендокринолог) (3)

Кардиоваскуларните болести не се индикации за ТХМ. ТХМ ќе им се препише на жени во првите 5 години по 50 години кои немаат инсталирано атероматозни лезии. Неодамнешните студии покажуваат дека кај жени во првите 6 години по почетокот на менопаузата, ТХМ значително ја забавува прогресијата на атеросклерозата (проценета според интимниот/просечниот однос на внатрешната каротидна артерија) кај жени третирани со 17β-естрадиол (1 мг/ден), со или без прогестерон. микронизиран вагинален гел 4% (45 mg/ден x 10 дена/месечно), што не се случува кај жени кои биле во менопауза 10 години. (3)

Депресивните синдроми и нарушената когниција не се индицирани за ТХМ како прва линија на третман. Иако се покажа дека ТХМ е ефикасен кај жени со депресивни синдроми, нарушено познавање, првата линија на терапија ја препорачува психолог/невролог; ТХМ е превентивен или помошен во случаи со инсталирана болест. (3)

ТХМ може да биде индициран за промени во однесувањето - емоционална лабилност/депресија, или како монотерапија или во комбинација со антидепресив, како што е селективен инхибитор на повторното внесување на серотонин (SSRI). Кај жените за време на транзицијата кон менопауза, се јавува лабилност во однесувањето и депресија, кои се влошуваат паралелно со намалувањето на нивото на естроген, а ТХМ се цени со потенцијално поволно дејство. (3)

THM може да биде индициран за ублажување на болката во зглобовите, докажано од WHI. (3)

Контраиндикации за хормонален третман на менопауза според упатството на романското здружение за акушерство и гинекологија (SOGR)

Апсолутни контраиндикации (3)

Хормоналниот третман на менопаузата треба да биде контраиндициран, дури и ако имаат неподносливи топли бранови, жени со:

необјаснето крварење од вагината;
активни заболувања на црниот дроб;
активна тромбоза/историја на длабока венска или пулмонална тромбоза;
дијагностицирана кардиоваскуларна болест;
дисеминиран еритематозус лупус;
жени со историја на рак на дојка;
жени со сегашен/историски малиген меланом;
историја на стадиум cancer II рак на ендометриумот или фаза I со длабока инвазија или позитивни лимфни јазли; може да се користи во случај на жена со историја на стадиум I без ендометријална или миометријална инвазија.

Релативни контраиндикации (3)

Бидејќи хормонската терапија во менопаузата се меша со кардиоваскуларната и хепаталната патологија и го зголемува ризикот од рак на дојка, тие се претставени со:

активни болести на жолчното кесе;
историја на мигрена;
зголемување на серумските триглицериди;
силна историја на рак на дојка (повеќе од еден случај кај роднини од I одделение);
историја на миома;
атипична хиперплазија на градната дуктура.

Подготовки што се користат во хормоналниот третман на менопаузата

Референтниот третман е 17β-естрадиол, природен естроген чија молекула е идентична со онаа на ендогениот естроген. Може да се зема орално; трансдермална - гел, лепенка, спреј; поткожен имплант; вагинален: естриол, естрадиол. (3)
Во САД, најкористената молекула останува конјугиран коњски естроген, вклучен во повеќето американски и меѓународни епидемиолошки студии (на пр. WHI).
Според литературата, најбезбеден начин на администрација за тромбоемболичен ризик е кожен. Дневната доза на 17β-естрадиол што спречува остеопороза е 1-2 mg/ден орално или 50-100 μg/ден трансдермално. Прилагодувањето на дозата е направено за да се ограничат несаканите ефекти од третманот (мастодинија, раздразливост во случај на предозирање; топли бранови, астенија, сувост на вагината во случај на предозирање). Целта е да се администрира минималната ефективна доза што е можно пократко.
Естрогенот обично се дава најмалку 25 дена месечно, понекогаш непрекинато.
Комбинација со прогестин е задолжителна за да се спречи ризикот од ендометријална хиперплазија и затоа рак на ендометриумот, освен кај хистеректомизирани пациенти.

Прогестогените мора да се комбинираат со естрогенска терапија кај нехистеректомизирани пациенти, најмалку 12 дена во месецот за да се избегне ризикот од ендометријален карцином.
Најчесто користени производи се микронизиран природен прогестерон и синтетички прогестогени добиени од 17-OH-прогестерон: норпрегени и бремени жени. Прогестините добиени од 19-нортестостерон треба да се избегнуваат поради андрогениот ефект, што може да предизвика метаболички нарушувања: нетолеранција на гликоза, зголемување на телесната тежина.
Може да се администрира орално; вагинално; интраутерински систем со прогестин/прогестерон. (3)

Шеми за управување (38)

Во зависност од начинот на администрација на прогестин, распоредот на администрација е последователен или комбиниран.

Секвенцијални шеми (со лишување од крв)

Во дисконтинуирана секвенцијална шема, естрогенскиот третман се прави на дисконтинуиран начин, 25 дена во месецот, а прогестинот се поврзува најмалку последните 12 дена. Општо, приватно крварење се јавува 2-3 дена по завршувањето на третманот на 25-тиот ден.
Во континуираната секвенцијална шема, естрогенот се администрира континуирано, поврзан со прогестин најмалку последните 12 дена. Одземено крварење по запирање на прогестинот не е во согласност со оваа шема.

Комбинирани шеми (без приватно крварење)

Во комбиниран дисконтинуиран режим, естрогенот и прогестинот се администрираат истовремено од првиот ден во месецот до 25-тиот ден, а потоа продолжуваат. Со ваквата шема не се јавува приватно крварење, но може да се појави Анѓелковиќ.
Во комбиниран режим, естрогенот продолжува и прогестините се земаат без прекини; Во оваа шема дозата на прогестин се намалува за половина во споредба со дисконтинуираните шеми.

Избор помеѓу секвенцијална или континуирана терапија - комбинирана во терапија со естропрогестатив/естро-прогестерон (3):

лекарот мора да избере за жени со недопрена матка со аменореа од 1 година до 2 години подготвени за секвенцијална администрација;
лекарот мора да избере за жени со недопрена матка со аменореја над 2 години подготвени за континуирана администрација - комбинирана
Лекарот треба да им препорача на жените во менопауза хистеректомизирана терапија само со естроген .
лекарот мора да третира жени во менопауза со урогенитални обвиненија со неурамнотежена локална терапија со естроген со прогестерон/прогестини: вагинален: естриол, естрадиол.

За пациенти со климактеричен синдром кои не сакаат ТХМ, постојат голем број алтернативи:

Покрај хормоналниот или нехормоналниот третман на менопаузата, се препорачуваат низа правила за промена на животниот стил:

престанок со пушење;
ограничување на потрошувачката на алкохол;
редовно вежбање (умерено вежбање 20-30 минути/ден) (40);
одржување на идеална тежина (намалување на внесот на калории за 400 - 600 калории на ден) (40);
Соодветен внес на калциум и витамин Д (жените во менопауза треба да консумираат дневно 1200 мг калциум од исхраната плус додатоци и најмалку 800 IU -20 микрограми витамин Д. (41)

Бројни студии, особено студијата за WHI од 2002 година, ја предупредија медицинската заедница за опасноста што THM може да ја претставува. Овие студии го потенцираат зголемениот ризик од кардиоваскуларни, особено исхемични, артериски или венски, и ризик од рак на дојка и веројатно на јајници, асоциран со естроген-прогестин THM. Некои податоци сугерираат дека ризикот од карцином на дојка ќе зависи од природата на прогестинот поврзан со естрогенот и ќе биде значително помал со природен прогестерон и дидрогестерон. Поради оваа причина, индикациите за THM и одлуката за започнување THM мора да бидат индивидуализирани и да ги земат предвид нарушените чувства и ризиците. Пациентот мора да биде јасно информиран.
Лекарот треба да администрира ТХМ во најниска доза за да ги контролира симптомите. (3)
Лекарот треба повторно да ја процени потребата од продолжување на ТХМ во интервали од 6-12 месеци. (3)
Максималното време дозволено за системски THM е 5 години, не надминувајќи 60 години. (3)

Останатите делови од статијата за менопауза: