Тромбози и емболизам - пациентите со рак се особено изложени на ризик • општ лекар преку Интернет

Пациентите со рак се изложени на зголемен ризик од венски тромбоемболизам (ВТЕ). Причините за ова се разновидни. Третманот со тромбоза стана полесен во последниве години благодарение на современите антикоагуланси како што е ДОАК - но специјалистичките друштва остануваат скептични во врска со малигни заболувања и препорачуваат хепарин со мала молекуларна тежина. Можеби тоа ќе се промени во иднина.

Проценетата инциденца на ВТЕ, дефинирана како длабока венска тромбоза (ДВТ) и белодробна емболија (ПЕ), е една до две на 1000 лица годишно. Кај пациенти со малигни заболувања, тоа е до 6,5 пати повисоко отколку кај луѓето без заболување од тумор [11, 7].
Се претпоставува дека околу 18% од сите случаи на ВТЕ се јавуваат кај пациенти со рак [13, 8]. Споредбата покажува дека луѓето со малигни заболувања и ВТЕ имаат пониски стапки на преживување и повисоки трошоци за лекување. Проблемот со ВТЕ кај пациенти со карцином се чини дека се зголемува наместо да се намалува и покрај утврдените профилактички мерки. Американска анализа на повеќе од 66.000 хоспитализирани пациенти со малигни заболувања открила зголемување на настаните од 36% од 1995 до 2002 година. Друга анализа на податоците за отпуштања од болница покажува двојно зголемување на инциденцата на ВТЕ кај овие пациенти помеѓу 1980 и 1999 година.

Венска тромбоемболија кај пациенти со тумор ја има истата крајна точка на формирање на венски тромб, но е многу хетероген ентитет. Ризикот од ВТЕ не е ист за сите малигни заболувања - овде се особено ризични канцерогените тумори на мозокот, панкреасот, желудникот, дебелото црево и белите дробови (слика 1).
Метастатските малигноми, исто така, го зголемуваат ризикот повеќе од оние кои не се метастатски. Хематолошките болести како што е лимфомот имаат поголем ризик од ВТЕ отколку другите малигни заболувања.

Причини за ВТЕ

Причините за развој на ВТЕ се движат од вистински параноопластични настани до локално туморско идање на садови до компликации поврзани со терапија (Сл. 2 и 3).

Коморбидитети (индекс Чарлсон> 3)
Варикоза
З. по ВТЕ
Наследна тромбофилија

хемотерапија
Антиангиогена терапија
Хормонска терапија
хирургија
Ирадијација
Трансфузија на крв
Централен венски катетер
неподвижност

Крвна слика: анемија, леукоцитоза, тромбоцитемија
Д-димери
П-селектин
Протромбински фрагмент 1 + 2
Фактор на ткиво на микрочестички
Ц-реактивен протеин

Сл. 2: Фактори на ризик за развој на ВТЕ кај пациенти со тумор, групирани во тумори, пациенти, ризици поврзани со третман и важни биомаркери [3].

Паранеопластични причини

Туморите доведуваат до промени во клеточните и молекуларните механизми кои се неопходни за нивниот раст и метастаза. Ова вклучува, на пример, туморска клеточна преголема експресија на ткивниот фактор, иницијатор на надворешната каскада на коагулација и ослободување на микрочестичките што носат ткивен фактор од туморот во циркулацијата на крвта [9]. Ткивниот фактор, чиј израз е барем делумно контролиран со мутации на онкогени (на пр. K-ras, EGFR, PML/RAR-алфа) и гени супресори на гени (на пр. P53, PTEN), е обајцата во Формирање на тромб, како и во прогресијата на зафатените малигни заболувања.

Локални компликации на тумор

Wallидувањето на вените и нивната инфилтрација се локални компликации на туморот кои се особено важни кај напредните централни тумори, но исто така се доста специфични за индивидуални тумори како што се карцином на бубрежна клетка. Типични симптоми на wallидање на тумор се помал или горен метеж. Последново е опишано пред сè за локално раселување на бронхијален карцином и за медијастинална метастаза на други тумори. Долната или горната метеж на влијанието може да се најде и како прв симптом на семином или лимфом.

Хируршка терапија на малигни заболувања

ВТЕ е честа компликација кај малигни пациенти кои одат на операција, бидејќи ракот го удвојува ризикот од ВТЕ. Без профилакса, околу 10-20% од сите оперирани пациенти со тумор развиваат проксимална венска тромбоза и 4-10% развиваат белодробна емболија [5]. До четвртина од симптоматскиот венски тромбоемболизам се јавува само по испуштање и бара друг престој во болница. Клиничките студии покажуваат дека 40% од настаните на ВТЕ се јавуваат во првите 21 дена по операцијата. да се случи [1].

Интравенски катетри за живеење и пристанишни системи

Централните венски катетри се широко користени во терапијата и грижата за пациентите со тумор. Тие се користат за администрација на хемотерапија, трансфузија, извлекување крв и мерки на поддршка, како што се хидратација, контрола на болка и исхрана. Венографските студии покажаа дека овие катетри се сместени во фибринска обвивка во рок од 24 часа по имплантацијата. Инциденцата на VTE поврзана со катетер кај малигни заболувања е висока и, со систематски скрининг со венографија, е од 27 до 66% [10].

хемотерапија

Секоја малигна болест носи зголемен ризик од ВТЕ, а хемотерапијата го зголемува. Во студија базирана на популација, ризикот од ВТЕ поврзан со малигни заболувања се проценува дека е околу четири пати. Хемотерапијата го зголеми приближно 6,5 пати [8, 7]. Ангиогенезата е клучен фактор во растот на малигните заболувања. Инхибицијата на ангиогенезата е привлечна цел за хемотерапија и ги подобри терапевтските резултати на голем број малигни заболувања. Стапките на ВТЕ од 12-28% се однесуваат на талидомид и неговиот аналог леналидомид, исто така во комбинација со дексаметазон или антрациклини [12, 4]. Со цел да се спречат овие високи стапки, има дури и студии кои пропагирале ефект на постојана антикоагулација со варфарин покрај терапијата со талидомид или леналидомид.

радиотерапија

Терапија со зрачење се користи на пр. Б. инициран во раните фази на малигни заболувања, кога ризикот од ВТЕ е висок, или како дел од радикални третмани за локализирани тумори со или без хемотерапија. Терапијата со зрачење е исто така честопати палијативен третман за пациенти со напредни малигни заболувања со цел да се контролира нивната болка и да се третираат не-ресектабилни тумори на мозокот, метастази во мозокот или медуларна компресија. Јонизирачкото зрачење доведува до активирање на ендотелот, до проинфламаторни процеси на ендотелија и протромботични реакции [6].

Како можете да го спречите тоа?

Патогенезата на асоциран со тумор VTE е мултифакториелна и вклучува многу механизми, понекогаш паралелно. Сите аспекти на тријадата на Вирхов, како што се венска стаза, хиперкоагулабилност и повреди на васкуларниот wallид, играат улога кај пациенти со тумор, како и кај сите други луѓе без тумор. Кај пациенти со туморни заболувања, постои и зголемена неподвижност, терапевтско оштетување на клетките предизвикано од хемо-, зрачење и/или тумо-хируршки мерки и специфична за туморот хиперкоагулабилност. Клиничката важност на ВТЕ се зголемува со зголемениот ризик од повторна појава. Тековните упатства препорачуваат таканаречена продолжена терапија за одржување дури и по три до шестмесечна фаза на терапија, сè додека туморската болест е сè уште активна и нема контраиндикации. За оваа цел, како резултат на моменталната студија и клиничкото искуство, обично се користи хепарин со мала молекуларна тежина (LMWH).

Терапијата со ВТЕ стана значително полесна со воведувањето на ДОАК во изминатите десет години. Една од последните терапевтски индикации, за кои ДОАК досега беше многу скептична, е терапија со ВТЕ за пациенти со малигни заболувања. За оваа група на пациенти, LMWH секогаш биле претпочитани во национални и меѓународни упатства. Сепак, новите студии за едоксабан (HOKUSAI Cancer Trail) и ривароксабан (SELECT D) најверојатно ќе го променат ова.

Кога се дискутира за соодветниот антикоагуланс, важно е да не се заборави пациентот и да се биде свесен за многуте причини за ВТЕ кај пациенти со тумор. Постоперативна тромбоза кај пациент со тумор кој бил подложен на куративна операција или инцидентен ПЕ неколку месеци по завршувањето на терапијата со тумор може безбедно да се третира со DOAC. Изборот на вистински антикоагуланс и неговата специфична доза е предизвик за секој лекар кај пациент со акутен ВТЕ и висока доза на хемотерапија кој е во клеточна длабочина и има само 20,000/μl тромбоцити.