Три нагласи од ревматологијата; Баварски медицински журнал
Во изминатите две децении, ревматологијата забележа значителни иновации и случувања, особено иновации поврзани со лекови. Како резултат, мнозинството хронични воспалителни системски заболувања, на пример, ревматоиден артритис, псоријатичен артритис и група на спондилоартритис може да се третираат многу ефикасно. Целите на терапијата сега се јасно формулирани во применливите национални и меѓународни упатства - особено, оптимален успех во третманот со што поголем прекин на болеста (ремисија) преку брза дијагностика, непосредна насочена терапија и стратешки пристап (лекување од цел). Покрај симптоматските (на пр. НСАИЛ, глукокортикоиди), сега имаме на располагање и различни насочени лекови за модификација на болести:
»Конвенционални лекови за модифицирање на синтетички антиревматски лекови (csDMARD, на пример метотрексат - MTX, лефлуномид)
»Биолошки DMARDs вклучувајќи биосимилари (bDMARD)
»Нови, насочени синтетички орални DMARDs како што се инхибитори на јанус киназа (tsDMARD)
Глукокортикоидите сè уште се важни во акутната терапија, но на долг рок треба да се избегнуваат што е можно повеќе или, доколку е потребно, да се користат во најниска можна доза како комичен агенс.
Ревматските заболувања се претежно системски заболувања и не влијаат само на мускулно-скелетниот систем, туку и потенцијално на многу други органи. Затоа, особено во време на зголемена специјализација, лекарите треба да гледаат повеќе од заболениот орган поврзан со субјектот и во исто време доследно да ги лекуваат коморбидитетите (особено кардиоваскуларните) кои се повеќе се фокусираат во последниве години. „Класичниот“ пациент со ревматизам обично не умира од нивната примарна ревматска болест, туку од последиците од коморбидитети и компликации (на пример, кардиоваскуларни, инфективни, итн.). Во однос на зголемениот ризик од инфекција, особено, глукокортикоидите играат најголема улога во зависност од дозата!
Рехабилитацијата со својот холистички пристап (био-психо-социјален модел) има јасна цел да се постигне или врати учеството на пациентите и на работното место и во секојдневниот живот. Важно е да се земат предвид и индивидуалните фактори поврзани со пациентот и животната средина. Со обемна информација (курсеви за обука, предавања, семинари), активно вежбање/спортска терапија, пасивни балнео-физички мерки и, покрај тоа, работна терапија, психолошки процедури, совети за диети и многу повеќе, рехабилитацијата се обидува да им помогне на пациентите да живеат поздрав начин на живот, покрај важното справување со болести и да се поттикне поголема лична одговорност и иницијатива. Зголемениот процент на пациенти со хронична болка и/или компоненти на психосоматска болест, исто така, ја одразува секојдневната пракса во рехабилитацијата, така што правилното проценување на социо-медицинските перформанси во однос на професијата или последната активност предмет на социјално осигурување и општ пазар на трудот е секогаш предизвик. Често се појавуваат болести со кои можат да се соочат матични лекари или други специјалисти во секое време.
случај 1
48-годишна, мажена и бездетска пациентка, која по професија била наставник со полно работно време и веќе три години е заменик-директор, смета дека нејзината работа станува сè „понапорна“. Таа има високо ниво на одговорност и многу организациски задачи покрај своето предавање. Справувањето со нивните студенти станува сè потешко. Нејзини главни проблеми се груб тон, недостаток на дисциплина и зголемено непочитување на претпоставените. Таа има добра врска со нејзиниот директор и нејзините колеги.
Слика 1: Синдром на фибромијалгија (FMS) - 18 дефинирани тендерски точки од критериумите за класификација ACR 1990 (најмалку единаесет од 18 тендерски точки мора да бидат чувствителни).
Физичкиот преглед покажа нормални внатрешни наоди, видлив политопен притисок и чувствителност на допир на дванаесет од 18 типични нежни точки (Слика 1), покрај тоа, значителна болка при притисок и на разни други контролни точки (област на мускулите/меките ткива во трупот и екстремитетите). Дактилитис II (познат со години) од ревматолошка гледна точка. Десниот прст на ногата без локална осетливост, не се забележуваат дополнителни отечени или осетливи зглобови, област на 'рбетниот столб со дискретна сколиоза, подвижна според возраста, значителна напнатост на мускулите на паравертебралните мускули во областа на цервикалниот и торакалниот' рбет беше присутна на обете страни. Имаше минимални ексфлоресции на псоријаза над лакот на екстензорот од двете страни. Немаше зафатеност ниту на ноктите, ниту на скалпот. Невролошки, немаше сензомоторен дефицит. На скалата на болка (нумеричка скала за оценување - NRS) беше 7/10, резултатот од сериозноста на симптомот (SSS) беше 8 (Табела 1, слика 2).
Табела 1: Критериуми за ACR 1990 и 2010 година за синдром на фибромијалгија (ФМС). CWP = "хронична широко распространета болка", резултат на сериозност на симптомите (ССС): збир на замор, освежувачки сон, когнитивни проблеми (0 = непостоечки до 3 = крајно изразени), главоболка, абдоминална болка, депресија (секој 0 = непостоечки, 1 = достапно), опсег на вкупни резултати: 0 до 12 (види исто така, слики 2 и 3, Дел I + II).
Деталната внатрешна лабораторија (вклучително БКС, ЦРП, крвна слика, ТСХ базал, витамин Д, ЦК, Креа/ГФР, електролити, вредности на црниот дроб итн.) Беше нормална, освен малку зголемениот вкупен холестерол. Обемните прелиминарни медицински наоди (лабораторија, слика, итн.) Донесени од пациентот не откриваат докази за дополнително соматско заболување, поради што се воздржавме од понатамошна специфична дијагностика (во согласност со упатствата). Скринингот за зголемена емоционална вознемиреност (вознемиреност, депресија) покажа докази за лесна депресија.
Слика 2: Прашалник за симптоми на фибромијалгија (делови I до IV) - Вкупниот резултат (максимум 31 поен) на прашалникот е збир на резултатот за сериозноста на симптомот SSS (делови I + II, максимум дванаесет поени) и регионалниот индекс на болка (дел III, максимум 19 поени) Поени), полесна форма на ФМС: вкупен резултат од дванаесет до 19, потешка форма: вкупен резултат од 20 до 31.
Така беа исполнети критериумите за ACR (ACR = Американски колеџ за ревматологија) за синдром на фибромијалгија (ФМС). Во согласност со упатствата, пациентот доби мултимодална програма за третман која се состои, меѓу другото, од активна терапија со движења, пасивни методи на лекување и психоедукативни терапии (индивидуални дискусии, болка/стрес група, прогресивно опуштање на мускулите - ПМР - како метод за релаксација), амитриптилин со ниски дози на медицинската страна (првично 10, а потоа 25 мг/умре) . За време на четиринеделниот курс на рехабилитација, имаше кратко зголемување на болката двапати, што корелираше најтесно со времетраењето/интензитетот на завршената програма за спорт и вежбање, но на крајот пациентот пријави значително подобрени симптоми на болка (НРС: 7/10 на 3/10). Главоболките, однесувањето во сон и дневниот умор исто така беа значително подобрени, а таа се чувствува физички многу подобра во целина. Психоедукативните терапии во клиниката и помогнале многу да „направи нешто поразлично“ во приватните и професионалните области во иднина.
За да се стабилизира успехот во рехабилитацијата, спортот за рехабилитација (група на сува и вода) беше пропишан шест месеци како амбулантска спортска услуга после грижа близу до домот, а психолошката служба на клиниката отвори пат за амбулантска психотерапевтска презентација (понатамошно лекување) дома. Пациентката е уверена дека ќе може да се врати на своето работно место како наставник во догледно време, со понатамошно стабилизирање на нејзиното здравје.
ФМС е функционален соматски синдром (комплекс на поплаки) со основни симптоми на хронична болка во неколку делови од телото, нарушувања на спиењето или освежувачки сон и замор или склоност кон исцрпеност (физички и/или ментален). Тековната состојба на студијата не дозволува какви било изјави за патофизиологијата на ФМС. Се претпоставува дека во контекст на моделот на био-психо-социјална болест, надворешните фактори како што се критични настани во животот или претходни болести и фактори зависни од учење (несоодветни стратегии за управување со траума/стрес) доведуваат до промени во централниот, периферниот и автономниот нервен систем со соодветна генетска предиспозиција. Ова доведува до хетерогена група на симптоми со болка, замор, нарушувања на спиењето, вегетативни и психолошки симптоми (Табела 2) [1].
Табела 2: Можни функционални нарушувања.
Клиничката дијагноза на FMS може да се постави според критериумите за класификација на ACR од 1990 година или изменетите ACR критериуми од 2010 година (Табела 1) [1, 2]. Таа се заснова на анамнезата на типичниот комплекс на симптоми, клиничкиот преглед и исклучувањето на други болести кои можат да бидат причина. Затоа, дијагнозата може да се постави и без испитување на тендерските точки. ФМС генерално не се поистоветува со постојано нарушување на болката во соматоформ (МКБ-10: Ф45,40) или хронично нарушување на болката со психолошки и соматски фактори (МКБ-10: Ф45,41) или соматско стресно нарушување. Постојат различни видови на прогресија, но не постои општо признаена класификација на сериозноста. Препорачани инструменти за тестирање специфични за болеста се прашалникот за симптоми ФМ (слика 2) [1, 3], прашалникот за здравјето на пациентот 15 (резултат на PHQ-15) [1, 4] и прашалникот за влијанието на фибромијалгија (FIQ) [ 1, 5]. Задолжителната соматска дијагноза за првична проценка на можниот ФМС вклучува:
»Пополнување на прашалник за скица/болка и симптом за фибромијалгија
»Насочено истражување на понатамошните основни симптоми (замор, нарушувања на спиењето, нарушувања на концентрацијата)
»Комплетна медицинска историја вклучувајќи историја на лекови
»Комплетен физички преглед (вклучително и кожни, невролошки и ортопедски наоди)
»Основна лабораторија (вклучувајќи БКС, ЦРП, ЦК, калциум, ТСХ базал, 25-ОХ-витамин Д3)
»Скрининг за зголемена емоционална вознемиреност (анксиозност и депресија), на пример, со помош на здравствениот прашалник PHQ-4 [1, 6].
Слика 3: Прашалник за здравството PHQ-15 - не е нарушен = 0, малку нарушен = 1, сериозно оштетен = 2; Пресметана вкупна вредност на скалата: 0 до 4 = минимална јачина на соматскиот симптом/соматизација, 5 до 9 = лесна јачина на соматскиот симптом/соматизација, од 10 до 14 = умерено изразена јачина на симптомот/соматизација, од 15 до 30 = сериозна јачина на симптом/соматизација
Се препорачува специјализиран психотерапевтски преглед за одредени соelвездија (Табела 3) [7].
Табела 3: Индикации за специјалистичко психотерапевтско појаснување.
Доколку има типични поплаки и нема клинички индикации за внатрешни, ортопедски или невролошки заболувања, се препорачува да не се вршат дополнителни дијагностички тестови.
На почетокот на третманот, важно е да му се дадат на пациентот детални информации за дијагнозата на ФМС во следните области:
„Не органско заболување, туку функционално нарушување
„Легитимноста на жалбите
»Објаснување на поплаките со помош на модел на био-психо-социјална болест на јасен начин, на пример, преку пренесување психо-физиолошки односи (стрес, модел на маѓепсан круг)
„Нормален животен век
»Олеснување на симптомите преку активности на сопствените пациенти
Следното е важно за концептот на третман:
Врз основа на бројни студии и широк консензус помеѓу специјализирани здруженија, упатството С3 објавено во 2017 година доведе до објективизација на дискусијата за ФМС и истовремено воспостави мерки базирани на докази во врска со дијагнозата, терапијата, рехабилитацијата и проценката заснована на МКФ.
Случај 2
Упатството за терапија (упатство за S2e) на Германското друштво за ревматологија [8], ажурирано во 2016 година, дава неколку опции за лекови за акутна терапија на гихт во зависност од постоечките истовремени болести/контраиндикации: НСАИЛ/COX-2 инхибитори, колхицин или глукокортикоиди. Заради коморбидитети (артериска хипертензија, тип 2 дијабетес мелитус), се одлучивме за колхицин (сатурација со 1 mg, потоа 3 x 0,5 mg на ден додека не престанат симптомите, потоа 2 x 0,5 mg на ден за профилакса на напад), дополнителни локални антиинфламаторни мерки. Ова резултираше во брзо ослободување од симптомите. Во исто време, започнавме каузална терапија за намалување на урична киселина со алопуринол, со нормална функција на бубрезите почетна доза од 100 mg/умре (препорачано зголемување на дозата на пример на секои две до четири недели од 100 до 200 mg додека не се постигне целната вредност на серумската урична киселина од -1,0; остеопенија: -1,0 до -2,5; остеопороза: